Все по дыхательной системе / Схема ориентировочной основы действия

Схема ориентировочной основы действия Схема ориентировочной основы действия

ОПРОСИТЕ ЖАЛОБЫ У БОЛЬНОГО

1. Кашель:

а) с изменением тембра - короткий и тихий кашель при плевритах, начале пневмонии, неврозах; "лающий" громкий - при набухании голосовых связок, сдавлении трахеи, поражении гортани, истерии; сиплый - при воспалении голосовых связок; беззвучный - при разрушении голосовых связок, параличе их мышц;

б) с изменением характера - сухой кашель - без выделения мокроты, влажный - с выделением (отхаркиванием) мокроты, которая может быть слизистой, гнойной или гнилостной;

в) по продолжительности - периодический - в виде покашливания, либо приступообразный и бронхиального (бронхитического) характера; постоянный при воспалении гортани, бронхов, раке легких);

г) по времени появления - "утренний" кашель - при бронхоэктатической болезни, абсцессе легких; "вечерний" кашель - при бронхитах, пневмонии; "ночной" кашель - при туберкулезе легких, опухолях легких и средостении; "нервный" кашель - у больных истерией, невропатов.

2. Кровохарканье: выделение крови при кашле из органов бронхолегочной системы, расположенных ниже голосовых связок, - при раке, туберкулезе легких, абсцессе, пневмонии, инфаркте легких.

3. Одышка: ощущение недостатка воздуха, которое выражается углублением и учащением дыхания, наблюдается при различных заболеваниях, сопровождающихся дыхательной недостаточностью.

4. Удушье (астма): крайняя степень одышки с затрудненным выдохом в виде внезапного приступа.

5. Боли в грудной клетке:

а) боли, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком дыхании, уменьшающиеся в положении на больном боку - при плевритах, инфаркте легких, крупозном воспалении легких;

б) поверхностные боли - носят обычно локализованный характер, резко усиливаются при движении, пальпации ребер - при межреберной невралгии, грудном радикулите, поражении кожи (herpes Zoster);

в) боли обычно в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке, волнении, отрицательных эмоциях. Локализуются главным образом в области сердца или за грудиной, уменьшаются или полностью проходят от приема нитроглицерина, валидола и других сердечных средств;

г) боли из брюшной полости, иррадирующие в грудную клетку, - при приступе желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка, раке желудка.

СОБЕРИТЕ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Начало заболевания:

а) острое начало, характеризующееся внезапным подъемом температуры, ознобом, профузным потоотделением - при острой пневмонии, абсцессе легких, остром трахеобронхите;

б) постепенное начало - с медленным постепенным нарастанием температуры, потливостью - при хронической пневмонии, бронхите, некоторых формах туберкулеза легких.

2. Факторы, предшествующие началу заболевания:

а) переохлаждение;

б) контакт с инфекционным, туберкулезным больным;

в) перенесенные в прошлом простудные заболевания.

3. Профессиональные факторы:

а) контакт с пылью двуокиси кремния, силикатами (пневмокониозы, силикатозы);

б) контакт с токсическими веществами и газами - при хронических (токсических) бронхитах.

4. Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников аллергических заболеваний (бронхиальная астма, экзема), опухолевых заболеваний, туберкулеза.

5. Вредные привычки: курение на протяжении длительного (более 15-20 лет) времени, по 1-2 пачки сигарет или папирос в день, злоупотребление алкогольными напитками (употребление крепких спиртных напитков, виноградных вин, алкогольных напитков домашнего изготовления, наличие запоев, лечение в ЛТП и пр.).

ВЫЯВИТЕ ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЛЕГОЧНОГО БОЛЬНОГО:

а) распространенный (диффузный) цианоз, характеризующийся наличием синюшной окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

б) изменение ногтей, концевых фаланг пальцев кистей и стоп в виде "часовых стекол" - при нагноительных заболеваниях легких;

в) изменение пальцев кистей в форме, напоминающей "барабанные палочки" - при хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь) диффузный пневмосклероз;

г) увеличенные шейные лимфоузлы или рубцы - следствие перенесенного в прошлом железистого туберкулеза (скруфулодерма);

д) характерный внешний вид больного во время приступа бронхиальной астмы;

е) внешний вид больного с острой пневмонией (выражение лица лихорадящего больного);

ж) низкое (лежачее) положение в постели больного.

ПРОВЕДИТЕ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1. Форма грудной клетки:

а) правильная;

б) неправильная (при заболеваниях легких, плевры, а также при рахите, травме грудной клетки и позвоночника, туберкулезе костей).

2. Тип грудной клетки:

а) нормостенический тип наблюдается у лиц нормостенического телосложения, передне-задние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол прямой;

б) астенический тип наблюдается у лиц астенического телосложения. Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения передне-заднего и боковых размеров, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый;

в) гиперстенический тип наблюдается у лиц гиперстенического телосложения. Грудная клетка укорочена, передне-задние размеры приближаются к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой;

г) эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка, при которой размеры передне-заднего и бокового диаметров приближаются друг к другу, вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку - широкая и короткая, ребра располагаются горизонтально, над- и подключичные ямки не выделяются, лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке, вследствие чего почти не контурируются, эпигастральный угол тупой. Наблюдается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы;

д) паралитическая грудная клетка напоминает астеническую. Она удлинена, уплощена. Передне-задние размеры значительно меньше поперечных, резко обрисованы ключицы, над- и подключичные пространства западают. Лопатки резко отстают от грудной клетки, эпигастральный угол острый. Паралитическая грудная клетка наблюдается у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких, плевры, при синдроме Марфана, у истощенных людей;

е) рахитическая грудная клетка (килевидная) - куриная грудь, при которой резко увеличен передне-задний размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также имеются четкообразные утолщения на местах перехода реберных хрящей в кость ("рахитические четки");

з) воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в н/з грудины и области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины ("грудь сапожника");

ж) ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины (при сирингомиелии).

3. Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки:

обратите внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха. Асимметрия дыхательных экскурсий может быть вследствие плевритов, оперативных вмешательств, сморщивания легкого. Асимметрия грудной клетки может быть с увеличением объема (вследствие накопления жидкости или воздуха в плевральной полости) и с уменьшением объема (вследствие развития плевральных сращений), ателектаза (спадения) легкого или его доли.

4. Максимальная окружность и дыхательная экскурсия грудной клетки: проводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки на высоте максимального вдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется путем измерения окружности грудной клетки на высоте вдоха и выдоха. Она уменьшается при наличии плевральных наложений (после перенесенного плеврита, пневмонии), эмфиземы легких, ожирения.

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЫХАНИЯ: дыхание через нос обычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости рта (ринит, этмоидит, полипоз, искривление носовой перегородки).

Грудной тип дыхания обычно у женщин, брюшной (диафрагмальный) у мужчин.

Ритм дыхания - у здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения, неравномерные дыхательные движения - при коматозных состояниях, агонии, нарушении мозгового кровообращения.

Глубина дыхания - поверхностное имеет место при межреберной невралгии, легочных заболеваниях с вовлечением в процесс плевры, средней глубины - у здорового человека, глубокое - у спортсменов.

Частота (число дыханий в 1 минуту) - проводится путем подсчета числа дыхательных движений в 1 минуту незаметно для больного, для чего располагают руку на поверхности грудной клетки. У здорового человека число дыханий в 1 минуту - 12- 20. Урежение числа дыханий менее 12 наблюдается при отеке мозга, коматозных состояниях (брадипноэ). Учащение числа дыханий в 1 минуту (свыше 20) - наблюдается при нарушении функции внешнего дыхания, а также при наличии препятствий для нормальной глубины дыхания (асцит, метеоризм, переломы ребер, заболевания диафрагмы).

ПРОВЕДИТЕ ПАЛЬПАЦИЮ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1. Резистентность грудной клетки: расположите руки ладонной поверхностью на уровне тела грудины спереди и соответственно сзади так, чтобы руки находились параллельно и сдавите грудную клетку. Сопротивление, оказываемое грудной клеткой при сдавлении, свидетельствует о ее резистентности (податливости). У молодых людей грудная клетка обычно резистентна, у пожилых людей грудная клетка плохо поддается сдавлению.

2. Определение точек и зон болезненности проводится при наличии у больного жалоб на боли в грудной клетке. Расположите руки и ладонной поверхностью I или II пальца произведите надавливание грудной клетки в зоне болевого ощущения, при этом надавливание не должно быть слишком сильным и быстрым. Аналогичным образом пропальпируйте межреберные промежутки, а также места прикрепления ребер к грудине и к грудному отделу позвоночника.

Выявляемые при пальпировании грудной клетки болезненные зоны и точки являются источником болевых ощущений (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, межреберные нервы, костная ткань, плевра).

3. Определение голосового (грудного) дрожания: расположите обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами на симметричных участках переднего отдела грудной клетки продольно так, чтобы кончики пальцев были в подключичных ямках. Больному предлагается произнести громко "тридцать три", при этом в пальцах, прижатых к поверхности грудной клетки больного, появится своеобразное ощущение вибрации (дрожания), которое у здорового человека будет в симметричных отделах грудной клетки одинаковое. Затем производится смена положения рук: правая располагается вместо левой, наоборот - левая располагается вместо правой, при этом больной повторяет громким голосом "тридцать три". Аналогичным образом производится исследование голосового дрожания в подключичных областях. При исследовании голосового дрожания задней поверхности грудной клетки руки располагаются на симметричных участках надлопаточной области, межлопаточного пространства (при этом руки располагаются параллельно позвоночнику), непосредственно под углы лопаток (подлопаточная область).

Усиление голосового дрожания встречается при тонкой грудной клетке, синдроме уплотнения легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, туберкулез легких), компрессионном ателектазе, при наличии полостей и абсцессов, окруженных уплотненной легочной тканью.

Ослабление голосового дрожания бывает при синдроме повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких), наличия жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс, экссудативный плеврит, гемоторакс), наличии массивных спаек.

ПРОВЕДИТЕ ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ ПЕРКУССИЮ ЛЕГКИХ

1. Опознавательные линии грудной клетки:

а) передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины;

б) правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины;

в) правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц;

г) правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями;

д) правая и левая передние и средние, задние аксилярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины;

е) правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток;

з) задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков;

ж) околопозвоночные линии, правая ,и левая - вертикальные линии, проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и лопаточными линиями.

Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (Angulus Ludovici), соответствующий II ребру, ключицы (под которыми располагается I ребро), VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед, нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру.

2. Правила топографической перкуссии:

а) перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;

б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;

в) граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

3. Определение высоты стояния верхушек легких спереди: расположите палец-плессиметр в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводите перкуссию средней силы, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и медиально к заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкуторного звука с легочного на тупой. Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме на 3-4 сантиметра выше ключицы). Высота стояния верхушек легких сзади - палец-плессиметр располагают непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spinale Scapulae; перкуссию проводят, перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границы с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка.

4. Определение ширины полей Кренига: палец-плессиметр расположите на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально), перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр внутрь (медиально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Полученные границы, наружную и внутреннюю, полей Кренига измеряют сантиметровой лентой.

Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, при развитии инфильтративных процессов в легких.

Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких), во время приступа бронхиальной астмы.

5. Определение нижних границ легких: проводится путем перкуссии, при этом справа проводят ее по следующим топографическим линиям: по правой окологрудинной, по правой срединно-ключичной линии, по правой передней, средней, задней подмышечным линиям, по правой лопаточной линии, по правой околопозвоночной линии; слева - по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят Angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.

Смещение нижних границ легких вниз (обычно двухстороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхоптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.

Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеум).

6. Определение подвижности легочного края: производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, и не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой; у больного при этом дыхание задержано на максимальном вдохе. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе и располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойной дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох и проводят тихую перкуссию до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху, после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями.

Уменьшение (ограничение) подвижности легочного края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Таблица 2: Характеристика перкуторных звуков

Характеристика звукаСилаПродолжительностьВысотаТембрЯсный легочныйГромкийПродолжительныйНизкийНетимпаническийТупойТихийКороткийВысокийНетимпаническийТимпаническийГромкийПродолжительныйНизкийТимпаническийПритупленно-тимпаническийТихийКороткийВысокийТимпаническийКоробочныйГромкийПродолжительныйОчень низкийТимпанический VI. Дайте характеристику основных дыхательных шумов:

Везикулярное дыханиевыслушивается на протяжении всей фазы вдоха и в начале выдоха (при этом продолжительность шума выдоха составляет не более 1/3 продолжительности шума вдоха), представляет собой мягкий непрерывный шум, напоминающий звук "ф" или "в". У здорового человека везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких за исключением области, располагающейся в межлопаточном пространстве от VII шейного до IV грудного позвонка.

Ослабленное везикулярное дыхание - при этом типе дыхания выслушивается фаза вдоха неполностью, фаза выдоха или совсем не прослушивается, или ее продолжительность составляет менее 1/3 продолжительности шума вдоха. Ослабленное везикулярное дыхание выслушивается у здоровых лиц с развитой мускулатурой, подкожно-жировой клетчаткой, и у больных-эмфиземой легких, крупозной пневмонией в стадии прилива, с наличием жидкости или газа в плевральных полостях (гидроторакс, пневмоторакс), плевральных сращениях (спаек) вследствие перенесенного плеврита с обтурационным ателектазом.

Жесткое дыхание - при этом типе дыхания выслушиваются обе фазы дыхательного акта. Продолжительность шума выдоха составляет более 1/3 продолжительности шума вдоха, однако, и не превышает продолжительность вдоха. Шум жесткого дыхания по тембру занимает промежуточное положение между везикулярным и бронхиальным дыханием. Выслушивается жесткое дыхание при воспалительных явлениях в бронхах.

Бронхиальное дыхание - при этом типе дыхания выслушиваются фаза вдоха и выдоха; шум в фазу выдоха продолжительнее и грубее, чем в фазу вдоха. Шум бронхиального дыхания напоминает звук, который получается, если, открыв рот для произнесения звука "х", сделать энергичный вдох. У здорового человека бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью (т. н. ларинго-трахеальное дыхание), в зоне межлопаточного пространства от VII шейного до IV грудного позвонков. При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения, инфарктом легких. При заболеваниях легких можно встретить несколько разновидностей бронхиального дыхания: тихое (при компрессионном ателектазе), амфорическое (при наличии воздушной полости, сообщающейся с бронхом), бронхиальное дыхание с металлическим оттенком (при открытом пневмотораксе).

VII. Дайте характеристику побочных дыхательных шумов. Хрипы разделяют на сухие и влажные.

Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звуками, которые выслушиваются в обе или одну из фаз дыхания, обычно в фазу выдоха. Эти звуки напоминают свист (свистящие хрипы), гудение, жужжание. Возникают хрипы в бронхах за счет отека слизистой оболочки или спазма гладкой мускулатуры бронхов у больных при бронхитах, во время приступа бронхиальной астмы. При выслушивании хрипов создается впечатление, что источник звука исходит как бы из глубины грудной клетки.

Влажные хрипы проявляются короткими, отрывистыми звуками, напоминающими лопанье пузырьков; выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше в фазе вдоха. В зависимости от калибра бронхов, в котором образуются влажные хрипы, выделяют крупно-, средне- и мелкопузырчатые хрипы. В зависимости от силы звука и состояния окружающей легочной ткани влажные хрипы могут звучать громко (звучные или звонкие хрипы) или глухо (глухие или незвонкие, незвучные хрипы). Звонкие хрипы выслушиваются при бронхопневмонии, бронхоэктазах, абсцессе легких, глухие - при застойных явлениях в легких, бронхите.

Крепитация - отрывистые звуки, выслушиваемые на высоте вдоха, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха. Крепитация выслушивается при крупозной пневмонии в стадии прилива и выздоровления, компрессионном ателектазе. Крепитацию можно выслушать у здорового человека после сна, у больных пожилого возраста, находящихся на длительном постельном режиме.

Шум трения плевры - громкий продолжительный шум, выслушиваемый в обе фазы дыхания, который напоминает хруст снега под ногами, скрип кожи, шорох бумаги. При выслушивании шума трения плевры создается впечатление, что источник звука располагается поверхностно, близко к мембране, усиливается при надавливании фонендоскопа на грудную клетку. Выслушивается при крупозной пневмонии в стадии разгара, туберкулезе легких, сухом плеврите.

#bn {display:block;} #bt {display:block;}