5.3. Лучевое исследование поджелудочной железы
Поджелудочная железа располагается забрюшинно. Головка ее находится справа от срединной линии в петле двенадцатиперстной кишки, а хвост простирается по направлению к воротам селезенки. Общая длина железы 12—15 см, ширина — 3—6 см, толщина 2—4 см. Секрет железы выделяется через проток поджелудочной железы (вирсунгов проток), диаметр которого
Рис. HI.147. Сонограмма нормальной поджелудочной железы и схема к ней.
1 — передняя брюшная стенка;2 — желчный пузырь; 3 — левая доля печени; 4—6 — соответственно головка, тело и хвост поджелудочной железы; 7 — селезеночная вена; 8 — нижняя полая вена; 9 — верхняя брыжеечная артерия; 10 — аорта;
11 —тело позвонка.
обычно не превышает 2—3 мм. Он открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком через большой сосок двенадцатиперстной кишки.Добавочный проток поджелудочной железы (санториниев проток) открывается через малый сосок двенадцатиперстной кишки.На обзорных рентгенограммах брюшной полости поджелудочная железа неразличима. Исключением являются лишь редкие случаи обызвествлений —паренхимы, стенок псевдокист и камней в протоках при хроническом панкреатите. На обзорных снимках, а также при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и кишечника могут быть выявлены косвенные признаки поражения железы. Так, при объемных поражениях ее наблюдается раздвигание петель тонкой кишки, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой. Особенно наглядно объемные процессы в головке железы проявляются со стороны петли двенадцатиперстной кишки: она расширяется, стенки кишки деформируются, нисходящая часть ее при-
обретает форму ≪перевернутой тройки≫ (симптом Фростберга). При остром
панкреатите на рентгенофаммах грудной клетки могут выявляться инфильт-
раты в базальных отделах легких и плевральный выпот.
Сонография является первичным методом исследования поджелудочной железы. На сонограммах железа выявляется как удлиненная не совсем однородная полоска между левой долей печени и желудком спереди и нижней полой веной, брюшной аортой, позвоночником и селезеночной веной сзади (рис. III. 147). Рядом с железой можно выявить другие анатомические структуры: верхнюю брыжеечную артерию и вену, селезеночную артерию, печеночную артерию, портальную вену. Эхогенность железы обычно несколько выше, чем печени. Следует учесть то обстоятельство, что
Рис.
III.148. Компьютерная томограмма нормальной
поджелудочной железы.
I — правая доля печени; 2 — левая доля; 3—5 — соответственно головка и хвост под-
желудочной железы; 6 — брюшная аорта; 7 — верхний полюс левой почки; 8 — селе-
зенка.
поджелудочная железа видна на сонограммах далеко не у всех лиц. Примерно у 20 % больных ультразвуковая локация железы затруднена из-за раздутых газом кишечных петель. Проток железы выявляется на сонограммах лишь у'/3 пациентов. Определенную полезную информацию дает цветное допплеровское картирование. Оно позволяет оценить внутриорганный кровоток,что используют в дифференциальной диагностике объемных поражений.Пространственное разрешение сонографии в диагностике объемных процессов в поджелудочной железе составляет около 1 см.
Компьютерная томография позволяет получить исключительно важную информацию о состоянии поджелудочной железы (рис. 111.148). Ее пространственное разрешение значительно лучше, чем у сонографии, и составляет около 3—4 мм. КТ дает возможность точно оценить состояние самой железы, а также других органов: желчных путей, почек, селезенки, брыжейки, кишечника. Существенным преимуществом КТ перед сонографией является возможность визуализировать железу в тех случаях, когда ультразвук бессилен — в условиях выраженного метеоризма. Для дифференциальной диагностики объемных образований применяют КТ с усилением, т.е. введением контрастных вешеств. МРТи сцинтиграфия имеют в настоящее время
пока еще ограниченное значение в обследовании больных с поражениями поджелудочной железы.
Эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ)
является важным диагностическим
исследованием протоков поджелудочной
железы и в некоторой степени ее паренхимы
(рис. III. 149). Этот метод позволяет оценить
проходимость протоков при раке и
панкреатите, что исключительно важно
при составлении плана хирургического
лечения, а также выявить патологическое
сообщение протоков с кистозными
образованиями.
Ангиографию поджелудочной железы в настоящее время применяют
редко, главным образом для дифференциальной диагностики эндокринных
Рис. III. 149. Эндоскопическая ретроградная
панкреатограмма. Контрастное вещество
равномерно заполнило проток поджелудоч-
ной железы и его ветви.
опухолей железы и в некоторых случаях для уточнения характера оперативного вмешательства. Контрастируют чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию.
Интервенционные методы при исследовании поджелудочной железы включают тонко-игольную биопсию, дренирование и эмболизацию. Тонкоигольную биопсию осуществляют под контролем сонографии или
КТ. С ее помощью удается исследовать содержимое кисты,абсцесса, выполнить биопсию опухолевой ткани. Путем чрескожного дренирования осуществляют лечение абсцессов и кист. В ряде случаев прибега-
ют к внутреннему дренированию псевдокисты поджелудочной железы в желудок или кишечник. Это дает возможность избежать оперативного вмешательства у тех пациентов, у которых оно по каким-либо причинам противопоказано. Эмболизацию артерий поджелудочной железы проводят при наличии аневризм, которые могут возникнуть в качестве осложнений хронического индурационного панкреатита.