Все по дыхательной системе / Пневмонии_Плевриты

Тема: “ПНЕВМОНИИ. ПЛЕВРИТЫ”

• мотивация темы - 5 минут,

• опрос студентов по теме занятия - 40 минут,

• курация тематических больных - 30 минут,

• клинический разбор больных - 105 минут,

• контроль усвоения материала с использованием контрольных вопросов, трактовка рентгенограмм, лабораторных анализов, плевральной жидкости, ситуационных задач - 40 минут,

• подведение итогов занятия и задание на дом - 5 минут.

ПРОГРАММНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Этиология острых пневмоний.

2. Патогенез острых пневмоний.

3. Классификация пневмоний (традиционные; эпидемиологические – внебольничные, внутрибольничные, атипичные, на фоне нейтропении и иммунодефицитных состояний).

4. Крупозная пневмония (основные синдромы, осложнения, критерии тяжести).

5. Очаговые пневмонии. Критерии диагноза. Особенности клинического течения и диагностики микоплазменной, хламидийной, легионеллезной пневмоний. Дифференциальная диагностика крупозной и очаговой пневмонии.

6. Лечение. Идентификация возбудителя как важный этап в постановке развернутого клинического диагноза и бора этиологической терапии. Режим. Диета. Антибактериальная терапия. Противовирусные препараты. Патогенетическое лечение. Симптоматические средства. Лечение осложнений. Физиотерапия. Лечебная дыхательная гимнастика. Санаторно-курортное лечение. Критерии выявления. Исходы болезни. Прогноз. Реабилитация и длительное динамическое наблюдение за больными.

7. Хроническая пневмония. Этиология и патогенез. Современная классификация. Клиническая картина. Основные клинические синдромы. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения и исходы.

8. Лечение хронической пневмонии (антибиотики, сульфаниламиды, интратрахиальное введение лекарств, иммуномодулирующая терапия, санация очагов внелегочной инфекции, дыхательная гимнастика, физиотерапия, санаторно-курортное лечение). Лечение осложнений. Профилактика. Длительное динамическое наблюдение, трудовая экспертиза. Прогноз.

9. Этиология и патогенез плевритов. Клиника плевритов. Значение исследования характера экссудатов. Диагностическая и лечебная плевральные пункции. Дифференциальный диагноз плевритов. Осложнения и исходы.

10. Лечение плевритов. Показания к хирургическому лечению. Дыхательная гимнастика. Физиотерапия. Профилактика. Трудовая экспертиза и трудоустройство.

Организационно-методические указания к проведению занятия

В начале занятия преподаватель акцентирует внимание на актуальности темы, распространенности заболевания, особенностях течения, возможных диагностических ошибках и их причинах, возможных тяжелых, даже смертельных осложнениях, летальности, важности профилактики.

При опросе рассмотреть программные вопросы и обеспечить активное участие каждого студента в обсуждении узловых разделов темы.

I. Этиологические факторы пневмоний и плевритов.

II. Патогенетические механизмы: роль вирулентности возбудителей болезней, состояния защитных механизмов макроорганизма, его реактивности секреторных иммуноглобулинов, фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, иммунодефицитных состояний, интоксикаций, гипоксии, недостаточного кровообращения в развитии пневмоний и плевритов. Обращается внимание на патогенетические механизмы развития пара- и метапневмонических плевритов, опухолевых и туберкулёзных.

III. Классификации пневмоний и плевритов.

Классификация пневмоний.

По этиологии острые пневмонии делятся на бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые, смешанные, аллергичесие, не установленной этиологии.

По патогенезу пневмонии различают: первичные и вторичные.

По клинико-морфологической характеристике: паренхиматозные, интерстициальные и смешанные.

По течению: остро текущие пневмонии, затяжные и хронические.

Классификация плевритов.

По этиологии: туберкулёзные, пара- или метапневмонические, опухолевые, паразитарные, панкреатогенные, посттравматические.

По течению: сухие и экссудативные.

По патогенезу: первичные и вторичные.

По характеру выпота: серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические.

По локализации: паракостальные, медиастинальные, диафрагмальные, апикальные.

IV. Характеристика основных _групп_лекарственных_препаратов для лечения пневмоний и плевритов.

Антибиотики:

• Пенициллины (биосинтетические и полусинтетические), аминопенициллины – ампициллин, амоксициллин, бакампициллин, пенамециллин; изоксазолилпенициллины – клоксациллин, оксациллин, флуклоксациллин; карбоксипенициллины – карбенициллин; уреидопенициллины – азлоциллин, мезлоциллин.

• Комбинированные – клонаком–Р, клонаком–Х.

• Пенициллины, содержащие ингибиторы бета-лактомаз – амоклавин, амоксиклав, уназин, тазопин.

• Линкозамины – линкомицин.

• Цефалоспорины:

1-я генерация: цефадроксил, цефазолин, цефалексин, цефалотин, цефрадин.

2-я генерация: цефаклор, цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефуруксим.

3-я генерация: цефиксим, цефозидим, цефоперазон, цефотаксим, цефпирамин, цефпиром, дефтазидим.

• Цефалоспорины 3-ей генерации активны в отношении синегнойной палочки: цефоперазон, цефпирамид, цефтазидим.

• Монобактамы – азтреонам (азактам).

• Тиенам (комб. Антибиотик) – имипенем + циластатин натрия.

• Аминогликозиды – стрептомицин, амикацин, гентамицин, канамицин, нетилмицин, тобрамицин, комбинированные препараты с гентамицином.

• Тетрациклины:

• природные (тетрациклин, окситетрациклин);

• полусинтетические (доксициклин, метациклин).

• Макролиды – азитромицин (сумамед), джозамицин, кларитромицин, натамицин, олеандомицин, спирамицин, эритромицин. Комбинированные препараты (олеандомицин + тетрациклин = тетраолеан, олететрин).

• Рифамицины – рифампицин (бенемицин, рифадин, тубоцин, рифамор).

• Фторхинолоны – ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, флефлоксацин, циноксацин, ципрофлоксацин.

• Сульфаниламидные препараты:

• Монокомпонентные – сульфадиазин, сульфален.

• Комбинированные – сульфаметоксазол + триметоприм.

• Нитрофураны – фурагин.

• Противовирусные средства:

• Интерфероны, препараты синтетического происхождения: виролекс, герпекс, зовиракс, арбидол.

• Противогрибковые средства – нистатин, веворин, амфотерицин-В.

• Симптоматические средства – отхаркивающие, муколитические, сердечно-сосудистые, кислород, бронхолитические.

• Глюкокортикоидные препараты – преднизолон, дексаметазон, гидрокртизон.

• Иммунокорригирующие препараты – Т-активин, левамизол, пентоссил, метилурацил.

• Витамины.

V. Физиотерапевтическое лечение.

Для лечения плевритов подчёркивается значение торакоцентеза, дренажа плевральной полости антисептиками и антибиотиками, показания для проведения этих мероприятий.

Вопросы формулировки диагноза, врачебно-трудовой экспертизы, длительного наблюдения в поликлинике можно обсудить во время клинического разбора.

При проведении клинического разбора (3-4 больных пневмониями или плевритами) обращается внимание на умении студентов вести целенаправленный опрос больного, правильное полное обследование органов дыхания и всех органов и систем; формулировку диагнозы и плана обследования.

Особое внимание уделяется индивидуализированной терапии и врачебно-трудовой экспертизе.

Проверяется умение студентов провести плевральную пункцию. В конце занятия проводится оценка усвоения материала по кон­трольным вопросам, подведение итогов, анализ ошибок, оценка зна­ний и умений студентов.

1. Лечение внутренних болезней: Справочник /Под ред. Г. П. Матвейкова. – Мн., 1997. – С.28-36.

2. Руководство по пульмонологии /Под ред. Н.В. Путова. – Л., 1984.

3