4. Ягодичная область, передняя и задняя области бедра, тазобедренный сустав

Задача 4.01

У больного варикозное расширение поверхностных вен бедра и внутренней поверхности голени. Решено выполнить операцию Троянова-Тренделенбурга -перевязать и пересечь венозный ствол и его притоки в месте его впадения в глубокую вену.

Какую вену будут лигировать? V. Saphena magna.

В какую вену она впадает? В V femoralis.

Опишите место и направление разреза оперативного доступа. Какие ткани будут рассечены?

На 2 см выше ½ паховой связки, далее от ½ паховой связки к tuberculum adductorium внутрь надмыщелка бедра. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок широкой фасции.

Задача 4.02

У больного с диагнозом: «флегмона глубокого клетчаточного пространства ягодичной области» обнаружены затеки гноя в клетчаточные образования соседних областей.

Куда возможны затеки гноя? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей сообщается через над- и подгрушевидное пространство с малым тазом; малое седалищное отверстие – седалищно-прямокишечная ямка; с N. Ischiadicus – задняя поверхность бедра; через расщепление сухожилия – наружная и передняя области бедра.

Задача 4.03.

К врачу-травматологу обратилась больная с жалобами на боли в области коленного сустава с внутренней стороны. При осмотре в указанной области патологии определено не было. Врач рекомендовал больной обратиться к врачу-гинекологу. Обоснуйте действия врача.

Кожная ветвь N. Obturatorius, лежащего в малом тазу на боковой его стенке, образованной acetabulum, соответственно яичниковой площадки, доходит до внутренней поверхности бедра до надколенника.

Задача 4.04.

Выберите место и направление разреза при оперативном доступе к седалищному нерву в верхней трети бедра. Какие слои необходимо рассечь?

В средней трети линии, проведенной от ½ расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к ½ подколенной ямки. Кожа, п/к, поверхностная фасция, фасция lata. Разводят к наружи двуглавую и кнутри полусухожильную мышцу.

Задача 4.05.

Во время операции при проведении разреза выше и параллельно паховой связке в подкожной жировой клетчатке началось сильное кровотечение. Какие сосуды повреждены?

Запирательная артерия, бедренная вена, лобковая ветвь нижней надчревной артерии (“corona mortis”). V. Femoralis.

Задача 4.06.

Необходимо произвести блокаду седалищного нерва на бедре. Выберите место блокады и дайте топографо-анатомическое обоснование. Какие слои будут пройдены пункционной иглой?

Иглу вводят через точку, расположенную посередине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Седалищный нерв здесь располагается поверхностно и прикрыт только F. lata. (+ см. задача 4.04).

Задача 4.07.

При вскрытии глубокой флегмоны ягодичной области основной разрез производят по линии от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела.

Какие слои последовательно должны быть разъединены?

Кожа, п/к, поверхностная фасция, большая ягодичная мышца.

Где необходимо сделать контрапертуру?

У нижней границы гнойного затека на задней поверхности бедра, либо на задней поверхности большого вертела

Задача 4.08.

Внутримышечные инъекции лекарственных веществ производят в область наружного верхнего квадранта ягодичной области или в наружные отделы передней области бедра.

Дайте топографо-анатомическое обоснование местам внутримышечных инъекций.

Нет сосудисто-нервных пучков. В верхнем внутреннем квадранте – верхняя ягодичная артерия и нерв; нижний внутренний и наружный квадранты – нижняя ягодичная артерия и нерв, половой сосудисто-нервный пучок, N. Ischiadicus.

Задача 4.09.

Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург рассек рубцово-измененные ткани кнаружи от шейки грыжевого мешка, что вызвало обильное кровотечение. Дефект в стенке сосуда был ушит. В послеоперационном периоде отмечался отек всей конечности. Какую ошибку допустил хирург? Почему возник отек?

Повреждения V. sophena magna в месте впадения в V. Femoralis. Нарушение венозного оттока, отек.

Задача 4.10.

Проводится доступ к бедренной артерии в средней трети бедра. По какой проекционной линии будет проведен разрез кожи? Как эта линия проводится? Через какие слои пройдет скальпель хирурга?

Вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на 6-8 см от внутреннего надмыщелка бедра. Кода, п/к, поверхностная фасция, футляр портняжной мышцы (мышцу оттянуть), lamina vastoadductoria, отводят N. Saphenus.

Задача 4.11.

Больной жалуется на боли в левой нижней конечности, возникающие после прохождения 50 м (симптом «перемежающаяся хромота»). При обследовании пульсация на бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. По каким артериям осуществляется кровоснабжение областей конечности ниже облитерации?

Через переднее отверстие приводящего канала – A. Genus descendens. По R. descendens A. profunda femoris, A. Sup. Lat. Genus – A. Poplitea, R. descendens A. circumflexae femoris lat (от prof).

Задача 4.12.

У пострадавшего в автомобильной катастрофе - оскольчатый перелом бедренной кости на уровне средней трети, нарастающая пульсирующая параоссальная гематома. Дайте топографо-анатомическое обоснование месту и характеру гематомы.

A perforance II III. От артерии Femoris profunda отходит аа. Perforantes, адвентиция которых сращена с краями сухожилия приводящей мышцы, поэтому их просвет зияет – гематомы.

Задача 4.13.

У больного с межмышечной флегмоной ложа приводящих мышц бедра образовался затек гноя в клетчаточное пространство бедренного треугольника. Каким путем распространился гной?

По ходу окружающей бедро артерии (медиальной).

Задача 4.14.

У больного ревматизмом произошел отрыв участка тромба, сформировавшегося в левом предсердии, что привело к тромбоэмболии бедренной артерии на уровне сосудистой лакуны.

Возможно ли восстановление кровотока в нижней конечности без оперативного вмешательства?

Только в случае дальнего отхождения глубокой артерии бедра.

Задача 4.15.

Во время оперативного доступа к бедренной артерии на уровне нижней трети бедра был поврежден n.saphenus. Укажите, при выполнении какого этапа доступа могло возникнуть данное осложнение.

При обнажении бедренной артерии N. Saphenus, лежащий сверху, не был смещен хирургом.