История сердечно-сосудистой хирургии

Наилучшими из синтетических волокон отечественных сосудистых протезов считались тогда гофрированные протезы из терилена, которые мало уступали лучшим зарубежным сосудистым протезам: их единственной отрицательной стороной была несколько большая пористость стенки, что обусловливало значительное просачивание крови, хотя предварительное пропитывание стенки протеза кровью реципиента давало возможность резко ослабить интенсивность первоначального кровотечения и значительно сократить время последующего просачивания крови [ 125 ].

В нашей стране первым использовал сосудистый протез из лавсана Е.Н. Мешалкин (1958): после резекции части дуги аорты у молодой женщины он заместил дефект тканным негофрированным протезом длиной 12 см; через 1,5 г. после операции этот случай был продемонстрирован на заседании Московского хирургического общества [126]. Это был несомненный успех.

В клинике, руководимой Б.В. Петровским, с 1959 г. использовали аллопластику сосудов — синтетические протезы сосудов. Предварительно в эксперименте на животных было проверено 9 видов протезов. Наиболее перспективными оказались вязаные и тканные протезы из лавсана, терилена, дакрона: кроме них, использовались и тефлоновые протезы. Все они позволяли создавать очень длинные обходные шунты при тяжелых, распространенных склеротических поражениях артерий, и давали возможность осуществить главную задачу восстановительной операции — возобновить магистральный кровоток. Синтетические протезы использовали и для заплаты на сосуд. В клинической практике отечественной сосудистой хирургии применялись разнообразные протезы — лавсановые и фторлонлавсановые, малопроницаемые полифенлавсановые, протезы с антисептическим летилановым волокном. Полезной деталью у этих протезов была маркировочная цветная нитка, позволявшая во время операции следить за продольной осью протеза. Были изготовлены также рентгено-контрастные протезы с металлическим (серебряным) включением, а также так называемые полубиологические протезы.

Представление о развернувшейся клинической и экспериментальной работе по применению протезов кровеносных сосудов в нашей стране может дать такой факт: в 1961—1973 гг. только на одной ленинградской фирме "Север" было изготовлено в общей сложности 38 000 трубчатых и бифуркационных протезов. Эта цифра тем более показательна, поскольку в ряде ведущих хирургических клиник (Институт хирургии имени А.В. Вишневского и др.) довольно широко использовались все-таки лиофилизированные артериальные трансплантаты, а в большинстве других широко применялась аутовенозная пластика.

Существенно, что в это же время изучались методы использования комбинированных трансплантатов, состоящих из аутовены и аутоартерии или аутовены и синтетического протеза (К..Ю. Литманович, Э.О. Тюндер).

С течением времени и накоплением клинического опыта хирурги пришли к выводу, что лучшими сосудистыми трансплантатами для выполнения восстановительных операций следовало считать аутовену (для мелких и средних артерий) и гофрированные вязаные сосудистые протезы из полиэфирных (дакрон, терилен) и поли-тетрафторэтиленовых (тефлон) волокон (для крупных артерий и аорты), которые после многолетнего пребывания в организме реципиента почти не теряли своих основных физических и химических свойств. Постепенно утвердилась единая точка зрения — там, где возможно, лучше использовать для пластики артерий аутотрансплантат (аутовену). Синтетические протезы нашли свое применение лишь при замещении участков аорты, подвздошных и безымянных артерий.

Впрочем, было бы излишним утверждать, что подобный консенсус базировался и на едином подходе к выбору тех или иных реконструктивных операций. Нет, в этом у сосудистых хирургов никакого шаблона не существовало. Вот лишь один пример. При сегментарных атеросклеротических окклюзиях нижних конечностей первые восстановительные операции, в частности, обходной анастомоз с использованием собственной вены больного, был выполнен Д. Канлин, Kunlin (1949). Однако ряд отечественных хирургов (А.Н. Бакулев, Е.Н. Мешалкин, 1956; и др.) отрицал пригодность аутовены для восстановления проходимости артерий нижних конечностей из-за опасности осложнений и предпочитал искусственные сосуды из дакрона, капрона, тефлона и пр.: в 50—60-е годы их считали почти идеальными при замещении аорты и подвздошной артерии, но не периферических артерий (бедренной, подколенной).

Впрочем, существование разных мнений, разногласия по тем или иным научным вопросам — характерная особенность любой науки, если это действительно наука, а не ремесло, прикрывающееся наукообразной фразеологией. И хотя хирургия как истинная наука не признавала единомыслия или единообразия, все же опыт ведущих клиник являлся своеобразным ориентиром для практики. Так, по мнению B.C. Савельева (1976), выбор метода реконструктивных операций определялся характером и протяженностью поражения, состоянием коллатерального кровообращения. Например, при относительно изолированной, небольшой протяженности окклюзии была показана эндартерэктомия, особенно если шла речь о поражении крупных артерий (подвздошная, бедренная, сонная). В тех случаях, когда имелись резкие атеросклеротические изменения аорты и подвздошных артерий с наличием в их стенках кальциноза, выполнялись две операции — резекция бифуркации аорты с протезированием или обходное шунтирование. При атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенного сегмента лучшим методом реконструктивной операции считалось аутовенозное шунтирование.

ХИРУРГИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Огромное значение для медицины и хирургии XX в. имела разработка проблем хирургического лечения хронической ишемической болезни сердца. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения ишемической болезни сердца традиционно находились в компетенции терапевтов еще с того времени, когда Геберден (Heberden) в середине XVIII в. впервые описал клиническую картину "грудной жабы".

В XX в. успехи хирургии, постепенно отвоевывавшей у терапии все новые и новые заболевания, и прежде всего развитие сосудистой хирургии, поставили на очередь и вмешательства на коронарных сосудах с целью улучшения кровоснабжения сердца. Для реваскуляризации миокарда были предложены операции, которые преследовали целью улучшить обмен сердечной мышцы или увеличить коронарный кровоток. Впрочем, первые попытки осуществить такие операции были предприняты в эксперименте. Так, выше уже говорилось, что разработать реконструктивные операции на коронарных артериях попытался В.П. Демихов (1953) и почти одновременно с ним канадец Г. Мюррей (Murray, 1953): они создавали анастомозы между внутренними грудными и коронарными артериями. В результате в опытах на собаках была показана принципиальная возможность восстановления коронарного кровообращения, что имело большое значение. Интересно, что для соединения внутренней грудной артерии с одной из главных коронарных ветвей В.П. Демихов использовал так называемую бесшовную технику (канюли): из 15 собак, перенесших эту операцию, три жили более двух лет и один — более трех лет (с сохранением проходимости анастомоза).

Последующие эксперименты с использованием бесшовной техники сосудистых анастомозов и различных видов коронарной перфузии, проведенные зарубежными (Таль и др., 1956; Джулиан и др., 1957; Де Беки, Хенли, 1961; Эллис, Кули, 1961; Арнульф, 1962) и отечественными хирургами (Р.А. Стегайлов, 1962; А.А. Цой, 1962, 1965; В.И. Пронин, Н.Б. Доброва, 1965; В.В. Амосова, 1966), не привели к ощутимому прогрессу. Впрочем, один из результатов оказался немаловажным: не оправдавшая себя бесшовная техника создания сосудистых анастомозов не вошла в клиническую практику, а осталась уделом только экспериментальной хирургии (В.И. Колесов, 1977).

Другим направлением поисков хирургов было стремление использовать для "оздоровления" коронарных артерий операцию эндартерэктомии (интимтромбэктомии). Подобные эксперименты первым провел на собаках Мэй (1957): правда, почти одновременно Бейли (1956) применил выскабливание атеросклеротических бляшек у человека. Затем Бейли (1957), а вслед за ним и другие хирурги (Кэннон, 1958; Мэй, 1958; Готтесман, 1958; Сатинский, 1959; Сабистон, 1960) производили эндартерэктомию коронарных артерий с помощью специальной маленькой кюретки, введенной в сосуд для разрушения атеросклеротических бляшек. Такие операции делали и в нашей стране. В 1961 г. В.И. Пронин и Л.С. Зингерман произвели в Институте сердечно-сосудистой хирургии операцию прямой открытой эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии у 46-летнего больного. Эту свою успешно завершившуюся операцию они назвали "кюретаж коронарной артерии". Важно подчеркнуть, что это была одна из первых успешных попыток подобной операции в мире. Позднее американскими хирургами была предложена эндартерэктомия из коронарной артерии в сочетании с пластическим расширением области стеноза: у больного с резким стенозом ствола левой коронарной артерии и нестабильной стенокардией, оперированного экстренно таким методом в 1964 г., даже через 33 года после операции не было никаких симптомов болезни [127]. Хотя коронарная эндартерэктомия (интимотромбэктомия) и стала определенным достижением хирургии, все же результаты ее нельзя было признать удовлетворительными. Не изменило положения и добавление к эндартерэктомии вшивания венозной заплаты в дефект венечной артерии (Сеннинг, 1961) или частичного иссечения измененной коронарной артерии и замещения дефекта в стенке артерии заплатой из вены или перикарда (Эффлер, 1967): эти вмешательства тоже не оправдали себя и были оставлены.

Наибольшее внимание привлекли операции, которые в 30—50-х годах с определенным успехом использовались (или могли использоваться) в клинических условиях: все они имели целью усилить коллатеральное кровоснабжение сердца. Это, прежде всего, операция, разработанная итальянским хирургом Фиески (1939) и заключавшаяся в двусторонней перевязке внутренних грудных артерий с целью увеличения кровотока в артерии pericordiaco phrenica (ветви внутренней грудной артерии) к перикарду и сердцу. Другую операцию, предложенную отечественным рентгенологом Г.А. Рейнбергом (1953), осуществил хирург Ю.Е. Березов (он проделал ее у трех больных, 1956): суть ее состояла в "абдоминализации" сердца, создании своеобразного "окна" в сухожильной части диафрагмы с целью освобождения сердца от затраты энергии на преодоление отрицательного давления в полости перикарда. Была предложена, наконец, операция Томпсона—Райсбека — распыление в полости перикарда 1,5 г талька с целью создания васкуляризированных спаек между перикардом и эпикардом и реваскуляризации миокарда.

Эти операции в конце 50-х годов применялись довольно широко. Так, в Институте грудной хирургии на 15 февраля 1960 г. было произведено 120 двусторонних перевязок внутренних грудных артерий с 70% положительных результатов и 3% летальности. Делали здесь и сочетанные операции (Фиески и Томпсона—Райсбека), а также операции при острых инфарктах миокарда [128]. Использовалась, кроме того, операция перевязки внутренней грудной артерии — ниже того места, где от нее отходит перикардиально-диафрагмальная артерия, что улучшало кровоснабжение миокарда. Важную роль в развитии в нашей стране проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца сыграли А.Н. Бакулев, его ученики и сотрудники. Предвидя огромное значение этой проблемы, он еще в начале 60-х годов писал: "Исключительное внимание должно быть уделено разработке новых эффективных методов хирургического лечения хронической коронарной недостаточности и острого инфаркта миокарда... После углубленного изучения данной проблемы и внедрения в практику тонких сосудистых методик, возможно, появятся новые хирургические перспективы лечения этой болезни" [129].

Именно А.Н. Бакулев (1961), последовательно выступавший за использование хирургических методов лечения больных как с хронической коронарной недостаточностью, так и с острым инфарктом миокарда, предложил производить комбинированную операцию — перевязку внутренних грудных артерий для улучшения коронарного кровообращения в ближайшее после операции время и затем кардиопери-кардиопексию: оба этих вмешательства выполняли внеплеврально. Операцию Фиески производили в Ленинграде В.И. Колесов (к 1961 г. — 170 больных), в Донецке К.Т. Овнатанян (более 20 больных), в Киеве Н.Е. Дудко (56 больных), в Куйбышеве — С.Л. Либов (54 больных) и др. Стоит добавить, что в 1963 г. А.Н. Бакулевым и его учениками была выполнена первая реконструктивная операция на коронарной артерии — эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии, с успешным отдаленным результатом.

Для лечения ишемической болезни сердца (стенокардии, вызванной атеросклерозом венечных артерий), предлагались и использовались такие методы как перевязка внутренних грудных артерий, искусственно вызванный перикардит, подшивание к поверхности сердца различных органов и тканей (оментокардиопексия, еюно-кардиопексия и др.). Однако большинство этих методов лишь косвенно улучшали кровоснабжение миокарда.

По данным американского хирурга Д. Сабистона, Sabiston, в 1945 г. А. Вайнберг (Vineberg) в Монреале описал имплантацию внутренней грудной артерии (ВГА) в миокард левого желудочка: ветви ВГА оставались открытыми с целью формирования коммуникаций с коронарными артериями (КА) и увеличения коллатерального кровотока. Эта операция была выполнена некоторым больным, но эффект оказался не столь впечатляющим, что привело к отказу от этого вмешательства [130]. Клинический опыт отечественных и зарубежных хирургов подтвердил неэффективность операции пересадки мобилизованной внутренней грудной артерии в толщу миокарда (А. Вайнберг) и таких вмешательств как операция асептического экзоперикардита (Г.Д. Мыш), а также оментокардиопексия, перикардиокардиопек-сия, пульмонокардиопексия, диафрагмокардиопексия и др.: все они были рассчитаны на ликвидацию недостаточности кровоснабжения миокарда и дополнительный приток крови.

Чрезвычайно важный шаг в решении этой проблемы был предпринят в нашей стране. После серии экспериментов ленинградский хирург В.И. Колесов (1964) впервые в мире успешно осуществил с этой целью оригинальную операцию — наложение коронарно-грудного (маммаро-коронарного) анастомоза. В разработанной им операции подкупала простота выполнения — у больных с полной атеросклеротической непроходимостью коронарных артерий обходной коронарно-грудной анастомоз создавался обычным способом, без искусственного кровообращения и не применяя средства предупреждения фибриляции сердца. Операция сочеталась с имплантацией внутренней грудной артерии в миокард, что создавало два источника кровоснабжения — коронарно-грудной анастомоз и коллатерали внутри мышечного тоннеля, возникавшие за счет регенерации мелких ветвей внутренней грудной артерии.

Интересно, что В.И. Колесов (1964) впервые выполнил прямой маммарно-коронарный анастомоз с использованием сшивающего аппарата. Применение сосудосшивающих аппаратов и возможность обойтись без применения искусственного кровообращения давали новой операции определенные преимущества в клинической коронарной хирургии. Очевидной была и целесообразность обходного сосудистого шунтирования, осуществляемого наложением маммаро-коронарного анастомоза. Затем В.И. Колесов (1968) впервые в мире наложил маммаро-ко-ронарный анастомоз больным с острыми нарушениями коронарного кровообращения, включая свежий инфаркт миокарда: результаты операции были хорошими. В последующем был подвергнут оперативному лечению ряд больных в так называемом прединфарктом состоянии и даже с бесспорным острым трансмуральным инфарктом миокарда.

В общем, к 1971 г. В.И. Колесов сделал по своей методике более 400 операций у тяжелого контингента больных, причем в большинстве своем с хорошими результатами. В других хирургических клиниках страны, начиная с 1960 г., тоже изучали пути реваскуляризации миокарда: однако там основными при хронической и острой коронарной недостаточности продолжали оставаться комбинированные операции Фиески, Fieschi—Томпсона, Thompson—Райсбека, Reisbeck. И только в начале 70-х годов хирурги начали использовать при атеросклерозе коронарных артерий операции обходного шунтирования с применением аутовенозного трансплантата [131].

В конце 60—начале 70-х годов все большее распространение в разных странах получила операция аорто-коронарного шунтирования с помощью аутовенозного трансплантата: возможность подобной операции показал еще канадский хирург Г. Мюррей (G. Murray, 1940; 1952). Позднее Л. Соувадж (L. Sauvage, 1963) и др. в опытах на собаках создали аутовенозныи шунт между восходящей либо нисходящей частью аорты и огибающей ветвью левой венечной артерии: с этой целью иссекали наружную яремную вену и один конец ее вшивали в аорту (нисходящую или восходящую ее часть), а другой конец соединяли с огибающей ветвью (анастомоз конец в бок), которую проксимальнее анастомоза перевязывали; в результате кровь из аорты по созданному аутовенозному шунту поступала в огибающую ветвь левой коронарной артерии, поддерживая в ней кровоток.

С конца 60-х годов началось применение аутовенозного аорто-коронарного шунтирования в клинике. Первую такую операцию произвел в Кливленде (США) работавший там аргентинский хирург Р. Фавалоро (R. Favaloro, 1967): в качестве свободного трансплантата он использовал большую подкожную вену бедра. Вскоре Фавалоро и работавшие вместе с ним американские хирурги Эффлер (Effler) и Гровс (Groves) — все они стали пионерами нового метода, представили материалы о большом числе успешно проведенных операций аорто-коронарного шунтирования.

Новая, пионерская операция Фавалоро (хотя, правда, приоритет у него оспаривали американский хирург Д. Сабистон, D. Sabiston, из Балтиморы, который, по его словам, произвел первое аорто-коронарное шунтирование с использованием подкожной вены бедра 4 апреля 1962 г., но не получил положительного результата [132] , и американский хирург Кан, Kahn, который ссылался на то, что такую операцию произвел в 1966 г., годом раньше, чем Фавалоро) ознаменовала становление оригинального направления в хирургии коронарных артерий. Эффлер, Фавалоро и Гровс производили аутовенозное аорто-коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, что снижало опасность фибрилляции желудочков сердца. Операция эта оказалась значительно совершеннее частичного иссечения стенки коронарной артерии и вшивания в получившийся дефект заплаты, материалом для которой служил кусочек вены или перикарда.

Подобные вмешательства, начиная с 1970 г., стали выполнять Б.В. Петровский, М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин и др. во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии, В.И. Бураковский и А.В. Покровский в Институте сердечно-сосудистой хирургии и др. Проведение таких операций, ознаменовавшее новый этап в развитии сосудистой хирургии, стало возможным после появления надежных методов исследования, в особенности селективной коронарографии и левой вентрикулографии, позволявшей установить тип кровоснабжения сердца, характер и локализацию поражения коронарных артерий, состояние коронарного коллатерального кровообращения и пр. Коронарографическое обследование стало решающим при отборе больных для оперативного лечения, определении показаний к операции, выборе объема хирургического вмешательства и хирургической тактики. При этом в качестве венозного трансплантата чаще всего сначала использовалась большая подкожная вена бедра; впоследствии стали использовать также глубокую артерию бедра. Однако В.И. Колесов (1971) применил в качестве сосудистого трансплантата резецированный сегмент поверхностной бедренной артерии. Еще раньше (В.И. Колесов, 1964) он использовал, как указывалось выше, в реконструктивной хирургии коронарных сосудов внутреннюю грудную артерию — позже этот метод стали применять и зарубежные, и отечественные хирурги.

Успех первых 200 операций, проделанных во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии в 1970—1976 гг. (их выполняли с применением экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии, в части случаев — с эндартерэктомией из коронарных артерий) был несомненным: если в первые три года летальность составляла 37,5%, то в 1973 г. - 16,6%, в 1974 г. - 15,2%, в 1975 г. - 9,3%, в 1976 г. — 11,1%. И непосредственные, и отдаленные результаты соответствовали, в основном, зарубежным данным [133]. Это позволило сформулировать (М.Д. Князев, Р.А. Стегайлов) главные принципы реконструктивной коронарной хирургии. Эти принципы состояли в следующем: применение продольной срединной стернотомии; возможность использования в любой момент аппарата искусственного кровообращения; неприменение искусственного кровообращения, если пережатие коронарной артерии или смещение сердца не вызывают нарушений его ритма; обязательная проходимость дистальных отделов коронарных артерий ниже анастомоза; возможность сочетания аорто-коронарного шунтирования с эндартерэктомией при сегментарной окклюзии коронарной артерии ниже анастомоза; возможность анастомоза коронарной артерии (при ее стенозе) с аутовеной или аутоартерией по типу конец в бок или (при полной окклюзии) по типу конец в конец, с использованием специального бужа; преимущество аутоартерии (глубокой артерии бедра) как пластического материала; обязательность измерения объемного кровотока в аорто-коронарном шунте [134].

И хотя реваскуляризация миокарда с помощью аорто-коронарного шунтирования являлась при ишемическои болезни сердца паллиативным хирургическим вмешательством, поскольку она не предотвращала прогрессирования атеросклероза, все же она давала несомненный эффект — восстанавливала кровообращение в зоне ишемизированного миокарда, уменьшала гипоксию миокарда и повышала его сократительную способность: аорто-коронарное шунтирование избавляло больных от мучительных болевых приступов и тяжелого недуга, предупреждало развитие инфаркта миокарда, повышало жизненную активность и работоспособность больных и возвращало их к активному образу жизни.

На XXIV конгрессе Международного общества хирургов (Москва, 1971) особо отмечалось, что хирургические вмешательства на коронарных артериях открывают новые перспективы в лечении артериосклеротических поражений сердца. Говорилось, в частности, о целесообразности не только производить аортокоронарное шунтирование, но и исправлять сопутствующие дефекты, такие как аневризма желудочка или поражение клапанного аппарата. Рекомендовалось использовать как механическое средство улучшения коронарного кровообращения, безопасно применяемое в течение нескольких дней, внутриаортальный баллонный насос, работавший от пневматического (гелиевого) двигателя: его через бедренную артерию вводили в нисходящую часть грудной аорты [135]. Предлагались и другие нововведения: все они использовались в практике сосудистых хирургов нашей страны.

Анализ развития проблем коронарной хирургии говорит о многовариантных подходах экспериментаторов и клиницистов. Можно, очевидно, согласиться с мнением В.И. Колесова (1977), что 50—60 лет, в течение которых применялись непрямые способы реваскуляризации миокарда, были в известной степени предысторией хирургического лечения грудной жабы; подлинная история началась только после внедрения в клиническую практику способов прямой реваскуляризации миокарда, основанных на восстановлении утраченного кровотока в коронарных артериях сердца. Эта молодая область коронарной хирургии развивалась чрезвычайно интенсивно [136]. Стоит добавить, что ныне операция аортокоронарного шунтирования стала операцией выбора в лечении больных с ишемическои болезнью сердца и стенокардией: это наиболее частая операция на сердце, выполняемая во всем мире у сотен тысяч больных ежегодно. При этом установлено, что летальность в обычных случаях не достигает и 1%, а отдаленные результаты вполне удовлетворительные.

Если говорить о лечении острой артериальной непроходимости, то надо напомнить, что пионерами хирургического лечения этой патологии были российские хирурги (хотя мысль о возможности эмболтромбэктомии первым высказал еще Д. Хантер, J. Hunter, 1768): в самом конце XIX в. И.Ф. Сабанеев (1895) произвел первую в мире попытку удаления эмбола из бедренной артерии, а позже P.P. Вреден (1897, публикация — 1914) впервые попытался при эмболии бифуркации аорты удалить эмбол методом ретроградного зондирования аорты специальным плетеным катетером.

С определенным успехом операции эмболэктомии предпринимались (по различным методам) в течение всей первой половины XX в. (француз Г. Аабей, G. Labey, 1911; швед Е. Кей, Е. Key, 1911; немец Г. Бауэр, Н. Bauer, 1913; Г.М. Давыдов, 1930; П.И. Файтельберг, 1934; А.В. Гуляев, 1940, и др.). Все же в это время единого мнения о тактике хирургического лечения эмболии магистральных артерий конечностей не существовало, поскольку одни хирурги предпочитали эмболэктомии, другие — артериэктомии, особенно в поздние сроки (этой точки зрения придерживались, в частности, Р. Аериш, 1933, В.А. Жмур, 1940), а третьи и вовсе выступали за чисто консервативное лечение и отказ от операций.

В конце 40—начале 50-х годов сосудистая хирургия занялась оперативным лечением атеросклеротических поражений. И. Дос Сантос (Dos Santos, 1947) предпринял эндартерэктомию при атеросклеротическом поражении артерий конечностей; Д. Канлин (J. Kunlin, 1948) при облитерации бедренной артерии предложил аутовенозное шунтирование; Р. Гросс, (R. Gross, 1949) выполнил первую гомо-трансплантацию артерии. Большую роль сыграло, как указывалось выше, внедрение в 50—60-х годах в клиническую практику синтетических артериальных протезов, позволивших проводить радикальные восстановительные операции на аорте и магистральных артериях. Важным было и изобретение баллонного катетера (Т. Фогарти, Fogarthy, 1962) для удаления эмбола и так называемого продолженного тромба.

Все это обусловило значительное расширение возможностей оказания радикальной помощи больным с эмболиями и острыми тромбозами аорты и магистральных артерий. В нашей стране успешные операции по поводу этой патологии стали проводиться уже с начала 60-х гг. (Б.В. Петровский, 1960; П.И. Андросов, 1960; B.C. Савельев, СВ. Рынейский, 1961; и др.). В частности, для эмболэктомии был использован метод вакуум-экстракции полиэтиленовыми катетерами, которые проводились через легкодоступные поверхностно расположенные артерии (Г.Л. Рат-нер, 1964; B.C. Савельев и др., 1965; Б.В. Петровский и др., 1966); впрочем, последующая практика показала, что этот метод по своей эффективности уступал другим и вскоре был оставлен.

Зато поистине триумфальный успех имело применение катетера Фогарти (в том числе и при эмболии бифуркации аорты, И.А. Беличенко и др., 1969; и др.): кровообращение в конечности удавалось восстанавливать в 90—95% случаев. Применение баллонного катетера позволило отказаться от прямых методов эмболэктомии, сделало это оперативное вмешательство более эффективным и менее травматичным. Объектом постоянного внимания сосудистой хирургии оставались и периферические артерии. Правда, разработка методов хирургического лечения заболеваний периферических артерий имела свои принципиальные особенности. Сравнительно малый диаметр этих сосудов, особенности регуляции их тонуса, анатомическая и функциональная связь с артериолами и капиллярами, склонность к диффузным поражениям — все это диктовало необходимость комплексного обследования таких больных и необходимость применения комбинированных способов лечения (например, восстановительные операции на сосудах, как правило, сочетали с симпатэктомией). И все же результаты, особенно отдаленные, оставляли желать лучшего. А.Н. Филатов (1957) произвел первую в стране эндартерэктомию (интимо-тромбэктомию). С тех пор в сравнительно многочисленных сериях наблюдений были использованы разные варианты этой операции. Предпочтение было отдано полузакрытой методике, как менее травматичной: восстановления кровотока удавалось добиться не более чем в 75% случаев. Эндартерэктомию считали особенно ценной для включения в кровоток глубокой артерии бедра.