ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

(ПОДКЛЮЧИЧНАЯ, ПОДМЫШЕЧНАЯ, ДЕЛЬТОВИДНАЯ И ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ)

Задача 1.01

При переломе ключицы в средней трети со смещением обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию - связать локти больного сзади.

Обоснуйте топографо-анатомический прием. Чем может осложниться перелом ключицы в средней трети?

При переломах под влиянием тяги дельтовидной мышцы наружный отломок может смещаться книзу – сдавление плечевого сплетения и ранению подключичной вены, которая прилежит непосредственно к ключице.

Задача 1.02.

Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения невролиза.

Какими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске подмышечного нерва в месте его выхода из подмышечной области?

На поверхности суставной капсулы к нутри от длинной головки трехглавой мышцы плеча: косс сверху вниз по направлению к шейке. Подмышечный нерв выходит из подмышечной области через 4-стороннее отверстие, объединяясь с задней артерией, огибающей плечевую кость сзади; прилежит к хирургической шейке плеча сзади – и попадает в поддельтовидное пространство, располагаясь проксимально от ее сосудов.

Задача 1.03.

Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в точке Вильсона - на 1 см ниже середины ключицы. Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои пройдет игла при пункции?

Т.к. латеральнее вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально – за веной пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия, затем купол плевры.

Задача 1.04.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения: пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема. Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению.

Пнвмоторакс – ранение купола плевры. Гематоракс – прорыв гематомы в плевральную полость, травма плевры и сосуда. П\к эмфизема – скопление воздуха под кожей.

Задача 1.05.

Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования субпекторальной флегмоны.

Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру и контрапертуру? Куда может распространиться затек гноя при несвоевременном вскрытии флегмоны?

Субпекторальная флегмона – между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией – замкнуто и суживается книзу – нижняя граница на уровне нижнего края большой грудной мышцы.

Вскрыть: послойный разрез вдоль нижнего края большой грудной мышцы кпереди от lig.suspensorium axillae. Слои – к, п\к, пов.ф., собств.ф. и по переднему краю бол.грудной мышцы за нее.

Затек гноя в: подмышечную впадину, по ходу v.cephalica на руку.

Задача 1.06.

В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе -перелом плечевой кости 3 месяца назад. Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери функции верхней конечности.

Хирургическая шейка плеча.

Задача 1.07.

В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном направлении на уровне внутреннего края мышечного валика клювовидно-плечевой мышцы. Какой нерв может быть поврежден? Функцию каких мышц и кожную чувствительность каких областей необходимо проверить для уточнения диагноза?

n.medianus.

Исчезает чувствительность на ладонной поверхности большого, указательного, среднего и ½ безымянного пальца кисти; возникает слабость мышц возвышения большого пальца (не может отвести большой палец, слабость кисти, нарушение захвата).

Задача 1.08.

У больного тромбоз подмышечной вены на уровне грудного треугольника. Опишите оперативный доступ для обнажения вены в указанном участке. Какое положение занимает вена среди элементов сосудисто-нервного пучка?

Разрез кожи, п\к клетчатки и фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между пер. и средней третями ширины подмышечной впадины. Вскрывают по желобоватому зонду фасциальный футляр мышцы – через его заднюю стенку просвечивают срединный нерв и сосуды – эту фасцию также вскрывают по желобоватому зонду.

Медиально от подмышечной артерии

Задача 1.09.

Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на уровне подгрудного треугольника. Укажите внешний ориентир для осуществления оперативного доступа и внутренние ориентиры для нахождения лучевого нерва в операционной ране.

Сухожилие широчайшей мышцы спины

Задача 1.10.

В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением области правой лопатки на уровне основания акромиального отростка с сильным кровотечением.

Какие сосуды были повреждены? Чем объясняются трудности остановки кровотечения в ране?

Анастомоз a.suprascapularis и a.circumflexa scapulae, r.descendens a.transversae coli.

Задача 1.11.

У больной ревматическим митральным пороком с внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в правой руке, чувство онемения и похолодания в предплечье и кисти. Через 3 часа симптомы исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно - пульсация плечевой артерии определяется до средней трети плеча.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они исчезли?

Тромбоз плечевой артерии – компенсация по артерии profunda brachii.

Задача 1.12.

В травматологическое отделение доставлен больной с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой в дельтовидной области.

Какие сосуды были повреждены? Где локализуется гематома? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость; в поддельтовидном пространстве.

Задача 1.13.

В гнойное отделение хирургической клиники поступил больной с диагнозом: «флегмона подмышечной области» (осложнение гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков.

Гной → 4-сторонее отверстие → поддельтовидное клетчаточное пространство

→ 3-сторонее отверстие → подостная мышца

→ СНП → наружный треугольник шеи, клетчатка плеча

→ сосуды и нервы → субпекторальная клетчатка.

Задача 1.14.

В хирургическое отделение поступил больной гнойным воспалением плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии были обнаружены затеки гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечные щели передней области плеча. Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойных затеков.

Через vagina sinovialis intertubercularis полость сообщается с поддельтовидным пространством; гной пошел по септальным перегородкам (продольным).

Задача 1.15.

У больного произошел тромбоз подмышечной артерии на участке между местами отхождения от нее латеральной грудной и подлопаточной артерий.

Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности за счет коллатералей? Выберите место для проведения доступа к месту тромбоза.

Да: анастомозы – a.circumflexa scapulae образует анастомозы с a.suprascapularis (щитошейный ствол) и r.descendens a.transversae coli.

2. Области плеча, локтя, предплечья.

Задача 2.01.

У больного произошел тромбоз плечевой артерии на границе между верхней и средней третью плеча. Возможно ли восстановление кровотока в верхней конечности? По каким коллатералям будет осуществляться приток крови?

Да. В верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, которая превращается в лучевую коллатеральную артерию и отдает помимо дельтавидной ветви, питающих ветвей и мышечных ветвей среднюю коллатеральную артерию, которая принимает участие в формировании суставной сети локтя. Чуть ниже отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия.

Задача 2.02.

У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова) произошел затек гноя на заднюю область предплечья.

Укажите анатомические пути распространения затека. Какую клетчаточную щель задней области предплечья нужно дренировать для обеспечения оттока гноя?

Из пространства Пирогова гной может распространяться по ходу сосудов (об. межкостных артерий и вен)

Между m.supinator, m.abductor pollicis longus и mm. extensores carpi radialis longus et breves, m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris/

Задача 2.03.

Во время операции по недосмотру анестезиолога плечо больного длительное время было прижато к краю операционного стола. В послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов.

Лучевой нерв, т.к. в средней трети плеча n.radialis прилежит непосредственно к кости.

Задача 2.04.

У больного после заживления резаной раны, располагавшейся на наружной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости, появились жалобы на расстройства кожной чувствительности в области наружной части поверхности тыла кисти. Повреждение каких образований может вызвать такую симптоматику?

R.superficialis n.radialis

Задача 2.05.

У больного с переломом медиального мыщелка плеча появились симптомы повреждения локтевого нерва. Решено произвести ревизию нерва.

Какие внешние ориентиры используются при выполнении оперативного доступа? Какие ткани последовательно нужно рассечь?

Разрез кожи, п\к клетчатки и пов.фасции длиной 5-7 см делают по проекционной линии, проведнной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю плечевой кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного сгибателя пальцев и отводят его кнаружи, позади него обнажается локтевая артерия, кнутри от нее - нерв

Задача 2.06.

Осуществляется оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой, области.

Какие внешние и внутренние ориентиры использует хирург для выполнения доступа и нахождения артерии в ране? Какие ткани последовательно рассекаются?

Плечевая артерия располагается у медиального края m.bicips brachii.

Разрез кожи, п\к клетчатки и пов.фасции производят в локтевой ямке по средней линии, соединяющей точку на 2 см выше внутреннего надмыщелка с нар.краем предплечья; v/mediana basilica пересекают между лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают aponeurosis m.bicipitis brachii (фасция Пирогова) – через фасц.влагаличе просвечивают сосуды и срединный нерв кнутри от них. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis является ориентиром для нахождения плечевой артерии

Задача 2.07.

При обследовании больного, получившего травму локтя, обнаружено, что локтевой отросток смещен вверх. Предположите диагноз, дайте топографо-анатомическое обоснование.

Перелом локтевого отростка – под тягой трехглавой мышцы.

Задача 2.08.

Острым осколком стекла повреждены мягкие ткани нижней трети передней области предплечья. Рана расположена на середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, имеет поперечное направление.

Какие образования могут быть повреждены? Функцию какого нерва и каких мышц нужно проверить для уточнения диагноза?

N.medianus.

M.pallmaris longus, m.flexor digitorum superficialis, m.flexor carpi radialis, m.flexor carpi ulnaris. Отведение большого пальца

Задача 2.09.

После пункции промежуточной медиальной подкожной вены локтя (v.intermedia basilica cubiti) у больного образовалось кровоизлияние в окружающую подкожную клетчатку. Появились боли, иррадиирующие вдоль передневнутренней поверхности предплечья. Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.

Повреждение иглой, гематомой, сдавление сдавление n.cutaneus antebrachii medialis

Задача 2.10.

В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной (стеклом) в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно кровоточит.

Перечислите ткани, которые могут быть повреждены, укажите возможный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности остановки кровотечения.

m.flexor digitorum superficialis, m.flexor carpi ulnaris, m.flexor digitorum profundus, a.et v.ulnaris, n.ulnaris

Пережать жгутом на плече или прижать между головками m.flexor carpi ulnaris к кости.

Задача 2.11.

У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа локтевой ямки образовался затек гноя в заднюю область плеча. Укажите анатомические пути распространения затека.

По ходу m.brachioradialis

Задача 2.12.

В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной раной локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча. Какие мышцы могут быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить?

m.brachioradialis, m.supinator, m.brachialis

n.radialis: r.profundus, r.superficialis

Задача 2.13.

После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка образовалась шаровидная «опухоль» с четкими границами, подвижная.

Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации «опухоли». Имеет ли она связь с локтевым суставом?

Гемобурсит – подкожная, внутрисухожильная, подсухожильная синовиальные сумки. Связи нет.

Задача 2.14.

У пострадавшего в автомобильной катастрофе произошел перелом шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через 3 недели, после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение функции разгибателей кисти и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предплечья сохранена.

Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность?

Глубокая ветвь лучевого нерва идет в спиральном канале (canalis supinatorius), который проходит вблизи шейки лучевой кости. Чувствительность сохранена за счет поверхностной ветви лучевого нерва, которая в канал не входит.

Задача 2.15.

У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки. Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дистальных отделов конечности?

Rete articulare cubiti: локтевая артерия → общая межкостная → возвратная локтевая → (1) передняя ← a.collateralis ulnaris inferior (a.brachialis)

→ (2) задняя ← a.collateralis ulnaris superior.

Лучевая артерия → возвратная лучевая артерия ← a.collateralis radialis (a.profunda brachii).