1.4 Основные требования к разговору врача с позиции Понимающего общения

 С октября 1987 года в Германии врачебный разговор переведен в категорию интенсивных врачебных процедур и включен в каталог целей обучения студента медицинского вуза. Расширяются исследования по этому направлению.

 Из 70 исследованных характеристик разговора врача признаны наиболее важными следующие 5 (работа над переводом еще продолжается):

* вместо ДИРЕКТИВНОСТИ – ОПОРА НА ФАКТИЧЕСКУЮ СТОРОНУ дела.

Исследования показывают, что врачи, чрезмерно активные в ведении беседы (доминирующие, навязывающие рекомендации вне интересов пациента, пресекающие инициативу со стороны пациента и т.п.) приходят к результатам не вполне желаемым, вплоть до затормаживания выздоровления. Они теряют значительное количество ценной информации (не высказанной пациентами), провоцируют недружественное поведение со стороны пациента (в основном через сигналы невербального поведения), не склонны менять тактику беседы вопреки очевидному несоответствию. Альтернативой следует считать твердость фактологической стороны дела.

* УВАЖИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТА, куда входят, прежде всего, уважение пациента как независимой личности, желание дать теплый фон беседе, подчеркнутое внимание к собеседнику (памятуя о том, что при заболевании процесс восприятия поведения другого человека не всегда достаточно отчетлив); – Опять-таки, исключительное значение придается сфере невербальной коммуникации.

* ОТКРЫТОСТЬ, откровенность, готовность высказать свое личное мнение, исклю-чающие со стороны пациента вопросы типа: «Я бы хотел знать, что он думает на самом деле»... (Подчеркивается важность соответствия – совпадения – вербального и невербального поведения как основы убеждения)

* ЭМПАТИЧНОСТЬ как готовность принять полностью чувства, мысли, заботы, желания другого; здесь же, умение это выразить и «вернуть» это переживание пациенту в процессе беседы; Важность требования эмпатичности подтверждается как прямым опросом пациентов, так и косвенными оценками состояния удовлетворенности после общения с врачом. Профессиональная грамотность в сфере навыков невербальной коммуникации имеет здесь исключительно важное значение.

* ДОХОДЧИВОСТЬ И ПОЛНОТА ИНФОРМАЦИИ, как основа «комплаенса» – совпадения требований врача и убежденности пациента следовать полученным предписаниям (отклонения от рекомендаций врача снижают коэффициент комплаенса от 1 до 0). Другими словами, комплаенс – это отношение фактической терапии к терапии-предписанию (предложенному врачом); комплаенс может оценивать также и другие виды отношений: «врач – врач», «врач – профессиональный стандарт».

* Профессиональный жаргон¹

«С большой полемической остротой поднимает значимость этого вопроса А. Пэунеску-Подяну (Трудные больные, Бухарест, 1974). Он требует в беседе с больными говорить простым языком, доброжелательно, не вульгарно, избегать научных выражений, загруженных непонятными словами (гипертиреоидизм, кардиоприступ), которые могут укрепить больного в уверенности, что он страдает тяжелыми органическими заболеваниями, усилить его невроз, одержимость, навязчивые идеи и, предположительно, пихогенные, соматические страдания, подтолкнув его, таким образом к особому психофизическому состоянию «инвалидности».

Трагический опыт курации больного раком описан В.В. Космачевским с соавторами: «Во время очередного обхода после доклада куратора старший ассистент, подтвердив диагноз, обратился к группе студентов, участвовавших в обходе, и сказал: «terapia nihil, prognoses pessima», не подозревая, что больной знал латинский язык. На другой день по своему настоянию больной был выписан из клиники. Через несколько дней стало известно от жены больного о том, что последний покончил жизнь самоубийством».

* Ты или Вы?

Яркий пример «тыкающего» профессора приводит В. Геллер в романе «Пока дышу ...»: «А недавно Архипов получил жестокий удар от одной женщины и с тех пор «тыкал» больных с осторожностью. Обнаружив у пожилой больной опухоль, он обеспокоился до крайности.

– Ты, матушка, откуда? Из деревни что ли? Почему так запустила болезнь?

– А ты-то сам откуда взялся? – невозмутимо сказала старуха.

– Я? – удивленно спросил Борис Васильевич, опешив от такого обращения, да еще в присутствии других больных.

– Да! Ты!

– Я? Я-то городской!

– То-то и видно, батюшка ...

– Что видно?

– Всем подряд тычешь или по выбору?

– А вот вы о чем! – сказал Борис Васильевич, откровенно смутившись. – Неужели обиделись? Я же, так сказать, по доброте душевной.

– Я тоже».

«Очень осторожными следует быть при использовании уменьшительных и ласкательных обращений. Никогда не следует забывать о человеке, к которому обращаемся, об уважении к нему. Кто стремится создать тесный контакт с больным должен постоянно помнить обо всем этом» (И. Харди). Такого рода слова сочетаются, как правило, с обращением на «ты». Приведу одно гневное письмо в Красноярскую студию телевидения. Униженный и оскорбленный пациент сообщил, следующий диалог больного и врача:

– «На что жалуешься, молодой человек?» – спросила шестидесятилетнего растолстевшего, лысого, измотанного хронической болезнью больного врач – женщина бальзаковского возраста.

– «На вашу манеру общаться, на ваше циничное тыкание и издевательское «молодой человек», ваш низкий интеллект» – больной замолк, исчерпав свой гнев и запас слов, предназначенный для защиты своей чести.

Второй пример. «В кабинет врача, – рассказывала о своем визите к терапевту учительница К., – я зашла, волнуясь, наверное, как наши прадеды на исповеди у священника. Моему врачу было, как и мне, около 35 лет.

– На что жалуешься, мамаша? – Обращение врача было неожиданным, оскорбительным. В кабинете воцарилось пристыженное молчание.

– На боли в желудке, папаша! – ответила я в его ключе общения. Врач посмотрел на меня тусклым, неподвижным взглядом. В глубоко сидящих глазах появилась недобрая растерянность, недовольство, неприязнь. В считанные секунды я поняла, что исповедоваться этому врачу я не могу. Извинившись, что ошиблась адресом, я вышла из кабинета».

* юмор

«В общении с больными недопустимы шутки, юмор или анекдоты, если они дурного вкуса, неостроумны, неуместны, не достигают благородной цели – поднять боевой дух пациента, залечить душевные раны. Несомненно, что в наш век значительно сложнее стал пациент, а нам, врачам, намного труднее лечить его физические и душевные раны. Убежден, что больные, коллеги, в том числе и студенты, не пришли бы в восторг от патриархальных шуток многих врачей, в частности Мудрова, Котельницкого, Сандунова. Они, как рассказывает Н.И. Пирогов, допускали оскорбительные остроты над отдельными личностями и над целой аудиторией. «Так, Мудров однажды на своей лекции о нервной психической болезни учителей и профессоров, обнаруживающейся какой-то непреодолимой боязнью при входе в аудиторию, сказал своим слушателям: «А чего бы вас бояться, ведь вы бараны», и аудитория наградила его за остроту общим веселым смехом».

Трудно представить себе реакцию наших студентов на подобную шутку. Вероятно, она была бы гневной, неприязненной. ... Клинический опыт убеждает, что ноша целительной шутки под силу не каждому врачу века социальной и научно-технической революции, тем более в сложной больничной обстановке, в общении с тяжелыми больными. Чтобы шутка была целебной, нужен огромный житейский, профессиональный опыт, совершенная культура общения, так как, по мудрому суждению Ф. Бэкона, «умение легко перейти от шутки к серьезному и от серьезного к шутке требует большего таланта, чем обыкновенно думают».