Анаэробная пневмония

Вызывается эта П. Гр^(+)(-) флорой, их комбинацией (пептострептококки, фузобактерии, бактероиды, анаэробный стрептококк), аэробами или анаэробами (или их комбинацией), но анаэробы играют ведущую роль. Эта микрофлора часто “живет” в полости рта, на миндалинах и деснах. Так, в верхних дыхательных путях здорового человека в 1 мл секрета содержится 10⁷ и 10⁴ анаэробных бактерий. Носительство Гр^(-) бактерий обнаружено у 3-12% здоровых и у 65-75% хронических больных. Данная инфекция часто имеется у лиц с плохой гигиеной рта и предрасположенных к аспирации. Для анализа трудно получить анаэробную культуру, обычный анализ мокроты не подходит, так как флора рта состоит из большого количества анаэробных бактерий. Поэтому для верификации этиологии данной П. необходимы инвазивные процедуры (транстрахеальная аспирация).

Любая острая или хроническая инфекция сопровождается колонизацией верхних дыхательных путей Гр^(-) флорой (начальный этап П. - аспирация этой флоры, особенно на фоне нарушения сознания). Во время сна у 50% здоровых и 70% больных секрет из носоглотки аспирируется в легкие. Чем тяжелее сотояние больного, тем массивнее аспирация флоры (особенно это выражено у больных с дисфагией и нарушением сознания). В целом развитие данной П. зависит от соотношения вирулентности микрофлоры ( которая часто может преодолевать защитные, очистительные механизмы при аспирации в легкие) и защиты дыхательных путей макроорганизма. Для диагностики анаэробной П. важен учет следующих предрасполагающих факторов: наклонность к аспирации,анамнестически наличие известных или предполагаемых эпизодов аспирации, плохая гигиена рта или наличие заболеваний пародонта, лихорадка, кахексия, общий наркоз, аспирация, интоксикация, алкоголь, передозировка лекарств, различные неврологические нарушения, а также - рак легкого, бронхоэктазы и инфаркт легкого. Три последних состояния имеются у 20% больных с анаэробной легочной инфекцией.

В силу тяжести аспирированные бактерии поступают чаще в всего в задние сегменты верхних и в апикальные сегменты нижних долей легкого, вызывая нагноение, абсцесс за счет выделения протеолитических ферментов этими бактериями. Такая эндогенная аспирация является, вероятно, причиной большинства Гр^(-) П.

В целом анаэробная П. ( с наличием некроза легочной ткани или без него), часто называемая аспирационной ( это особенно актуально для СНГ, где - много алкоголиков), может проявлять себя как П. или абсцесс легких.

Клиника данной П. может быть разной, что обусловлено полимкробностью. Имеется 4 синдрома анаэробной плевропульмогенной инфекции: пневмонит, некротизирующая П., абсцесс легких и эмпиема плевры. Анаэробная П. ( пневмонит без некроза) начинается обычно через несколько дней после эпизода аспирации ( известного или предполагаемого). Характерна: лихорадка неправильного типа с повторными ознобами и последующими профузными потами; боли в груди кашель с вначале сухой, потом в половине случаев, с выделением небольшого обьема зловонной мокроты ( все же это более характерно для абсцесса легких), она может быть и кровянистой; отмечается и снижения веса больного. В отличие от классической (пневмококковой) П. у этих больных менее выражены интоксикация и одышка. Некротизирующая П., абсцесс легких и эмпиема обычно развиваются в течение второй недели болезни.

Если формируется некротизирующая анаэробная П., то симптомы поражения органов дыхания более выражены и существуют более длительное время до их явного проявления. Так, мокроты много, она вязкая, часто с вонючим запахом на фоне потрясающих ознобов.

Общий осмотр больного может выявить симптомы, указывающие на хронический алкоголизм или плохую гигиену рта ( дисфункция глотки, болезни пародонта). У большей части больных имеется тахикардия, тахипноэ, высокая лихорадка (более 39 ^о С), плевральные боли. При перкуссии грудной клетки можно выявить зоны уплотнения; отмечаются изменения везикулярного дыхания и различные хрипы ( сухие и влажные).

Рентгенологические данные в легких варьируют: от нерегулярных “облачков”, до уплотнения доли или нескольких долей ( чаще нижних, при пневмоните без некроза). При развитии некротизирующей П. очаги П. рано подвергаются некрозу с образованием микроабсцессов (полостей) разного калибра ( чаще с диаметром менее 2 см) и числа (без формирования уровней воздух-жидкость), которые сливаясь между собой в зоне уплотнения могут сформировать полость, которая после прорыва в бронх, сопровождается выделением большого количества мокроты. Прорыв микроабсцессов в плевру приводит к развитию эмпиемы. Ее физикальные симптомы похожие на таковые при паренхиматозном процессе плюс имеются тупость приперкуссии над зоной поражения, ослабление везикулярного дыхания, отсутсвие голосового дрожания. Рентгенолгически определяется плевральный выпот, часто осумкованный.

У 20% больных с анаэробной П., при отсутствии соответствующего лечения, обычно возникает одиночный абсцесс легких, ограничивающий распространение инфекции. На рентгеновском снимке легких имеется тонкостенная стенка вокруг одиночной полости диаметром более 2 см, которая окружена уплотнением. В трети случаев имеется сопутствующая эмпиема плевры. Клинические проявления абсцесса легких часто незаметные: больные чуствуют усталость, имеется невысокая лихорадка, снижение веса, продуктивный кашель в течение нескольких недель до обращения к врачу. При физикальном осмотре - дыхание ослаблено или амфорическое.

В крови как правило имеются лейкоцитоз (обычно более 20000) и умеренная анемия (которая отражает тяжесть инфекции). В мокроте выявляются большое количество лейкоцитов, Гр ⁽⁺⁾ кокков и Гр ^(-) бацилл, которые не растут в аэробной культуре. Точный диагноз будет зависеть от выделения сложным образом (без доступа воздуха) анаэробных микробов (фузобактерии, бактероиды, пептострептококк, анаэробный стрептококк) в культуре. Если окраска мокроты или анализ плевральной жидкости оказались негативными для диагностики анаэробной П., - обычно используют инвазивные процедуры (транстрахеальная аспирация или чрезкожная аспирация из полости абсцесса легкого). Необходимо помнить, что у лиц с плохой гигиеной рта, в мокроте содержится большое количество анаэробных микробов. Культура крови обычно негативная.

Важными ключами к диагнозу данной П. являются наличие: предшествующих аспираций, заболеваний парадонта, плохо пахнущей мокроты, гноя в плевральной полости при пункции, а также развитие П. на фонее предшествующего бронхогенного рака или бронхоэктатической болезни.

Клиническое течение и прогноз анаэробной П.

Неосложненная П. ( нет абсцедирования) обычно хорошо лечится АБ (десяти дней лечения АБ обычно “хватает”), лихорадка уходит через несколько дней, а рентгенограмма легких нормализуется в течение 3 недель. В целом ранний этиологический диагноз и назначение соответствующих АБ являются благоприятным прогностическим фактором. При других типах плевролегочных инфекциях - лихорадка может длится 10-20 дней и требуется несколько месяцев для закрытия полостей и купирования эмпиемы легких. Абсцесс легких может осложниться абсцессом мозга или метастатическими абсцессами, вторичным амилоидозом, опасным легочным кровотечением, бронхоплевральной фистулой.