2. Тип грудной клетки:

а) нормостенический тип наблюдается у лиц нормостенического телосложения, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол прямой;

б) астенический тип наблюдается у лиц астенического телосложения. Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего и боковых размеров, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый;

в) гиперстенический тип наблюдается у лиц гиперстенического телосложения. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой;

г) эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка, при которой размеры переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу, вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку – широкая и короткая, ребра располагаются горизонтально, над- и подключичные ямки не выделяются, лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке, вследствие чего почти не контурируются, эпигастральный угол тупой. Наблюдается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы;

д) паралитическая грудная клетка напоминает астеническую. Она удлинена, уплощена. Переднезадние размеры значительно меньше поперечных, резко обрисованы ключицы, над- и подключичные пространства западают. Лопатки резко отстают от грудной клетки, эпигастральный угол острый. Паралитическая грудная клетка наблюдается у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких, плевры, при синдроме Марфана, у истощенных людей;

е) рахитическая грудная клетка (килевидная) – куриная грудь, при которой резко увеличен переднезадний размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также имеются четкообразные утолщения на местах перехода реберных хрящей в кость ("рахитические четки");

з) воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в н/з грудины и области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины ("грудь сапожника");

ж) ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины (при сирингомиелии).

3. Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки:

обратите внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха. Асимметрия дыхательных экскурсий может быть вследствие плевритов, оперативных вмешательств, сморщивания легкого. Асимметрия грудной клетки может быть с увеличением объема (вследствие накопления жидкости или воздуха в плевральной полости) и с уменьшением объема (вследствие развития плевральных сращений), ателектаза (спадения) легкого или его доли.

4. Максимальная окружность и дыхательная экскурсия грудной клетки: проводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки на высоте максимального вдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется путем измерения окружности грудной клетки на высоте вдоха и выдоха. Она уменьшается при наличии плевральных наложений (после перенесенного плеврита, пневмонии), эмфиземы легких, ожирения.

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЫХАНИЯ: дыхание через нос обычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости рта (ринит, этмоидит, полипоз, искривление носовой перегородки).

Грудной тип дыхания обычно у женщин, брюшной (диафрагмальный) у мужчин.

Ритм дыхания – у здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения, неравномерные дыхательные движения – при коматозных состояниях, агонии, нарушении мозгового кровообращения.

Глубина дыхания – поверхностное имеет место при межреберной невралгии, легочных заболеваниях с вовлечением в процесс плевры, средней глубины – у здорового человека, глубокое – у спортсменов.

Частота (число дыханий в 1 минуту) – проводится путем подсчета числа дыхательных движений в 1 минуту незаметно для больного, для чего располагают руку на поверхности грудной клетки. У здорового человека число дыханий в 1 минуту – 12- 20. Урежение числа дыханий менее 12 наблюдается при отеке мозга, коматозных состояниях (брадипноэ). Учащение числа дыханий в 1 минуту (свыше 20) – наблюдается при нарушении функции внешнего дыхания, а также при наличии препятствий для нормальной глубины дыхания (асцит, метеоризм, переломы ребер, заболевания диафрагмы).

ПРОВЕДИТЕ ПАЛЬПАЦИЮ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1. Резистентность грудной клетки: расположите руки ладонной поверхностью на уровне тела грудины спереди и соответственно сзади так, чтобы руки находились параллельно и сдавите грудную клетку. Сопротивление, оказываемое грудной клеткой при сдавлении, свидетельствует о ее резистентности (податливости). У молодых людей грудная клетка обычно резистентна, у пожилых людей грудная клетка плохо поддается сдавлению.

2. Определение точек и зон болезненности проводится при наличии у больного жалоб на боли в грудной клетке. Расположите руки и ладонной поверхностью I или II пальца произведите надавливание грудной клетки в зоне болевого ощущения, при этом надавливание не должно быть слишком сильным и быстрым. Аналогичным образом пропальпируйте межреберные промежутки, а также места прикрепления ребер к грудине и к грудному отделу позвоночника.

Выявляемые при пальпировании грудной клетки болезненные зоны и точки являются источником болевых ощущений (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, межреберные нервы, костная ткань, плевра).

3. Определение голосового (грудного) дрожания: расположите обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами на симметричных участках переднего отдела грудной клетки продольно так, чтобы кончики пальцев были в подключичных ямках. Больному предлагается произнести громко "тридцать три", при этом в пальцах, прижатых к поверхности грудной клетки больного, появится своеобразное ощущение вибрации (дрожания), которое у здорового человека будет в симметричных отделах грудной клетки одинаковое. Затем производится смена положения рук: правая располагается вместо левой, наоборот – левая располагается вместо правой, при этом больной повторяет громким голосом "тридцать три". Аналогичным образом производится исследование голосового дрожания в подключичных областях. При исследовании голосового дрожания задней поверхности грудной клетки руки располагаются на симметричных участках надлопаточной области, межлопаточного пространства (при этом руки располагаются параллельно позвоночнику), непосредственно под углы лопаток (подлопаточная область).

Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, туберкулез легких), компрессионном ателектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью.

Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких), наличия жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс, экссудативный плеврит, гемоторакс), наличии массивных спаек.

ПРОВЕДИТЕ ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ ПЕРКУССИЮ ЛЕГКИХ

1. Опознавательные линии грудной клетки:

а) передняя срединная линия – вертикальная линия, проходящая через середину грудины;

б) правая и левая грудинные линии – линии, проходящие по краям грудины;

в) правая и левая срединно-ключичные линии – вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц;

г) правая и левая окологрудинные линии – вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;

д) правая и левая передние и средние, задние аксиллярные (подмышечные) линии – вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины;

е) правая и левая лопаточные линии – вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;

з) задняя срединная линия – вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков;

ж) околопозвоночные линии, правая, и левая – вертикальные линии, проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями.

Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (Angulus Ludovici), соответствующий II ребру, ключицы (под которыми располагается I ребро), VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед, нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.