Согласно данным ОФВ1 выделяют три степени
тяжести ХОЗЛ:
1 ст. ОФВ1>50% -- большая часть больных с имеющие минимальную недостаточность качества жизни. Появление у них выраженной одышки требует дополнительного обследования.
2 ст. |
35%>ОФВ1<49% -- меньшая группа |
больных, |
которые имеют существенное |
нарушение качества жизни и требуют постоянного лечения.
3 ст. ОФВ1<35% -- самая малочисленная группа, состоящая из инвалидов.
В претерминальной стадии ХОЗЛ в клинике на 1-
план выходят: выраженные цианоз, гепатомегалия отечный синдром, резистентный к лечению (его динамика
пастозность голеней отеки ног стойкие отеки ног
поясницы).
Больные жалуются на:
анорексию;
потерю веса;
усталость;
головную боль;
извращения сна и депрессию.
Верификации диагноза ХОЗЛ
Анамнез (с учетом факторов риска развития ХОЗЛ), клиника (верификация обструкции бронхов) и указания на прогрессирование болезни с годами.
Исследование функции внешнего дыхания --
снижается ОФВ1 (менее 70%) и повышается доля остаточного объема в структуре общей емкости легких. Серийные исследования уточняют характер и степень выраженности нарушений, их динамику в процессе леченияи оценить ежегодную скорость снижения ОФВ1 (указывает на прогноз болезни). В домашних условиях для мониторирования функции легких используют пикфлоуметр.
Обструкция -- хроническая, если регистрируется не менее 3 раз в году в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию.
Обязательно проведение фармакологических проб с бронхолитиками -- В2-АГ (беротек или сальбутамол). Выявляют обратимый компонент обструкции (у 15% больных ХОЗЛ имеется существенный прирост ОФВ1 после вдыхания В2-АГ)
Анализ крови. При |
гнойно-обструктивных формах часто |
|
отмечаются: умеренный |
лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорение |
|
СОЭ (20-30 мм/ч). |
Не |
часто обнаружив ается вторичный |
эритроцитоз, который |
свидетельствует о гипоксемии тяжелой |
|
степени (обычно РаО2 менее 55 мм рт. ст.). |
||
Уровень а1-АП (в норме более - 80 нг/мл) должен исследоваться у молодых, некурящих лиц с признаками легочной патологии, напоминающими ЭЛ
Исследование газов артериальной |
крови необход |
имо для |
|
диагностики гипоксемии (снижения |
раО2 менее |
60 |
мм.рт.ст.), |
появляющейся на ранних стадиях ХОЗЛ и |
гиперкапнии |
||
(повышения раСО2 более 49 мм.рт.ст.), которая |
появляется на |
||
более поздних стадиях болезни (обычно она резко усиливается при снижении ОФВ1 менее 1 л).
Падение раО2 менее 55 мм рт. ст. указывает на необходимость проведения серьезного лечения (достигнута критическая точка болезни). Анализ газов крови необходим у больных с ОФВ1<50% или с нестабильным течением ХОЗЛ. При легкой обструкции (ОФВ1 > 50%) определять газы крови не обязательно.
ЭКГ позволяет иногда выявить признаки перегрузки правых отделов сердца (ГПЖ). Информативность ЭКГ в плане выявления ЛГ и ГПЖ сердца низкая (менее 40%), так как имеющаяся ЛГ у больных ХОЗЛ невысокая (35- 40 мм. рт. ст).
ЭхоКГ - более информативно, позвол яет верифицировать: ГПЖ (толщина стенки более 3,5 мм), дилятацию ПЖ (увеличение размера его полости), ФВПЖ. Но на фоне выраженной ЭЛ ценность данного метода резко снижается.
Бронхоскопия позволяет: оценить слизистую бронхов (характер и степень выраженности эндобронхита, наличие трахебронхиальных дискинезий) и получить содержимое бронхов для бактериологического исследования.
Рентгенография грудной клетки у бол ьных ХОЗЛ
малоинформативна, позволяет лишь исключить пневмонию и др. болезни, вызывающие кашель, мокроту и верифицировать: выраженную ЭЛ более, чем в 50% случаев (по низкому стоянию диафрагмы, уплощению ее купола); диффузный пневмосклероз; выбухание конуса легочной артерии. С присоединением ПЖ недостаточности увеличиваются размеры сердечно-сосудистой тени.
Проведение рентгенографии грудной клетки показано:
1.больным в фазу обострения, ”без ответа” на проводимое лечение;
2.требующим госпитализации;
3.в анамнезе имеются указания на ХНК, ИБС, отеки и боли в сердце;
4.с лейкоцитозом более 10 х109 /л.
КТ легких (выявляет очаги около 1 мм) не показана больным с обычным течением ХОЗЛ, но важна для диагностики бронхоэктазов.
Анализ мокроты позволяет уточнить фазу процесса и
форму воспаления, иногда и этиологический агент обострения.
Основной симптом инфекционо-гнойно-воспалительного процесса -- желто-зеленый цвет мокроты. Наличие эозинофилии, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана - указывает на определенную роль аллергии или БА.
Культура мокроты обычно мало полезна из-за заражения верхних дыхательных путей.
Для назначения антибиотиков (до получения результатов бактериального исследования) проводят микроскопию мокроты по Граму.
Реально исследуют культуру мокроты только у тяжелых больных или у лиц резистентных к эмпирическому лечению АБ.
Дифференциальный диагноз ХОЗЛ
БА |
Кашель |
Бронхоэктазы |
Рак бронха |
ТВС легких |
Болезни сердца |
|
Пневмокониозы |
Одышка |
Рак бронха |
|
Пневмония |
|
ТЭЛА |
|
БА |
Болезни сердца |
||
|
Лечение ХОЗЛ
Поскольку ЭЛ характеризуется необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани, то основные лечебные мероприятия сфокусированы на профилактику прогрессирования болезни и предотвращение рецидивов ОДН .
Цели лечения:
1.предотвращение дальнейшего ухудшения бронхо- легочной функции (инвалидизации больного)
2.снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов
3.снижение частоты обострений ХОЗЛ и удлинение ремиссий
4.лечение осложнений, связанных с инфекцией или эволюцией ХОЗЛ.
При лечении ХОЗЛ -- учитывать ряд факторов:
•фаза заболевания (обострение, ремиссия);
•функциональные показатели бронхолегочной системы;
•состояние больного;
•основные патогенетические механизмы, требующие воздействия;
•характер сопутствующей патологии и ее коррекция;
•оптимальный режим терапии (дозы, путь введения, длительность, комбинации лекарств и стоимость);
•риск развития побочных эффектов;