2. Правила топографической перкуссии:

а) перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

в) граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

3. Определение высоты стояния верхушек легких спереди: расположите палец-плессиметр в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводите перкуссию средней силы, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и медиально к заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкуторного звука с легочного на тупой. Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме на 3-4 сантиметра выше ключицы). Высота стояния верхушек легких сзади – палец-плессиметр располагают непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины spinae scapulae; перкуссию проводят, перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границы с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.

4. Определение ширины полей Кренига: палец-плессиметр расположите на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально), перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр внутрь (медиально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Полученные границы, наружную и внутреннюю, полей Кренига измеряют сантиметровой лентой.

Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, при развитии инфильтративных процессов в легких.

Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких), во время приступа бронхиальной астмы.

5. Определение нижних границ легких: проводится путем перкуссии, при этом справа проводят ее по следующим топографическим линиям: по правой окологрудинной, по правой срединно-ключичной линии, по правой передней, средней, задней подмышечным линиям, по правой лопаточной линии, по правой околопозвоночной линии; слева – по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.

Смещение нижних границ легких вниз (обычно двухстороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.

Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеум).

6. Определение подвижности легочного края: производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, и не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой; у больного при этом дыхание задержано на максимальном вдохе. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе и располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойной дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох и проводят тихую перкуссию до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху, после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями.

Уменьшение (ограничение) подвижности легочного края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Таблица 2: Характеристика перкуторных звуков

Характеристика звука	Сила	Продолжительность	Высота	Тембр
Ясный легочный	Громкий	Продолжительный	Низкий	Нетимпанический
Тупой	Тихий	Короткий	Высокий	Нетимпанический
Тимпанический	Громкий	Продолжительный	Низкий	Тимпанический
Притупленно-тимпанический	Тихий	Короткий	Высокий	Тимпанический
Коробочный	Громкий	Продолжительный	Очень низкий	Тимпанический