Основная цель лечения обострения -- максимально быстрое его купирование, улучшение дыхательной функции и КЩБ. Характер и обьем терапии обострения определяется: основной причиной (бронхолегочная инфекция) и выраженностью обострения (наличие ОДН и декомпенсация сопутствующей патологии).

Тактика базисного лечения больных вне

обострения (на амбулаторном этапе) определяется основной целью -- улучшением качества и длительности жизни: сохранением функциональной активности, обеспечением самообслуживания больного, улучшением его психосоциальной адаптации, сотрудничеством с

врачем.

Терапия ХОЗЛ включает два этапа:

тактический -- активное лечение при обострении; стратегический -- последующая поддерживающая, базисная терапия с физической реабилитацией до достижения стойкой ремиссии плюс контроль сопутствующей патологии

Лечение ХОЗЛ комплексное:

•элиминация веществ, раздражающих бронхи +

патогенетическое :

•бронходилятаторы (это базис) со спейсером или в

небулайзере и АБ (на основе клинико-лабораторных доказательств активности инфекционного процесса в бронхах);

•вакцинация (при рецидивах более 2 раз в год);

•длительная оксигенотерапия;

тренировку дыхательных мышц).

Показания для госпитализации --

обострение болезни (усиление одышки, кашля и объема откашливаемой мокроты) при наличии одного или нескольких следующих условий:

нарастает ДН на фоне проводимого амбулаторного лечения или ПЖ недостаточность (развилось ХЛС или увеличились его проявления);

выраженное обострение ХОЗЛ или неэффективность проводимого амбулаторного лечения;

нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание

гиперкапнии; нарушение умственного статуса (апатия);

наличие тяжелых, сопутствующих легочных или внелегочных заболеваний; потребность в уточнении диагноза невозможность лечиться дома.

Алгоритм амбулаторного лечения ХОЗЛ (“шаг за шагом”) вне обострения: В легких случаях сразу назначают периодически ингаляции со спейсером атровента (до 10 вдохов в сутки); при появлении положительного клинического эффекта (или роста ОФВ1 на 15% и более), их используют постоянно.

При недостаточности эффекта дополнительно назначают В2- АГ со

спейсером (1-2 вдоха каждые 2-6 часов, но не более 8-12 вдохов в день) для быстрого облегчения симптоматики. При наличии оптимального эффекта, прием данной комбинации продолжают.

При отсутствии эффекта или усилении симптоматики - дополнительного назначают теофиллины длительного действия (слабее как бронхолитики, но имеют много позитивных небронхолитических свойств). Если улучшения нет - отменяют теофиллин.

Если нет положительного клинического эффекта или контроль за симптоматикой неполный (мало эффективны максимальные дозы бронходилататоров) дополнительно “наслаивают “ аэрозольные ГКС со спейсером (или оральные - преднизолон до 40 мг\день в течение 2-х недель). При достижении эффекта (или роста ОФВ1 на 10% или 200 мл) дозу постепенно снижают. Если клиническое состояние больного не улучшилось, ГКС отменяют.

Критерии тяжелого обострения ХОЗЛ:

1.наличие тяжелого фонового заболевания;

2.декомпенсация сопутствующей патологии;

3.лихорадка более 38,5 С;

4.ЧД более 25\мин

5.ЧСС более 110\мин;

6.нарастание цианоза;

7.участие в дыхании вспомогательных мышц; ОФВ1 менее 1,0 л;

8.РаО2 менее 60 и раСО2 более 45 мм рт. ст.

Основные причины тяжелого обострения ХОЗЛ:

1.бронхолегочная инфекция (часто вирусная);

2.пневмонии;

3.сердечная недостаточность, аритмии;

4.ТЭЛА мелких ветвей;

5.спонтанный пневмоторакс;

6.лекарственная терапия;

7.метаболические нарушения (дисбаланс электролитов, нарушения питания и др);

8.плохо контролируемая кислородотерапия (рост раСО2).

При сильном обострении ХОЗЛ назначают:

•высокие дозы В2-АГ (6-8 вдохов каждые 3-4 ч или ингаляции растворов в небулайзере или п\к тербуталин 0.2-0.5 мг)

•большие дозы Атровента (6-8 вдохов каждые 3-4 часа или в небулайзере 0.5 мг каждые 4-8 ч)

•в\в Теофилины с подсчетом уровня в крови (должен быть 10-12 мг/мл)

•в\в Метилпреднизолон 50-100 мг сразу, а потом каждые 6-8 часов с последующим быстрым снижением дозы.

•Дополнительно -- эмпирически АБ (они при обострении ускоряют наступление ремиссии, но не обеспечивают полного выздоровления), муколитики, оксигенотерапию.

Показания к АБ терапии :

1.обострение с гнойной мокротой или с высокой лихорадкой или лейкоцитозом (у пожилых изменения в крови наблюдаются редко);

2.тяжелая интеркурирующая патология;

3.пожилые больные;

4.тяжелая, часто рецидивирующая инфекция;

5.больные со снижением иммунитета (долго принимающие ГКС);

6.больные с нарушением дренажа бронхов (сопутствующие бронхоэктазы);

7.обращать внимание на внелегочные проявления (энцефалопатия, сердечная декомпенсация)

В лечении обострений ХОЗЛ обычно используют АБ, действующие на гемофильную палочку (45%), пневмококок (15%), моракселлу катаралис (15%) :

Бета-лактамные АБ - ампициллин или цефалоспорины

(2-3 поколения), которые в основном накапливаются в интерстициальной жидкости (где и обитает большинство типичных респираторных патогенов). Но эти АБ хуже распределяются в бронхиальном дереве и мокроте.

Макролиды (рокситромицин, азитромицин,

кларитромицин), они хорошо проникают внутрь клетки (в том числе в нейтрофилы и макрофаги, в слизистую бронхов и мокроту) и длительно элиминируют из ткани. Эти АБ более эффективны при обострении, вызванном атипичными внутриклеточными микробами (микоплазма, легионелла).

Доксициклин также хорошо проникает внутрь клетки (создает там высокие концентрации), умеренно накапливается в слизистой бронхов и мокроте и слабо - в межклеточной жидкости (особенно эффективен при моракселе

катаралис).

Фторхинолоны

отделах дыхательных путей и хорошо проникают в слизистую бронхов и мокроту. К фторхинолонам имеется низкая резистентность микрофлоры, они хорошо действуют на гемофильную палочку, моракселлу, но плохо - против пневмококка (здесь лучше грепафлоксацин, тровафлоксацин).