Хламидиоз / chlamidios
.htmАпорт: реконструкция найденного документа URL = ""; document.write (URL)
РЕКОНСТРУКЦИЯ ТЕКСТА ДОКУМЕНТА ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ИММУНИТЕТ И ПРИНЦИПЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХЛАМИДИОЗА. (Учебное пособие)
http://www.diaspro.com/lab/doc4.html
[ Home ] [ Форум ] [ Публикации ] [ Перечень исследований ] [ Контакты ]
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ИММУНИТЕТ И ПРИНЦИПЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХЛАМИДИОЗА.
(Учебное пособие)
Доцент, кмн А.Р.Мавзютов, доцент, кмн А.К.Булгаков, ассистент, кмн Д.Т.Гашимова, ассистент, кмн Г.К.Давлетшина.
Под редакцией - заведующего кафедрой микробиологии БГМУ, профессора, дмн З.Г.Габидуллина.
Министерство здравоохранения Республики Башкортостан Башкирский государственный медицинский университет. Кафедра микробиологии.
Хламидиоз представляет собой группу инфекционных заболеваний, сходных по этиологии и патогенезу, но крайне разнообразных по локализации и отличающихся выраженным клиническим полиморфизмом. Спектр симптоматики хламидийной инфекции варьирует от пневмонии до трахомы, от сепсиса до аборта, от энтерита до менингоэнцефалита. Отсюда становится очевидной нецелесообразность отнесения хламидийной инфекции к компетенции врачей какого-либо узкого профиля, тем более, руководствуясь лишь входными воротами для возбудителя, поскольку, например, при развившемся синдроме Рейтера (конъюнктивит+уретрит+артрит) установить первопричину заболевания практически невозможно. Кроме того к разряду естественных хозяев хламидий наряду с человеком отнесены животные и птицы различных видов, которые также могут рассматриваться в качестве возможных источников инфекции.
Среди клинических форм хламидиоза наибольший практический интерес ввиду значительной распространенности представляют: урогенитальный хламидиоз, пневмонии хламидийной этиологии и хламидийные конъюнктивиты. Несколько реже регистрируются случаи хламидийного лимфогранулематоза и синдрома Рейтера.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ.
ТАКСОНОМИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Согласно современным таксономическим представлениям возбудитель хламидиоза отнесен к Порядку Chlamydiales, Семейству Chlamydiaceae, которое, включает единственный род Chlamydia, объединяющий 3 этиологически значимых в патологии человека вида: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci и Chlamydia pneumoniae. По некоторым данным определенное значение могут иметь Chlamydia pecorum.
В основу подразделения хламидий на отдельные виды положены различия в их антигенном строении. Так серологически вид C.trachomatis подразделяют на 18 основных сероваров: серовары А-С выделяются в зонах, эндемичных по трахоме (конъюнктивит хламидийной этиологии), серовары D-J - при различных клинических формах урогенитальной патологии человека, в том числе осложненных пневмонией и конъюнктивитом, серовары LI-L3 - соответствуют штаммам, выделенным у больных, имеющих клинические признаки венерической лимфогранулемы. Вид C.psittaci включает не менее 13 сероваров. У вида С. pneumoniae в настоящее время определен единственный серовар.
МОРФОЛОГИЯ
Возбудители хламидиоза - мелкие грамотрицательные кокковидные бактерии, размер отдельных клеток составляет 0,25-1,5 мкм, при этом необходимо дифференцировать элементарные тельца с размерами от 0,2 до 0,4 мкм и ретикулярные тельца - от 0,6 до 1,5 мкм(Рисунок 1). Морфология элементарных телец: округлые (C.trachomatis, C.psittaci) или грушевидные (C.pneumoniae). Химический состав: ДНК - 3,4; РНК - 2,7; белки - 33; углеводы - 1,7; липиды - 40-60 (в % к сухой массе).
Структура клеточной стенки хламидий сходна по строению с таковой у грамотрицательных бактерий, но отличается меньшей выраженностью пептидогликанового слоя, что отчасти обусловливает их умеренную окрашиваемость по способу Грама. Хламидии имеют общий с грамотрицательными бактериями термостабильный родоспецифический антиген липополисахаридной природы (ЛПС), особенно близкий по составу липополисахариду, Re-мутантов Salmonella spp. и обладающий эндотоксиноподобной пирогенной активностью. Видо- и типоспецифические антигены - термолабильные белки. Примерно 60% от общей массы мембранных белков составляет главный белок наружной мембраны (МОМР). Его молекулярный вес варьирует от 38 до 45 кДа. МОМР различных видов хламидий обнаруживает высокогомологичную последовательность, но также содержит видо-, био- и серо-типоспецифические эпитопы, представленные на поверхности элементарных телец. Считается, что именно гликозидная часть МОМР вовлекается в процесс инфицирования клетки-хозяина.
Рисунок 1. Ретикулярное тельце хламидий.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРООРГАНИЗМА.
Хламидии, имея все основные признаки бактерий, вместе с тем, существенно отличаются от них благодаря уникальному двухфазному жизненному циклу. Он протекает в цитоплазматической вакуоли эукариотической клетки хозяина и заключается в закономерной смене вегетативных репродуцирующихся крупных неинфекционных ретикулярных телец (РТ) и небольших плотных спороподобных элементарных телец (ЭТ) - инфекционная форма микроорганизма. Это определяет прекрасную адаптированность возбудителя к условиям существования как внутри-, так и вне клетки.
Элементарные тельца обеспечивают внеклеточное выживание, метаболически мало активны, резистентны к осмотическому шоку. В основе указанного лежит наличие прочной клеточной стенки, содержащей в виде ди-, тримеров белок МОМР, соединенный дисульфидными мостиками, который способствует ригидности элементарных телец. Находящиеся в состоянии близком к анабиотическому подобно спорам ЭТ высокорезистентны практически ко всем известным в настоящее время антибиотикам, что в известной степени служит мотивацией к применению продолжительных курсов терапии, является частой причиной хронизации процесса.
Локализующиеся внутриклеточной ретикулярные тельца обладают высокой метаболической активностью, синтезируют нуклеиновые кислоты и белки, представленные, главным образом, в виде мономеров, с чем связывают их высокую лабильность и неспособность выживать вне эукариоцита, а также выраженную антибиотикочуствительность. Именно восприимчивость РТ к антибиотикам и определяет возможность проведения антибактериальной терапии. При этом, однако, следует признать целесообразным использование антибиотиков, проникающих в эпителиоциты (гентамицин, рифампицин и т.д.).
Цикл развития хламидий продолжается 40-72 часа (в зависимости от штамма микроорганизма, клетки-хозяина и внешних условий) и включает несколько этапов (Рисунок 2), первый из которых - специфическая адсорбция элементарных телец на плазмалемме чувствительной клетки с последующим эндоцитозом, носящим паразит-индуцированный характер.
Рис. 2 . Схема внутриклеточного развития хламидий.
Фагоцитоз хламидий тканевыми макрофагами осуществляется с помощью псевдоподий, тогда как для других клеток, не являющихся профессиональными фагоцитами, характерна инвагинация участка плазмалеммы с адсорбированным элементарным тельцем в цитоплазму и образованием фагоцитарной вакуоли. Особенностью элементарных телец является их способность стимулировать свой эндоцитоз чувствительной клеткой, а также ингибировать слияние лизосом с фагосомой, содержащей хламидии в клетке-хозяине, что препятствует реализации лизосомальной активности и деструкции хламидий фаголизосомной системой эукариотической клетки, способствуя следовательно внутриклеточному выживанию возбудителя.
Для биоваров C.trachomatis trachoma и LVG установлено, что инфицирование эукариотической клетки хозяина протекает по гликозаминогликан-зависимому механизму, взаимодействие микроорганизмов осуществляется с одним и тем же рецептором на поверхности клетки-хозяина и ингибируется гепарином или его сульфатом.
Через 4-6 часов после заражения элементарные тельца вступают в продуктивный цикл развития: в фагосоме реорганизуются в вегетативную форму - ретикулярные тельца, переход сопровождается ослаблением дисульфидных связей между МОМР и другими внешними белками мембраны, что приводит к повышению проницаемости мембраны хламидийной клетки, увеличению транспорта питательных веществ и возрастанию метаболической активности. Помимо изменений клеточной поверхности, происходит деконденсация хромосом хламидий, необходимая для активации процессов транскрипции и трансляции. Подлинный механизм регулирования внутриклеточного развития неизвестен.
Рис. 3 . Элементарные и ретикулярные тельца хламидий в околоядерном пространстве пораженного эпителиоцита.
Ретикулярные тельца, размножаясь путем бинарного деления, образуют "микроколонии" - внутрицитоплазматические включения, известные под названием телец Провачека-Хальберштедтера (Рисунок 3). После 8-12 циклов деления ретикулярные тельца реорганизуются через промежуточные формы в элементарные тельца нового поколения, которые при разрыве плазмалеммы выходят в окружающую среду и инфицируют новые клетки.
Обладая выраженной метаболической активностью, проявляемой на разных этапах внутриклеточного цикла, хламидии вместе с тем имеют характерный дефицит ряда ферментных систем. Они не способны самостоятельно окислять глутамат и пируват , осуществлять фосфорилирование и эффективное окисление глюкозы. Зависимость хламидий от энергетических ресурсов клетки характеризует особый тип взаимоотношений с клеткой-хозяином энергозависимый абсолютный паразитизм, когда бактерии используют АТФ и другие макроэргические соединения эукариотической клетки, а также конкурируют с клеткой-хозяином за питательные вещества, витамины, кофакторы.
Продуктивно осуществляя свою паразитическую функцию, хламидии подавляют, но сохраняют определенный уровень жизнеспособности хозяина до завершения цикла своего развития. Исключение составляет феномен "немедленной токсичности", но он редко реализуется на начальных этапах при естественной инфекции.
Под влиянием трансформирующих агентов (пенициллин и др.) в цитоплазматическом включении эукариоцита-хозяина появляются аномальные формы хламидий морфологически сходные с L-формами бактерий. Удаление же трансформирующих агентов приводит к нормализации структуры (реверсия). Вероятно, помимо реверсии, L-формы могут персистировать в клетке на протяжении ее жизненного цикла и передаваться дочерней клетке вместе с включением. L-подобная трансформация может быть одной из причин возникновения персистентной хламидийной инфекции. В таком состоянии микроорганизм становится наименее чувствительным к действию антибиотиков.
Принципиальное отличие L-подобных форм хламидий и L-форм эубактерий состоит в том, что к ним не применим биологический критерий - пассирование на специальных питательных средах. Так как L-подобные формы образуются из неинфекционных вегетативных форм, то и сами остаются неинфекционными. Персистирующий микроорганизм продолжает синтезировать белок теплового шока hsp60, который играет важную роль в индуцировании аутоиммунного звена патогенеза. Синтез МОМР при этом, включая поверхностный белок 60 кДа и ЛПС, уменьшается, обусловливая нивелирование клинических проявлений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Хламидии имеют широкий спектр хозяев, они выделены примерно у 200 видов, среди которых наряду с теплокровными, - рыбы, амфибии, моллюски, членистоногие. Морфологически сходные микроорганизмы обнаружены и у высших растений. Основным источником C.psittaci являются птицы, среди которых насчитывается не менее 132 видов. Главными хозяевами хламидий других видов считаются животные и человек.
Источником хламидийной инфекции, учитывая вышеизложенное, могут служить различные организмы, что делает более корректным отнесение хламидиозов к разряду зооантропонозных форм инфекционной патологии человека. При этом необходимо иметь ввиду тот установленный факт, что эпидемиологическая значимость отдельных источников инфекции при разных формах заболевания неодинакова.
Клиническая форма хламидиоза также зависит от пути инфицирования, среди которых наиболее эпидемиологически значимы аэрогенный, прямой и непрямой контактные, основным при урогенитальном хламидиозе у детей является путь - "глаза-руки-гениталии".
Клиническая картина заболевания, наряду с указанными выше причинами может в известной степени определяться видовой принадлежностью возбудителя. В частности известно, что C.psittaci способны вызывать у людей различные формы патологии, что связывают с широким спектром тропизма возбудителя к различным клеткам-хозяевам. Это, как полагают, способствует генерализации инфекции. Кроме орнитоза C.psittaci могут вызывать энзоотические аборты, пневмонии (5-10% пневмоний у взрослых), доброкачественный лимфоретикулез. Способность хламидий этого вида индуцировать полиартриты, гастроэнтериты, менингоэнцефалиты и пиелонефрит, несмотря на имеющиеся литературные данные представляется весьма сомнительной и не укладывается в экспериментально доказанную картину жизнедеятельности этих микроорганизмов. Хламидиозы, вызванные C.psittaci, преобладают среди сельских жителей, часто носят профессиональный характер.
Вид C.pneumoniae, до 1989 года описывавшийся как штамм TWAR, рассматривают в качестве возбудителя респираторных заболеваний человека. Данный вид хламидии обнаруживается примерно в 15% случаев респираторных заболеваний. По оценкам разных авторов, сделанных на примерах США и Финляндии, C.pneumoniae может вызывать около 10% эндемической пневмонии (до 50% эпидемической), бронхит, фарингит. Предполагается, что C.pneumoniae могут играть роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, что на фоне отсутствия соответствующих экспериментальных подтверждений также маловероятно.
В настоящее время насчитывается более 20 нозологических форм, связанных с хламидийной инфекцией, обусловленной C.trachomatis. Среди них: трахома, паховый лимфогранулематоз, синдром Рейтера, артрит; урогенитальные хламидиозы: цервицит, уретрит, вагинит, эндометрит, сальпингит, перигепатит - у женщин; уретрит, эпидидимит, простатит - у мужчин. Получены данные о возможной этиологической роли возбудителя в развитии цистита. Ввиду недостаточной изученности возбудителя целый ряд выше обозначенных клинических форм хламидиоза представляется по меньшей мере, искусственным (вагинит, перигепатит, простатит, артрит) ввиду выраженного тропизма возбудителя к эпителиальной ткани или же наличия иных, например, аутоиммунных механизмов.
На сегодняшний день в индустриальных странах инфекции, связанные с C.trachomatis, относят к разряду наиболее распространенных форм урогенитальной патологии человека. Только в США, например, ежегодно выявляется более 3 млн случаев урогенитального хламидиоза, что значительно превышает частоту гонореи в стране. В Европе 600 тыс. случаев сальпингита, четвертая часть которых приводит к бесплодию, оценены как следствие инфицирования C.trachomatis. Имеются данные о том, что хламидийные сальпингиты чаще осложняются непроходимостью маточных труб, чем сальпингиты другой этиологии. По оценкам разных авторов у женщин, страдающих вторичным (трубным) бесплодием, более чем в 50% случаев выявляются микробиологические или серологические показатели перенесенной или текущей хламидийной инфекции. Обследования инфертильных мужчин с хроническим эпидидимитом, более чем у половины (64%) позволяют установить урогенитальный хламидиоз.
У женщин хламидийная инфекция предрасполагает к патологии беременности и является источником хламидиозов новорожденных. Инфицированность беременных C.trachomatis по разным данным составляет от 8 до 16%. До 70% детей, рожденных от матерей с активной формой указанной инфекции, становятся при прохождении через родовые пути инфицированными, у 10-20% из них развивается пневмония, у 50% конъюнктивит. Частота хламидийных конъюнктивитов в последние годы увеличивается, составляя около 40% всех конъюнктивитов новорожденных.
Приведенные выше данные, однако, не следует рассматривать в качестве эпидемии неизвестного заболевания, перед которым медицина и человек бессильны. Вышеизложенное наоборот свидетельствует о существенном повышении эффективности диагностики этой формы патологии человека и оправданной настороженности практических врачей. Кроме того, следует учитывать, что все вышеуказанное служит лишь косвенным подтверждением причастности хламидий, поскольку до настоящего времени этому нет научно-обоснованных подтверждений.
ПАТОГЕНЕЗ.
Хламидийная инфекция вне зависимости от локализации характеризуется преимущественным поражением возбудителем клеток цилиндрического эпителия ("ампула" уретры, цервикальный канал, конъюнктива, передняя стенка носоглотки, прямая кишка) с частичным вовлечением в инфекционный процесс плоских эпителиоцитов, а также железистых клеток. C.psittaci и серовар LGV C.trachomatis обладают тропизмом к клеткам различных типов, включая мононуклеарные фагоциты; в этой связи становится возможным системный характер инфекционного процесса. Последнее, однако, скорее отражает выполнение фагоцитами их естественных функций.
C.pneumoniae размножаются в альвеолярных макрофагах, в моноцитах и эндотелиальных клетках сосудов; при этом также возможен системный характер инфекции.
C.trachomatis характеризуется тропизмом к слизистой эпителия, инфекция имеет тенденцию оставаться локальной или распространяться по всей слизистой. Получены данные о выявлении C.trachomatis в субэпителиальных тканях, где она может длительно персистировать, что достаточно, исходя из физиологических особенностей возбудителя, сомнительно.
Патологические изменения носят пролиферативный и экссудативный характер без выраженного в неосложненных вторичной бактериальной инфекцией случаях лейкоцитоза, что во многом определяет подострое, длительное течение заболевания и отсутствие настороженности у инфицированных. Исходом воспалительного процесса при хламидиозе является утолщение пораженной слизистой, метаплазия эпителиоцитов в многослойный плоский эпителий с последующим разрастанием соединительно-рубцовой ткани. Последнее, как полагают, является одной из основных причин вторичного бесплодия у мужчин и женщин в результате инфекционного процесса хламидийной этиологии.
Бактериемия, наблюдаемая при некоторых инфекциях, относительно хламидиоза не имеет экспериментального подтверждения. Это может основываться на высоком тропизме возбудителя к клеткам цилиндрического эпителия, которые во внутренней среде организма, включая кровеносное русло, не представлены, а также неспособности к инвазии. Кроме того, для патогенеза всех форм хламидийной инфекции не характерна картина интоксикации, связанная с липополисахаридной фракцией (ЛПС) клеточной стенки ЭТ. Тогда как, присущая другим грамотрицательным бактериям эндотоксинимия, обусловленная наличием высокопирогенного ЛПС, в подавляющем большинстве случаев сопровождается выраженной тифоподобной температурной реакцией, завершающейся при отсутствии дезинтоксикационных мероприятий синдромом токсического шока с некрозом эндотелия сосудов, повышением их проницаемости, множественными кровоизлияниями в кожу и слизистые, а нередко - острой или хронической почечной недостаточностью. Все вышеизложенное, на наш взгляд, служит достаточно убедительным доказательством принципиальной невозможности бактериемии при хламидиозе.
Системный характер поражений, наблюдаемых при синдроме Рейтера, также не содержит в своей основе гематогенной диссеминации возбудителя, поскольку в настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих в пользу аутоиммунной природы наблюдаемых явлений. Так, следует признать доказанной возможность наличия у хламидий антигенов, родственных или идентичных аутоантигенам макроорганизма. Последние могут быть включены в состав поверхностных антигенных комплексов возбудителя в процессе его внутриклеточного размножения, а затем представлены иммунокомпетентным клеткам, определяя, тем самым, выработку аутоантител и накопление популяции неверно ориентированных лимфоцитов.
До настоящего времени нет научного подтверждения появившимся сообщениям о репродукции хламидий в сперматозоидах, поскольку отсутствуют достоверные данные о нарушении сперматогенеза у больных с хламидийной инфекцией. Выявленные нарушения подвижности сперматозоидов вполне могут быть объяснены увеличением срока их транспорта в результате наблюдаемого при урогенитальном хламидиозе сужения семявыводящих протоков, изменением рН воспалительного генеза и т.д. Достаточной низкой также следует признать вероятность репродукции хламидий в сперматозоидах еще и потому, что последние являются гаплоидными и имеют короткий срок жизни.
ЗАЩИТНАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА
Проявление хламидиоза в качестве острой, хронической или латентной инфекции, а также изменение характера процесса во многом определяется особенностью взаимодействия микро- и макроорганизма.
Первыми участниками защитной реакции организма на внедрение хламидий являются полиморфно-ядерные нейтрофилы, которые существенно преобладают в воспалительном экссудате при генитальных инфекциях, инфильтрируют эпителий конъюнктивы и субэпителиальные ткани в первичном очаге инфекции при иной локализации процесса. Миграция полиморфно-ядерных нейтрофилов в очаг хламидийной инфекции связана со способностью элементарных телец хламидий стимулировать хемотаксис микрофагов за счет активации системы комплемента и генерации мощного фактора хемотаксиса - С5а-фрагмента. В дальнейшем полиморфнонуклеарная инфильтрация сменяется инфильтрацией лимфоцитами, моноцитами и эозинофилами. Последнее может являться ключевым в индуцировании аутоиммунных механизмов. Важную роль в антихламидийном иммунитете отводят CD4+ и, по последним данным, CD8+ Т-клеткам.
Существуют различия в чувствительности разных видов и биоваров хламидий к защитному действию фагоцитов. Эти различия могут проявляться на метаболическом уровне, то есть устойчивость к окислительным механизмам защиты фагоцитов может основываться на способности хламидий прерывать образование супероксиданиона и одновременно стимулировать продукцию миелопероксидазы. Это было показано для серовара L2 биовара LGV и одного из штаммов биовара трахомы. Далее - на внутриклеточном уровне, когда хламидии могут препятствовать реализации эукариоцитом лизосомальной активности. Достигается это путем ингибирования процесса слияния лизосом и фагосом, содержащих хламидии. Точный механизм торможения фаголизосомного слияния пока неясен. Известно, что ингибирование слияния не сопровождается выделением в цитоплазму какого-либо растворимого ингибитора, поскольку блокируется не вся лизосомальная система клетки-хозяина, а лишь избирательно ингибируется слияние лизосом с фагосомой, содержащей хламидии. Вероятно, возбудитель индуцирует изменения в мембране фагосомы, содержащей микроорганизмы (обнаружены минорные различия в белковом составе фагосом с живыми и инактивированными бактериями). Кроме того, следует отметить способность самого микроорганизма избирательно инфицировать клетки. Такими клетками-мишенями могут быть "непрофессиональные" фагоциты: эпителиальные, эндотелиальные и другие клетки, обладающие несовершенной противомикробной защитой, а также макрофаги, утратившие в процессе дифференцировки пероксидазную систему.
Исход взаимодействия хламидий с эукариотическими клетками во многом определяется уровнем продукции лимфокинов Т-клетками микроокружения. Среди лимфокинов лучше изучено влияние на хламидии гамма-интерферона. Так, установлено, что гамма-интерферон ингибирует деление РТ, кроме того, на модели мышиной пневмонии удалось показать его участие в индукции цитотоксичности по отношению к зараженным хламидиями клеткам. При этом отмечено, что хламидии сами способны индуцировать биосинтез гамма-интерферона. В реализации цитотоксической активности принимает участие и лимфотоксин (a-TNF), показана его способность ингибировать рост C.trachomatis. Роль других медиаторов клеточного иммунного ответа при хламидийной инфекции изучена недостаточно.
Важную роль в развитии хламидийной инфекции играет Са(2+): было показано, что обработка клеток, инфицированных С.trachomatis антагонистами кальция приводит к ингибированию трансформации элементарных телец в ретикулярные. Кроме того, обнаружено, что слияние лизосом с фагосомами, содержащими хламидии является Са(2+)-зависимым событием.
Гуморальный ответ на хламидийные инфекции достаточно изменчив и связан с особенностями патогенеза инфекции. Характерной является слабая иммуногенность возбудителя. Кроме того, обнаружено, что родоспецифический антиген (ЛПС) хламидий в процессе развития инфекции может менять свое местоположение в мембране, становясь менее доступным для презентации иммунокомпетентным клеткам.
При поверхностных формах хламидиоза (уретрит, цервицит, конъюнктивит) титры антител составляют от 1:4 до 1:32. При этом, однако, обязательно необходимо учитывать используемые тест-системы, поскольку их чувствительность может варьировать в широких пределах. Более высокие титры (1:64), как правило, выявляются при тяжелых формах хламидийных инфекций: пневмонии, сальпингите, венерической лимфогранулеме и др. В связи с этим результаты серологического исследования необходимо оценивать с учетом клинического диагноза. Вместе с тем получены факты, свидетельствующие об участии сывороточных антител в защите против хламидийной инфекции у человека: так хламидийная пневмония у новорожденных развивается в основном через 5-12 недель после рождения, когда в крови резко уменьшается титр материнских антител. В основе указанного, как и при многих других бактериальных инфекциях, может лежать наблюдаемая при хламидиозе поликлональная активация лимфоцитов. Так, у детей при хламидийной пневмонии наблюдается значительная гипергаммаглобулинемия, которой предшествует увеличение количества предшественников В-клеток и зрелых плазматических клеток в периферической крови. В-лимфоциты обнаруживаются в активированном состоянии и спонтанно синтезируют иммуноглобулины различных классов, а следовательно и разной специфичности. Выраженная гипергаммаглобулинемия наблюдается при венерической лимфогранулеме, у больных хламидийным эндометритом. В последнем случае отмечено резкое увеличение активности В-лимфоцитов эндометрия (особенно экспрессирующих lgA- и lgG-рецепторы). Гистологически показана значительная инфильтрация слизистой лимфоидными клетками и образование лимфоидных фолликул при трахоме, паратрахоме, уретритах и других хламидиозах.
Происходящая поликлональная активация клеток может приводить к образованию широкого набора антител, включая аутоантитела. Подтверждения образования в сыворотке крови аутоантител к различным тканям найдены при сальпингите, хламидийной пневмонии, синдроме Рейтера. Недавно показано, что при хламидийной инфекции индуцируется пролиферация лимфоцитов к белку теплового шока - hsp60 хламидий, антитела к которому перекрестно реагируют со сходным стрессовым белком человека, имеющим детерминанты 80%-ной гомологии с пептидами hsp60 хламидий.
Неспецифическая поликлональная активация лимфоцитов, вызываемая хламидиями, может приводить к иммуносупрессии во-первых, за счет одновременной активации различных супрессоров, во-вторых, за счет повышения реактивности стимулированных хламидиями клеток по отношению к другим антигенам.
Иммунитет после перенесенной хламидийной инфекции видоспецифический, ненапряженный и непродолжительный, что может отчасти объясняться преимущественным инфицированием лиц с иммунодефицитными состояниями различной природы (возрастные, экологически обусловленные и т.д.). Иммунореактивность при хламидиозе чаще носит ослабленный ввиду внутриклеточной локализации возбудителя характер, когда отсутствует полноценный контакт с иммунокомпетентными клетками. Не исключается способность хламидий к антигенной мимикрии. Последнее, по мнению ряда авторов, может лежать в основе аутоиммунных реакций, возможно определяющих развитие синдрома Рейтера.
Учитывая вышеизложенное, на фоне отсутствия патогномоничной симптоматики хламидийной инфекции становится очевидной важность лабораторной диагностики, определяющей в конечном счете своевременность и эффективность терапевтический мероприятий.
ПРИНЦИПЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ.
Общие принципы.
Микробиологическая диагностика при подозрении на хламидийную инфекцию может осуществляться в двух основных направлениях:
Обнаружение в исследуемом материале возбудителя, его антигенов или специфических фрагментов ДНК. Выявление специфический изменений иммунологического статуса макроорганизма, обусловленных персистенцией возбудителя или же перенесенной инфекцией (специфические сывороточные иммуноглобулины, специфическая сенсибилизация макроорганизма). Указанное достижимо при использовании 4 основных методов исследования(Схема 1):
Микроскопирование (световое, фазово-контрастное, иммунофлюоресцентное, электронное); Культуральный , основанный на выделении чистой культуры возбудителя и ее идентификации; Серологический , основанный на обнаружении в сыворотке крови испытуемых специфических антител к хламидиям и определении динамики изменения их титров; Аллергологический , основанный на выявлении специфической сенсибилизации макроорганизма (на данном этапе применим только для диагностики орнитоза). В настоящее время интенсивно развивается направление по созданию принципиально новых диагностических тест-систем, основанных на использовании молекулярно-биологических методов исследования. Суть последних заключается в обнаружении специфических фрагментов ДНК возбудителя.
Выбор метода исследования осуществляется исходя из клинической формы заболевания, с учетом степени генерализации процесса, характера течения заболевания (острое, подострое, хроническое), цели обследования (лабораторное подтверждение диагноза или массовое скрининговое обследование группы риска), материально-технической базы и наличия квалифицированного персонала.
Так, использование световой микроскопии препаратов, окрашенных по Романовскому-Гимзе, является оправданным лишь при массовых профилактических обследованиях ввиду невысокой стоимости и информативности. Последнее объясняется невозможностью определения видовой принадлежности возбудителя, но необходимо для выявления патологически измененных клеток и сужения круга поиска возможных возбудителей. Более специфичными и чувствительными, однако, и более дорогостоящими методами скрининга являются иммунохимические и иммунофлюоресцентные методы исследования, основанные на обнаружении антигенов возбудителя. Их высокая информативность, вместе с тем, не всегда служит убедительным основанием для постановки окончательного диагноза ввиду высокой вероятности перекрестных ложноположительных реакций и невозможности дифференцировки бессимптомного носителя от больного, нуждающегося в лечении заболевания. Указанные методы исследования информативны только в острый, начальный период заболевания или в период рецидива - при хроническом течении.
Для точной постановки диагноза оправданным является одновременное использование дополнительных методов: культурального, серодиагностики и аллергологического. При этом необходимо учитывать, что культуральное выделение возбудителя возможно лишь , когда больному до забора материала не назначались антибактериальные препараты. Чувствительность культурального исследования, согласно литературным, данным не превышает 50%.
Серодиагностика позволяет выявлять диагностически значимые изменения титров специфических антител не ранее чем через 1-2 месяца с момента инфицирования, но наибольшее значение она имеет при хронизации генерализованных форм инфекционного процесса, особенно в период ремиссии. Обязательным условием является исследование парных сывороток, забор которых осуществляется с интервалом в 21-28 дней. Последнее обусловлено диагностической ценностью факта обнаружения изменения титров антител. Положительная динамика является отражением свежего инфекционного процесса, может характеризовать переход его в стадию "разгара" заболевания и указывает на необходимость проведения этиотропной терапии. Отрицательная динамика титров специфических антител при исследовании парных сывороток свидетельствует о переходе заболевания в стадию реконвалесценции. Обнаружение диагностически значимых титров антител, значения которых не изменяются во времени, следует рассматривать в качестве анамнестических, свидетельствующих о перенесенной в прошлом инфекции. Особенностью серодиагностики хламидийной инфекции является необходимость учета даже 2-х кратного превышения значений титров антител при повторном исследовании сыворотки больного, что обусловлено уникальным физиологическим циклом микроорганизма и отсутствием выраженных иммунологических реакций на фоне хламидиоза. Последнее в известной степени определяется тем, что при хламидийной инфекции преимущественно поражаются слизистые, возбудитель никогда не попадает в кровеносное русло, что исключает его полноценный контакт с иммунокомпетентными клетками.
Перспективным направлением в плане совершенствования серодиагностики хламидиоза следует признать направление по созданию тест-систем, ориентированных на обнаружение специфических антихламидийных иммуноглобулинов класса М и G. Это позволяет дифференцировать первичный (до 1 месяца с момента инфицирования, IgM) и вторичный (свыше 1 месяца, IgG) специфический иммунный ответ.
Применение аллергологического метода, несмотря на его высокую чуствительность и специфичность, при хламидийной инфекции существенно ограничено его информативностью только при диагностике хламидийной пневмонии (орнитоз) и высокой частотой побочных реакций.
Выбор материала для исследования определяется клинической формой и стадией заболевания, предполагаемым методом обнаружения возбудителя, что, в свою очередь, предъявляет соответствующие требования к условиям хранения и транспортировки клинического материала. Так, для микроскопии материал должен быть доставлен в максимально короткие сроки, поскольку информативность метода может быть сведена на нет процессами аутолиза, обусловленными внутриклеточными протеазами. Активность последних может быть отчасти подавлена при низких температурах. При этом, однако, недопустимы значения температуры хранения мазков ниже нулевых, поскольку ввиду кристаллизации внутриклеточной воды возможно превращение клеток в аморфный детрит (обломки). Необратимая инактивация хламидий, исключающая их культивирование, наступает уже через 48 часов даже при комнатной температуре, что связано с их облигатным внутриклеточным паразитизмом. Сыворотки, исследуемые в серологических реакциях, могут сохранятся при +40С до 1 месяца, но при этом недопустимыми являются повторные замораживание-оттаивание.
Таковы общие сведения относительно различных представителей рода Chlamydia и индуцируемых ими инфекционных процессов.
ЛИТЕРАТУРА
Азнабаев М.Т.,Мальханов В.Б. Аденовирусные и хламидийные заболевания глаз.// Уфа, Гилем. - 1995.- 112с. Бухарин О.В.,Усвяцов Б.Я. Унифицированные схемы методов лабораторных исследований при выделении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов./ Утв.зам.гл.сан.врача СССР, 1987.- Оренбург, 1988.- 50с. Иммунология инфекционного процесса (руководство для врачей)./ Под редакцией В.И.Покровского, С.П.Гордиенко, В.И.Литвинова // Москва, 1993.- 305с. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: руководство для врача.// М.: Авиценна, ЮНИТИ, 1995.- 317с. Мартынова В.Р., Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Еременко С.Н. Урогенитальная хламидийная инфекция. Диагностика и лечение. (Руководство для врачей)./ "НИАРМЕДИК", НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН.// М., 1996.- 34с. АВТОРЫ
Доцент, кмн А.Р.Мавзютов, доцент, кмн А.К.Булгаков, ассистент, кмн Д.Т.Гашимова, ассистент, кмн Г.К.Давлетшина.
Под редакцией - заведующего кафедрой микробиологии БГМУ, профессора, дмн З.Г.Габидуллина.
[ Home ] [ Форум ] [ Публикации ] [ Перечень исследований ] [ Контакты ]
Новый запрос:
АПОРТ изнутри • О компании • Пресс-релизы • Вакансии • Вебмастеру • Добавить URL • Реклама //
//
Copyright © 1996-99 Agama
feedback@agama.com