4. Модели системы обязательного медицинского страхования

Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

В настоящее время уже создана организационная структура ОМС, которая функционирует в четырех вариантах.

Первый вариант в наибольшей степени соответствует закону и предусматривает финансирование территориальных программ ОМС только через страховые медицинские организации. Сбор страховых взносов осуществляют фонды ОМС, а медицинские услуги, входящие в гарантированный перечень, предоставляются на основании договоров между страховыми медицинскими организациями, страхователями - работодателями (для работающего населения) или органами исполнительной власти субъектов РФ (для неработающего населения) и медицинскими учреждениями. После оказания пациенту необходимой помощи, предусмотренной программой ОМС, медицинское учреждение выставляет страховой медицинской организации счет для оплаты. Страховая медицинская организация производит проверку сроков, объемов, качества лечения, соответствие его стоимости утвержденным тарифам, а затем направляет фондам ОМС уточненные сведения, по которым они перечисляют средства на ее счет для окончательного расчета с медицинским учреждением.

Эта организационная схема ОМС действует на территории ряда субъектов РФ: в Москве, Санкт-Петербурге, Республике Мордовия, Чувашской Республике, Ставропольском крае, Кемеровской, Магаданской, Новосибирской областях и др.

При втором варианте организации ОМС функции страховщиков (т.е. страховых медицинских организаций) выполняют непосредственно территориальные фонды ОМС и их филиалы. Эта схема является наиболее экономной, так как сокращаются административные расходы. Ее внедрение в отдельных субъектах РФ связано с малочисленностью и низкой плотностью населения, отсутствием страховых компаний. Она применяется в Мурманской и Орловской областях, республиках Татарстан, Адыгея, Башкортостан, Удмуртия, Алтай и др. - всего в 15 субъектах РФ.

Третий вариант является комбинацией первых двух. Оплата медицинской помощи производится частично страховыми медицинскими организациями и частично филиалами территориальных фондов ОМС. Эта схема используется в половине субъектах РФ. В некоторых из них (Астраханской, Воронежской, Белгородской областях и др.) преобладает финансирование территориальных программ ОМС через страховые медицинские организации. В остальных субъектах (Амурской, Новгородской, Псковской областях и др.) основной объем средств поступает непосредственно от фондов.

При четвертом варианте фонды собирают и перечисляют средства ОМС органам управления здравоохранением, что по существу означает сохранение прежнего затратного механизма финансирования. Он действует в остальных субъектах РФ: в Кировской, Смоленской, Ивановской областях, Дагестане, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии, Саха (Якутии) и др.

Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.