Застойная (гипостатическая) пневмония

Основные ее возбудители - стафилококк, пневмококк, клебсиела, кишечная палочка и бактероиды. Эта П. чаще локализуетсяя в задне-нижних отделах легких. Обычное ее течение вялое, без характерных жалоб. П. начинается на фоне: застойных явлений в легких и/или длительного предшествующего постельного режима и/или ряда симптомов сердечной недостаточности. Начало этой П. незаметное, с последующим внезапным увеличением слабости, одышки, кашля или сердечной недостаточности. Обьективно отмечаются: скудная физикальная (ослабленное везикулярное дыхание, звучные влажные мелко-и среднепузырчатые хрипы) и рентгенологическая симптоматика: на фоне снижения прозрачности легочных полей, обнаруживаются “нежные, облаковидные”инфильтраты с диаметром 2-3 мм - 2-3 см; могут быть признаки застоя в легких. Пневмоническая интоксикация еще больше ухудшает работу миокарда. И нередко, единственным проявлением такой П. является рост симптоматики ЗСН или появление рефрактерности ЗСН к проводимому лечению. В периферической крови отмечаются минимальные изменения - лейкоцитоз маловыражен или отсутствует.

Пневомния, осложняющая инсульт

Она нередко возникает на фоне течения последнего. К этой П. предрасполагают: застой в малом круге кровообращения, длительный постельный режим, снижение вентиляции, накопление избыточного количества мокроты в бронхах и нарушение ее откашливания, с высокой вероятностью последующей аспирации ротоглоточного содержимого. Данная П. может быть: ранней ( в первые 2-3 дня) и поздней ( на 2-6 неделе от начала инсульта). Ранние П, маскируются симптоматикой инсульта: нарушениями сознания и дыхания (шумное, клокочущее, аритмичное). Основные симптомы данной П. следующие: появление лихорадки, притупление перкуторного звука над зоной поражения, жесткое или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, выделение серозной мокроты. Рентгенологические отмечается быстрое слияние очагов инфильтрации ( нередко с двух сторон) в задне-нижних отделах легких.

Диагностика пневмонии

При постановке диагноза П. врач должен решить три задачи:

• доказать, что внутрилегочной процесс - это действительно П.

• установить степень тяжести П.

• установить этиологию П.

Имеется несколько практических рекомендаций для постановки диагноза П. Так, ее следует подозревать у больного, при комбинации быстро развивающихся симптомов общего воспаления (выражены лихорадка и интоксикация) с легочными ( кашель). При этом, при аускультации больного возможно наличие трех вариантов данных:

• нет хрипов - вероятно, имеется ОРЗ;

• диффузные, сухие хрипы разного калибра - следует думать о ХБ;

• очаговые, влажные, мелкопузырчатые, звучные хрипы (или крепитация) - вероятно, имеется П. Диагностическое значение этих влажных хрипов резко возрастает, если одновременно выявляются физикальные признаки уплотнения легочной ткани ( перкуторное притупление легочного звука и усиление бронхофонии).

Диагноз П. можно верифицировать либо клинически, либо рентгенологически. Совпадение результатов этих методов не является обязательным. Так, если имеются: характерный анамнез, сочетание вышеназванных физикальных симптомов ( или даже имеются только одни звучные, влажные хрипы!), то даже негативные рентгенологические данные в легких - не снимают диагноз П. Но, с другой стороны - при П. могут быть разными и физикальные данные. Могут определяться только ослабленное везикулярное дыхание, только сухие хрипы или даже их отсутствие. Поэтому больному с острым воспалительным заболеванием легких или с подозрением на него,целесообразно проводить рентгенологическое обследование легких. Причем лучше делать рентгенографию, так как при рентгеноскопическом методе часто не видны интерстициальные, мягкие и небольшие очаговые тени. Вместе с тем ренгенологический метод далеко не безупречен. Так, у трети больных с П. в ранний период могут отсутствовать характерные рентгенологические симптомы в легких в силу ряда причин: обезвоживания организма и снижение эксудации в легочную ткань; наличия артефактов и наложений; недостатоной квалификации врача-рентгенолога. На томограммах у 70% больных с рентгено-негативной П. выявлялись изменения паренхимы и легочного рисунка. Поэтому не следует отказываться от диагноза П. при наличии достаточно характерных клинических данных на фоне отсутствия рентгенологических.

Рентгенологическое обследование больного делают в динамике, если имеются факторы риска развития осложнений П. или имеется негативная динамика болезни через 3-4 дня от начала лечения АБ. Эхокардиография (УЗИ) эффективна в выявлении малых плевральных выпотов ( 10 мл и более) или симптомов раннего нагноения выпота. В целом комбинация рентгенологического обследования и эхокардиография достаточны для постановки диагноза П. в 95% случаев. Компьютерная томография (КТ) должна делаться, когда рентгенологически не выявляются распад мелкого воспалительного инфильтрата.

Рентгенологический метод эффективен в выявлении классической П. у 70% больных. Рентгенологически выявляются следующих два варианта П.: паренхиматозные изменения ( затемнения) различной протяженности и локализации; интерстициальные изменения ( усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации). При всех П. наиболее часто поражаются нижние доли. Так, при бактериальных П. чаще отмечаются гомогенные, сегментарные тени, чем диффузные или очаговые. Такая рентгенологическая симптоматика может быть и у половины больных с атипичной П. Небольшой плевральный выпот выявляется только у 1/4 больных с П., особенно если делается боковой снимок. В целом, формирование полости в легком встречается не часто при бактериальной П., если исключаются стафилококк и пневмококк, серотипа 3.

Типичные рентгенологические изменения при П. наблюдаются обычно к 3 дню. Ранее этого срока в области поражения как правило определяется только усиление легочного рисунка. С 3 дня ( стадия красного опеченения) определяются раличные инфильтраты с размытыми наружными контурами. Это особенно это характерно для пневмококковой П. Подозрение на грибковое поражение легких возникает при отсутствии эффекта от общепринятой терапии П. и наличии “застывшей” (или негативной) рентгенологической картины. Поражение более, чем одной доли является признаком тяжелого течения П. Иногда такое может встречаться при легионелезной и микоплазменной П., несмотря на адекватное лечение АБ.

Обычно рентгеновские снимки делаются в начале болезни и через один месяц после клинического выздоровления, для верификации возможно имеющегося бронхогенного рака или разрешения П. Нет нужды делать серию рентгеновских снимков у больных с быстрой положительной динамикой. Но в случае тяжелого течения П., обзорная рентгеннограмма легких может делаться каждые 3-4 дня. В 30% случаев симптомы инфильтрации не выявляются ( необходимо делать УЗИ и КТ легких).

Исходы П. следующие: восстановление макроструктуры (70%), локальный пневмосклероз (20%), локальная карнификация (7%), уменьшение размеров сегмента или доли (2%), сморщивание доли, сегмента (1%).

В пользу тяжелого течения П. будут указывать следующие данные:

• первичная П. плохо разрешается или нарастает клиника на фоне интенсивной АБ-терапии;

• вторичная П. на фоне большого рентгенологического инфильтрата, независмо от состояния больного;

• П. с маловыраженными симптомами поражения бронхиального дерева ( или их даже нет). Такое течение П, обусловлено поражением преимущественно сосудистой системы легких ( острый респираторный дистресс-синдроме при септических метастазах в легкие).