Клинический протокол диагностики и лечения острый миелобластный лейкоз у взрослых

Код(ы) МКБ-10:

С92.0 – острый миелобластный лейкоз

С92.1 – хронический миелолейкоз (фаза бластного криза)

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);

• миелограмма.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ, судан черный);

• иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;

• стандартное цитогенетическое исследование;

• исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;

• общий анализ мочи;

• коагулограмма;

• группа крови и резус фактор;

• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза);

• ИФА на маркеры вирусных гепатитов;

• ИФА на маркеры ВИЧ;

• ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;

• ЭКГ;

• УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;

• рентгенография органов грудной клетки.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);

• миелограмма;

• группа крови и резус фактор;

• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);

• УЗИ органов брюшной полости, селезенки, лимфатических узлов;

• УЗИ органов малого таза – для женщин .

Немедикаментозное лечение:

Режим: Общеохранительный.

Диета: Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету. В настоящее время данных, которые подтверждают эффективность так называемой «нейтропенической диеты» нет (уровень доказательности В).

Медикаментозное лечение:

Основными этапами химиотерапии при ОМЛ являются индукция ремиссии, консолидация ремиссии, при определенных условиях в качестве послеремиссионной терапии проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Индукция ремиссии.

Стандартным режимом индукции ремиссии у пациентов в возрасте 18-60 лет является схема 7+3: антрациклины (даунорубицин не менее 60 мг/ или идарубицин 10-12 мг/м² или митоксантрон 10-12 мг/м² в течение 3-х дней) и цитарабин в течение 7 дней в дозе 100-200 мг/м² в виде продленной внутривенной инфузии. Данный режим позволяет добиваться ремиссий у 60-80% молодых взрослых и 40-60% пожилых. У пациентов моложе 50 лет повышение дозы даунорубицина привело к увеличению частоты ремиссий (59% vs 74%) и медианы общей выживаемости (19 месяцев vs 34 месяца) без увеличения токсичности и летальности. В группе с неблагоприятными цитогенетическими аномалиями различия в общей выживаемости были статистически незначимы. У пациентов старше 50 лет существенного увеличения частоты ремиссий и выживаемости не наблюдалось. У пациентов в возрасте 60-65 лет повышение дозы даунорубицина до 90 мг/м² сопровождалось повышением вероятности достижения ремиссии после первого курса, но не повлияло на общую выживаемость.В исследовании AML-10 было проведено сравнение эффективности различных антрациклинов в индукции и консолидации и сделан вывод о большей безрецидивной выживаемости при терапии идарубицином и митоксантроном, однако в исследовании использовался даунорубицин в дозе 50 мг/м². Кроме того, в исследовании не получено различий в частоте достижения ремиссии ни в одной группе. Антрациклины и антрациклиноиды играют важную роль в терапии ОМЛ, их оптимальные дозы еще нуждаются в уточнении, но эти препараты являются достаточно токсичными. В протоколе Гематологического научного центра (г.Москва) ОМЛ-01.10 была использована высокая суммарная доза антрациклиновых антибиотиков (720 мг/м²), что сопровождалось продолжительными периодами миелосупрессии и требовало увеличения межкурсовых интервалов и модификации протокола у 28% пациентов. Известно, что в отдаленном периоде повышение суммарной дозы доксорубицина с 450 до 600 мг/м 2 приводит к увеличению частоты сердечной недостаточности с 3,3% до 8,7%.

Никакие другие изменения схемы (увеличение дозы цитарабина, добавление этопозида, флударабина и др.) не привели к повышению её эффективности.Как американские, так и европейские исследовательские группы применяют для индукции ремиссии у пожилых пациентов схему 7+3, причем в некоторых трайлах с эскалацией дозы даунорубицина до 90 мг/м2 у пациентов в возрасте до 65 лет. Альтернативными режимами, особенно при плохом соматическом статусе являются малые дозы цитозара и гипометилирующие агенты. При использовании Ara-C в дозе 10 мг/м2 2 раза в сутки подкожно в течение 10 дней 1 раз в месяц ремиссия достигается в 18% случаев и однолетняя выживаемость составляет 25%. (Уровень доказательности C)

У пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) и пациентов с ОМЛ в исходе миелодиспластического синдрома индукционная терапия может проводится гипометилирующими препаратами – децитабином или азацитидином.

Децитабин в дозе 20 мг/м2/сут в виде одночасовой инфузии в течение 5 последовательных дней каждые 4 недели оказывает сопоставимый с малыми дозами цитозара эффект на общую выживаемость.(Уровень доказательности B)

Азацитидин. Рандомизированное исследование применения азацитидина в дозе 75 мг/м2/сут у пациентов старше 45 лет, с относительно небольшим процентом бластов (20-30%), показало увеличение медианы выживаемости с 16 до 24 месяцев и частоты достижения полной ремиссии – с 16 до 18% (Уровень доказательности В)

Страница 7 из 7