–ранним признаком обструктивного процесса является преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха по данным пневмотахометрии;

–объем форсированного выдоха (ОФВ) за 1 с падает ниже 74 % долж-

ной величины. В зависимости от показателя ОФВ1 выделяют легкую (не превышает 70 % от должной величины), среднюю (50–69 %) и тяжелую (менее 50 %) степени тяжести. Показательным является повторное исследование внешнего дыхания после применения бронхолитических препаратов, которые не уменьшают обструктивных изменений. При ХОБ пробы с бронходилятаторами не дают прироста более чем на 10–15 % (необратимый характер обструкции бронхов);

–индекс Тиффно — ниже 64 %;

–изучая экспираторный поток на 75, 50, и 25 % ЖЕЛ, можно приблизительно оценить уровень обструкции.

Электрокардиографическое исследование выявляет развитие гипертрофии правых отделов сердца:

–отклонение оси вправо;

–S-тип ЭКГ;

–острый Р в аVF, III.II.

Дифференциальная диагностика

Хронический бронхит необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися кашлем с отхождением мокроты, и с дыхательной недостаточностью.

Острый бронхит отличается от хронического:

–обратимостью процесса;

–меньшей длительностью заболевания;

–острым его началом (как правило, ему предшествует переохлаждение, острые респираторные заболевания).

Так как при остром бронхите поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки, нет уплотнения перибронхиальной ткани, то дыхание остается везикулярным, выслушиваются незвучные влажные хрипы, а рентгенологическая картина не выявляет характерных для хронического бронхита изменений.

От острой пневмонии хронический бронхит отличается:

–более длительным анамнезом;

–диффузным, обычно двусторонним поражением;

–отсутствием симптомов уплотнения легочной ткани;

–ограниченным притуплением или тупостью перкуторного звука;

–бронхиальным дыханием, звучными влажными хрипами;

–крепитациями.

Главной дифференциально-диагностической проблемой при верификации ХОБ остается исключение бронхиальной астмы. В отличие от ХОБ, для бронхиальной астмы характерна спонтанная лабильность клинических симптомов и бронхиальной проходимости, что выражается в значительной суточной вариа-

9

бельности ОФВ1 и ПОСвыд. Хорошая обратимость бронхиальной обструкции в ответ на β-агонисты и, в меньшей степени, на холинолитики, а также выраженный эффект от лечения стероидами типичны для бронхиальной астмы, в то время как эффективными бронхолитиками при ХОБ являются антихолинергические препараты. В отличие от бронхиальной астмы, для ХОБ тяжелого течения характерны нарушения диффузной способности легких, патологические изменения на рентгенограммах, клинические и функциональные признаки легочного сердца.

В дифференциальной диагностике с туберкулезом легких важное значение придается эпидемиологическому анамнезу, исследованию мокроты на микобактерии туберкулеза, рентгенологическим данным.

Принципы лечения Цель лечения — снижение темпов прогрессирования диффузного по-

вреждения бронхов, ведущего к нарастающей дыхательной недостаточности, снижение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни. Терапия должна включать все доступные методы и средства.

Обучение пациентов. Активное участие пациентов в лечебном процессе — одно из главных условий эффективности лечения ХОБ. Это достигается путем информирования пациентов о природе болезни, лечебных мероприятиях и формулировке совместно с пациентом реалистической цели лечения, а также обучение пациента основным принципам самоконтроля.

Прекращение курения — первый обязательный шаг. Необходимо объяснить пациенту вредное воздействие курения, поддержать его в стремлении бросить курить, вести здоровый образ жизни.

Устранение действия других ирритантов респираторной системы возможно в настоящих условиях только путем профессиональной ориентации больных.

Лекарственная терапия:

1. Бронхорасширяющая терапия. Бронходилятаторы занимают ведущее место в лечении ХОБ, являясь средствами базисной терапии. Существует

3группы названных препаратов:

–анитихолинергические средства;

–β2-агонисты;

–метилксантины.

Антихолинергические препараты признаны препаратами 1-й линии в терапии ХОБ. Наиболее обратимым компонентом бронхоконстрикции при ХОБ является повышенный тонус блуждающего нерва. Кроме того, снижается секреторная активность бронхиальных желез, что редуцирует явления гиперсекреции без нарушения вязкостных свойств секрета и, соответственно, мокроты. В настоящее время применяются ингаляционные четвертичные антихолинергические препараты. Наиболее известным из них является ипратропиум бромид. Он используется преимущественно в дозированных аэрозолях, а также с при-

10

менением объемных насадок (спейсеров) и в виде растворов для распыления через небулайзер. Действие препаратов развивается медленно, достигая максимума через 30–60 мин, и продолжается в течение 4–8 часов. Наиболее распространенным препаратом является атровент, содержащий 20 мкг ипротропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая дозировка — 2–4 ингаляции 3–4 раза в день.

β2-Агонисты оказывают менее выраженный бронходилятирущий эффект при ХОБ, чем при бронхиальной астме, но даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости может вести к уменьшению сопротивления дыхательных путей и работы дыхания. Вследствие роста концентрации циклического АМФ, под влиянием β2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и увеличивается частота биения ресничек эпителия, что ведет к улучшению функций мукоцилиарного клиренса. Действие β2-агонистов начинается через несколько минут, достигая пика через 15–30 мин, и продолжается в течение 4–5 часов при использовании не более 3–4 раз в день. Необходима осторожность при назначении этих препаратов пожилым больным при наличии сердечно-сосудистой патологии. Наиболее распространенными препаратами являются сальбутамол, беротек (фенотерол).

Наибольший бронходилятирующий эффект достигается при комбинации антихолинергических препаратов и β2-агонистов. Устойчивой комбинацией данных препаратов является дозированный аэрозоль «Беродуал» (20 мкг ипротропиума бромида и 50 мкг фенотерола в одной ингаляции).

Метилксантины, несмотря на широкое использование вышеуказанных групп препаратов, не потеряли своей ниши в терапии обострений ХОБ. Теофиллин обладает положительным инотропным влиянием на дыхательную мускулатуру, способствует улучшению мукоцилиарного клиренса, стимулирует дыхательный центр, уменьшая вероятность гиповентиляции и аккумуляции углекислоты. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма. Хорошо известным теофиллином пролонгированного действия (назначение 1–2 раза в день) является теопек, позволяющий четко контролировать симптомы заболевания, особенно в ночные часы. Представляет интерес и использование теофиллина при легочном сердце: он повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда.

2. Мукорегуляторные средства. Различают муколитики и мукорегуляторы. Муколитики содержат вещества, разрушающие мукопротеины, мукорегуляторы уменьшают вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов. Наиболее предпочтительными препаратами являются амброксол (лазолван), ацетилцистеин.

Амброксол улучшает реологические свойства мокроты, стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, повышает синтез сурфактанта и активность антибактериальной терапии (способствует лучшему проникновению антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов). Средняя терапевтическая доза — 30 мг 3 раза в сутки.

11

В основе действия ацетилцистеина лежит его способность разрушать дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты и стимулировать бокаловидные клетки, а также ингибировать продукцию противовоспалительных цитокинов, кроме того он обладает антиоксидантными свойствами. Препарат обычно назначают в дозах 600–1200 мг/сут в виде таблеток или порошков, или при помощи небулайзера в дозе 300–400 мг 2 раза в сутки.

3.Антибактериальная терапия. Основные критерии инфекционного обострения:

– нарастание одышки;

– нарастание объема выделяемой мокроты;

– увеличение гнойности мокроты.

Наиболее значимыми возбудителями (85–95 %) заболевания являются:

Streptococcus pneumoniae (пневмококки), Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Антибиотики назначаются эмпирически при наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте, т. к. ожидание результатов бактериологического исследования является недопустимой тратой времени. Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 7–14 дней. При отсутствии эффекта проводится культуральное исследование мокроты и подбирается соответствующий антибиотик. Как правило, используют амоксициллин, потенцированный клавулановой кислотой, макролиды последних генераций (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины 2-го поколения. При назначении фторхинолонов следует учитывать возможность их недостаточной противопневмококковой активности.

4.Коррекция дыхательной недостаточности включает в себя:

–оксигенотерапию;

–глюкокортикостероиды;

–тренировку дыхательной мускулатуры.

Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБ с наличием дыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) малопоточной (2–5 л/мин), что значительно удлиняет жизнь больных ХОБ и улучшает ее качество. Целью такой терапии является коррекция гипоксемии и поддержание значений содержания PaO2 на уровне 60 мм рт. ст.

Глюкокортикостероиды применяются при неэффективности препаратов базисной терапии в максимальных дозах, наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или данных об эффективности пробного курса таблетизированными формами. Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных глюкокортикостероидов, и лишь при их неэффективности пациент переводится на прием таблетизированных форм.

Тренировка дыхательной мускулатуры посредством лечебной дыхательной гимнастики рекомендована больным ХОБ даже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента.

Неотъемлемой частью терапии ХОБ является физиотерапевтическое лечение, которое включает в себя индуктотермию, применение аэрозолей, отхар-

12