6. Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения

В настоящее время существуют следующие проблемы в системе ОМС:

1. Размеры страховых платежей местной администрации за неработающее население основаны на нормативных актах о местном бюджете, совершенно не учитывают степень страхового риска и с учетом этого не позволяют полностью возмещать расходы на лечение представителей соответствующих категорий, к которым относятся, в первую очередь, пенсионеры, чаще других обращающиеся за медицинской помощью.

Поскольку местные бюджеты образуются за счет налоговых поступлений, в системе ОМС осуществляется перераспределение средств между поколениями. Статистика свидетельствует о том, что России из 127,1 млн. человек (86,7 % населения, охваченного ОМС), 55 млн. (37,5 %) составляют работающие и 72,1 млн. (49,2 %) неработающие. Удельный вес страховых платежей за неработающее население в финансовой системе ОМС – 23,4 %, в то время, как доля неработающих в общей массе населения – 57 %.

Такая ситуация обусловлена в том числе демографическим кризисом: старением населения, падением рождаемости и т. д. Отсюда – стремление увеличить финансовую нагрузку на работающее население. При введении ОМС в 1992 г. было определено, что для финансирования программы обязательного медицинского страхования тариф взносов должен был составить 8%, а по отдельным субъектам РФ показали, что тариф должен составлять от 7 до 18% фонда оплаты труда с учетом численности и состава населения, состояния здоровья граждан и других факторов. Установление гораздо более низкого тарифа было обусловлено тем, что общая социально-страховая нагрузка не должна, по оценкам экономистов, превышать 40 % фонда оплаты труда.

В российской модели ОМС, таким образом, имеет место двойное перераспределение: с одной стороны, экономически активное население платит налоги в бюджеты, которые используются в том числе на финансирование здравоохранения, с другой – платит страховые взносы, но пользуется медицинским услугами гораздо реже, чем неработающее население, при этом зачастую не имея возможности получить медицинскую помощь за счет страховых средств и поэтому оплачивает оказанные услуги самостоятельно.

2. Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

3. Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

4. Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

5. На сегодняшний день в нашей стране практически не осуществляется дифференциация программ ОМС для различных категорий населения с учетом их потребностей. Так, для работающих важны профилактические мероприятия, диспансеризация, ранее выявление заболеваний, для нетрудоспособных и престарелых – лечение имеющихся заболеваний, реабилитационные мероприятия и т.д.

В соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в РФ» (статья 3) добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом РФ и указанным Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.). Предусмотрено добровольное медицинское страхование в форме коллективного и индивидуального страхования.

Заключение.

Медицинское страхование является одним из важнейших видов правоотношений, связанных с медицинской деятельностью. Данные правоотношения определенным образом организуют ее, что делает необходимость изучения правовых аспектов медицинского страхования очень важными.

Лекция разработана « » 20 г.

_______________________(___________)

(подпись, фамилия и инициалы автора)