возбудитель бронхолегочной инфекции -- пневмококк, то АБ 1-го ряда -- ампициллин, 2-го - макролиды. Резерв - цефуроксим (фторхинолоны - не всегда эффективны).
возбудитель - гемофильная палочка, применяют следующие АБ: ампициллин офлоксацин амоксиклав (аугментин) цефуроксим (соответственно).
При легком и средне-тяжелом обострении ХОЗЛ нет существенной разницы по эффекту между ампициллином, ципрофлоксацином или азитромицином.
Соотношения уровня АБ в тканях и его минимальной подавляющей концентрации -- главный показатель определяющий клиническую эффективность АБ и уничтожение микроба
Невысокие концентрации для гемофильной палочки и моракселлы создают: ампициллин, пенициллин. Тогда как, оральные Цеф 2-3 п. и амоксиклав имеют достаточно высокие уровни. Очень высокие концентрации АБ в легочной ткани создают парентеральные Цеф 2-3п.
В случаях легкого обострения ХОЗЛ назначают оральные АБ широкого спектра действия в обычных терапевтических дозах:
Ампициллин внутрь или в\м (курс 7-10 дней), но лучше комбинированные препараты, резистентные к действию В-лактомаз микробов: амоксиклав (ампициллин+клавулановая кислота) или уназин (ампициллин+сульбактам). Амоксиклав - АБ выбора при обострении, вызванном гемофильной палочкой и моракселлой катаралис. Эти АБ плохо проникают в гнойную мокроту. Или Макролиды -- лучше зарезервировать для тяжелого обострения, когда
нельзя выявить патоген или нет эффекта от ранее проводимого стандартного лечения АБ в течение недели . Или Доксициклин (рондомицин, вибрамицин) -- плохо действуют на
гемофильную палочку (лучше – на моракселлу катаралис), к ним имеется довольно высокая резистентность микрофлоры.
Оральные цефалоспорины 2-3п: цефлокор (плохо действует на гемофильную палочку) или цефуроксим.
назначают:
оральные Цефалоспорины 2-3 поколения; Фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид) или
Амоксиклав (больших дозах - по 0,5 г x 3 р\д или в\в), уназин (3 г\д в три приема или в\м) или
Макролиды.
Больным с “бронхиальным сепсисом” лучше назначать парентеральные Цеф 3п или амоксиклав. При тяжелом обострении целесообразен ранний (через 3 суток) переход с парентерального введения АБ, на оральный его прием.
При обострении ХОЗЛ
АБ 1-й очереди -- ампициллин (или его комбинации с ингибиторами В-лактомаз),
АБ 2-й очереди – Цеф 2-3п., макролиды, фторхинолоны.
Длительность АБ-терапии не должна превышать 7-14 дней. АБ следует назначать на протяжении 2-3 дней нормальной температуры тела и регресса клинических симптомов, с целью профилактики повторных обострений ХОЗЛ и утяжеления его течения.
АБ не применяют для профилактики обострений ХОЗЛ и в ингаляциях. Повторные курсы АБ для уменьшения колонизации бронхов мало эффективны.
Критерии эффективности АБ-терапии:
положительная клиническая динамика, нормализация: СОЭ, числа лейкоцитов и слизистый характер мокроты.
Первичная замена АБ проводится на 3-5 сутки не эффективного лечения.
После завершения лечения (к 20 дню) возможны:
•клиническое выздоровление (возврат к исходной симптоматике);
•клиническое улучшение (уменьшаются симптомы обострения, нормализуется температура тела);
•клиническая неэффективность (нет положительной динамики).
ХОЗЛ постоянно рецидивирующее заболевание и купирование обострения не решает весь комплекс проблем.
Ориентировочное лечение в зависимости от степени тяжести ХОЗЛ
Вид лечения |
|
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
|
|
|||||
Устранение |
|
|
+++ |
++ |
+ |
экзогенных |
|
|
|
|
|
факторов |
|
|
+++ |
+++ |
+ |
Атровент |
|
|
|||
В2-агонисты |
|
+ |
+ |
+/- |
|
Теофиллины |
|
+ |
++ |
+ |
|
Муколитики |
|
|
+ |
++ |
++ |
Вакцинация |
|
|
++ |
+ |
+ |
ИГКС |
|
|
- |
+/- |
+ |
Оральные ГКС |
|
- |
+/- |
+ |
|
АБ |
при |
|
+ |
++ |
+ |
обострении |
|
|
(чаще вирусная |
(чаще бактери- |
|
|
|
|
этиология) |
альная |
эти- |
|
|
|
|
ология) |
|
Санация |
|
|
- |
+ |
+++ |
бронхов |
|
|
|
|
|
Примечание: (+++) - выраженный эффект; (++) - умеренный эффект; (+) - слабый эффект; (-) - отсутствие эффекта.
Основные направления лечения ХЛС:
Улучшение |
бронхиальной |
проходимости и |
альвеолярной |
вентиляции |
(опосредованно |
уменьшающее ЛГ): аэрозольные В2-АГ, атровент,
теофиллины, |
мукокинетики, |
ГКС, |
создание |
положительного давления в конце выдоха. |
(улучшение |
||
Снижение |
альвеолярной |
гипоксии |
|
снабжения миокарда кислородом): адекватная и длительная оксигенотерапия в течение 12-24 ч с уровнем кислорода в воздушной смеси 28-34% и скоростью ее подачи 1-4 л в минуту.
Подавление бронхолегочной инфекции (лечение
бактериальных обострений ХОЗЛ): АБ широкого спектра действия, при их непереносимости - сульфаниламиды). В период активации бактериальной инфекции в дыхательных путях резко ухудшается вентиляция (соотношение вентиляция--перфузия) и усиливается гипоксемия.
Нижеперечисленные лечение начинает играть важную
роль при выраженной степени гипоксии и гиперкапнии.
Уменьшение пред-постнагрузки на ПЖ (ХЛС - это
болезнь сердца): периферические вазодилататоры (ИАПФ, АК 2-го поколения), мочегонные (осторожно, избегая
гиповолемии).
Улучшение работоспособности миокарда и
диафрагмальных мышц: милдронат, предуктал, ретаболил и чрескожная электростимуляция диафрагмы, дыхательная гимнастика.
Коррекция микроциркуляторных нарушений:
антиагреганты (трентал, курантил), гепарин, изоволемическая гемодилюция (при полицитемии).
На поздних этапах эволюции ХОЗЛ, при
формировании ХЛС обязательным компонентом лечения является длительная (месяцы, годы) оксигенотерапия (по 12- 15 часов в сутки). Ее цель -- снизить хроническую гипоксемию (стимулирует рост ЛГ, посредством гипоксической вазоконстрикции) путем повышения раО2 более 65 мм рт. ст.
Абсолютным показанием для длительной оксигенотерапии является стойкая гипоксемия
(раО2<55 мм рт. ст. или SaO2<88%) в покое и вне
обострения болезни, при гематокрите более 0,56 л/л. У ряда больных эта терапия показана и при: синдроме ночного апноэ (с наличием стойкой ночной гипоксемии), полицитемии, ХЛС на фоне раО2< 60 мм рт. ст.