2. Правовое регулирование медицинской деятельности по искусственному прерыванию беременности

В античные времена аборты, также как и в современности, были распространены очень широко. Платон и Аристотель одобряли их как средство предупреждения чрезмерного роста населения. Если аборт производился добровольно, то никакие санкции не применялись. Негативная оценка искусственного прерывания беременности как явления, представляющего опасность для здоровья женщины и нарушающего демографические интересы государства, была высказана впервые Цицероном, Овидием и Сенекой. Однако независимо от отношения к аборту эмбрион продолжали рассматривать как часть материнского организма.

Концепция аборта как убийства зарождается в эллинистичес­кую эпоху и укореняется одновременно с превращением христианства в государственную религию. С ее утверждением тесно связан теоретический спор о том, является ли эмбрион душой, и если да, то с какого момента. Большинство теологов, среди них Августин и Фома Аквинский, считали, что эмбрион мужского пола приобретает человеческую душу на 40-й день после зачатия, а женского пола — на 80-100-й день. Поэтому прерывание беременности сроком до 40 дней расценивалось как менее тяжкое деяние, а после этого срока — приравнивалось к убийству. Эмбрион считался уже не частью материнского организма, а самостоятельным существом.

Одной из самых древних проблем является проблема ис­кусственного прерывания беременности. Еще в клятве Гиппок­рата осуждались аборты.

В прошлом в европейских и многих других культурах аборт рассматривался как одно из тяжких преступлений. Наказа­нию подлежало как лицо, его производившее, так и женщина, избавившаяся или пытающаяся избавиться от плода. В эпоху раннего христианства умерщвление плода отождествлялось с убийством человека. В средние века такие действия квалифи­цировались как тяжкое преступление, аналогичное убийству родственника. Под влиянием церкви в XVI в. почти во всех ев­ропейских странах (Англия, Франция, Германия) производство аборта каралось смертной казнью, которая впоследствии была заменена каторжными работами и тюремным заключением.

В 1588 г. папа Сикст V разъясняет, что уничтожение любого эмбриона приравнивается к убийству. Вплоть до XVIII века в большинстве стран аборт был запрещен под страхом смертной казни. Затем санкции несколько смягчаются. Последние 20 лет ознаменовались в ряде стран частичной легализацией добровольного прерывания беременности

В России смертная казнь за изгнание плода была введе­на в 1649 г. и отменена столетие спустя. В царском Уложении о наказаниях уголовных и исправительных (1845-85 гг.) аборт рассматривался в главе о смертоубийстве и влек от 4 до 6 лет заключения. С древнейших времен и до начала XX в. в России фактически осуждалась обществом, государством и религией искусственное прерывание беременности. Но после прихода к власти большевиков отношение к этому явлению диаметраль­но изменилось. В 1920 г. Россия стала первой и единственной страной в мире, разрешившей аборты. Это происходило одновременно с антирелигиозной пропагандой и агитацией, раз­рушением православных храмов, репрессиями в отношении служителей церкви. Практически реализовывалась програм­ма по планированию семьи без применения контрацептивных средств. И лишь в 1936 г. аборты были запрещены в связи с не­гативными явлениями в воспроизводстве населения. Аборты допускались лишь в исключительных случаях: угроза жизни женщины, при наличии тяжелых наследственных заболева­ний родителей. В условиях атеистической пропаганды это не защи­щало общество от внебрачных связей, криминальных абортов, «материнской» смертности. В период «оттепели» в 1955 г., Ука­зом Президиума Верховного Совета СССР аборты вновь были легализованы.

Проблема абортов в правозащитном контексте очень про­тиворечива.

С одной стороны, встает вопрос о том, в какой степени еще не родившийся ребенок обладает правом на жизнь. С другой стороны, необходимо понять, вправе ли мать сама распоря­жаться своим телом и обладает ли вытекающим отсюда правом на физическую неприкосновенность и личную жизнь.

Искусственный аборт, или искусственное прерывание бе­ременности, является непосредственно волевым действием ма­тери, направленным на изгнание плода из своего тела механи­ческим или иным путем.

Полемика вокруг права женщины на искусственное преры­вание беременности так остра, что часто с помощью решения законодательством этого вопроса тем или иным государством оценивается уровень демократичности общества. Ирландия к 1990 г. осталась единственной европейской страной, полностью запрещающей аборты. В католической Португалии в 1984 г. принят закон, разрешающий по решению суда прерывание беременности, явившейся следствием изнасилования или уг­рожающей здоровью женщины. Аналогичный закон принят в Испании в 1985 г. В Бельгии до 1990 г. аборты были полностью запрещены, но затем принят закон, легализовавший прерыва­ние беременности сроком до 12 недель, обусловленное тяже­лым душевным состоянием женщины. В Голландии, несмотря на доступность абортов, отмечается их низкий уровень. В соот­ветствии с Актом об абортах (1981-1984 гг.) проведение опера­ций по искусственному прерыванию беременности правомерно при наличии следующих условий:

• имеются показания к аборту;

• врач дает советы, но окончательное решение принимает сама женщина;

• после подачи заявления должен истечь пятидневный срок («на обдумывание»);

• аборт разрешается до наступления жизнеспособности плода (верхний предел — 22-я неделя беременности.

В США по судебному установлению женщина вправе сво­бодно решать вопрос об аборте в пределах трех месяцев бере­менности. С момента появления жизнеспособности плода про­ведение искусственного прерывания беременности запрещает­ся, за исключением возникновения угрозы здоровью или жизни женщины.

В Китае в различных провинциях ситуация с рождаемос­тью и абортами неоднозначная. Так, в Синьцзян-Уйгурском автономном районе живут преимущественно мусульмане. Их семьи многодетны. В Китае распространены аборты по поло­вому признаку... В результате сегодня в стране на 100 девочек рождается 117 мальчиков... (среднемировое соотношение 100: 107)... Уйгурцам позволено рожать больше: городские жители могут иметь двоих, а крестьяне и вовсе троих детей.

Правило одного ребенка распространяется в основном на титульную национальность — ханьцев, да и то на тех, у кого есть городская прописка. А если ханец-крестьянин, живет в деревне и у него родилась девочка, то через четыре года семья может завести еще ребенка.

Россия занимает первое место среди развитых стран по числу абортов. Аборт остается основным методом регулиро­вания рождаемости потому, что недостаточна информиро­ванность населения о современных средствах контрацепции, а цена противозачаточных средств очень высока. Только 23% россиян репродуктивного возраста используют гормональные контрацептивы, тогда как в Западной Европе ими пользуются 70% женщин.

Выделяются три возможные модели отношения к абортам:

1. почти полный запрет абортов, с определением исчерпывающего перечня исключений;

2. установление системы показаний к абортам;

3. установление системы сроков, в рамках которых допускаются аборты.

Христианская и мусульманская религии против аборта. Что касается мнения всего российского общества по проблеме абортов и смертной казни, то им законодатели не руководство­вались, т.к. оно может проявить себя в свободе выбора варианта поведения субъекта. Существует еще одна проблема, касающаяся статуса врачей, по закону обязанных делать аборты, но по убеждениям являющихся их противниками.

Согласно доктрине Русской Православной Церкви, аборт рассматривается как тяжкий грех. В основе этого воззрения лежит убежденность в том, что зарождение человеческого существа является даром Божьим, поэтому с момента зачатия (при этом тяжесть вины никак не связывается со сроком бере­менности) всякое посягательство на жизнь будущей человечес­кой личности преступно.

Распространение абортов рассматривается церковью как свидетельство моральной деградации общества. Православная Церковь ни при каких обстоятельствах не дает благословления на производство аборта. Однако, когда существует прямая уг­роза жизни матери, особенно при наличии у нее других детей, к женщине проявляется снисхождение. Кроме женщины, от­ветственность за совершение аборта ложится на отца ребенка (в случае его согласия) и врача, производящего аборт. Именно поэтому церковь неоднократно призывала государство при­знать право медицинских работников на отказ от совершения аборта по соображениям совести.

Разрешение в 1920 г. в России абортов привело к многим негативным последствиям, в том числе и демографическим.

Для подъема рождаемости 27 июня 1936 г. на основании Постановления ЦИК и СНК СССР аборты были запрещены. Однако эти меры спровоцировали огромное количество внебольничных, незаконных абортов, которыми причинялся зна­чительный вред здоровью женщин и их репродуктивным фун­кциям. В итоге 23 ноября 1955 г. был принят Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об отмене запрещения абортов». Официальное признание неэффективности запрещения тем не менее не воспринято отечественными законодателями в качес­тве аксиомы: время от времени возникают идеи и даже появля­ются соответствующие проекты нормативных актов, направ­ленных на улучшение демографической ситуации, в том числе посредством запрещения абортов.

Современные социологические исследования показывают, что главные причины, по которым женщины решаются на пре­рывание беременности, это социально-экономические и, пре­жде всего, низкий уровень жизни.

Отпуск по беременности и родам и должное медицинское обслуживание имеют жизненно важное значение, поскольку позволяют женщине сохранять и поддерживать вместе с тем в больничном учреждении в течение всего времени его пребыва­ния независимо от возраста ребенка.

В настоящее время в России женщина самостоятельно ре­шает вопрос о материнстве. Она имеет право на искусственное прерывание беременности, которое может быть совершено по ее желанию (при сроке до 12 недель), а также по социальным показаниям (при сроке беременности до 22 недель). Законода­тель выделил еще один момент: по медицинским показаниям с согласия женщины прерывание беременности может произво­диться независимо от срока беременности.

Законодатель в ст. 56. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» где содержатся нормы права об искусственном прерывании беременности» определил:

1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия.

2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель.

3. Искусственное прерывание беременности проводится:

1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:

а) при сроке беременности четвертая - седьмая недели;

б) при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая недели беременности.

4. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний - независимо от срока беременности.

5. Социальные показания для искусственного прерывания беременности определяются Правительством Российской Федерации.

6. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной.

8. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 г. №736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания бере­менности».

Если у беременной обнаружено заболевание, которое не указано в перечне, но оно осуществляет угрозу для жизни или здоровья беременной или новорожденного, то вопрос о преры­вании беременности решается индивидуально. Медицинские показания по прерыванию беременности устанавливаются ко­миссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание, руководителя лечебно-профилактического учреждения здравоохранения. Искусственное прерывание беременности проводится по про­грамме ОМС в учреждениях, получивших лицензию на ука­занный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

До 2012 г. действовали основания для искусственного прерывания беременности перечислены в Постановлении Правительства РФ от 11 августа 2003 г. № 485 «О перечне социальных показаний для искусст­венного прерывания беременности».

К ним относились:

1. наличие инвалидности 1 и 2 группы у мужа или смерть мужа во время беременности жены;

2. пребывание женщины в местах лишения свободы;

3. наличие решения суда о лишении или ограничении ро­дительских прав;

4. беременность в результате изнасилования.

Еще раньше, перечень социальных показаний для искусственного пре­рывания беременности, утвержденный постановлением Пра­вительства РФ от 8 мая 1996 г. Предусматривал следую­щие обстоятельства, которые исключены из действующего законодательства:

• пребывание ее мужа в местах лишения свободы;

• признание женщины или ее мужа в установленном порядке безработными;

• расторжение брака во время беременности;

• отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире;

• наличие у женщины статуса беженца или вынужденного пересе­ленца;

• многодетность (число детей 3 и более);

• наличие в семье ребенка-инвалида;

• размер дохода на одного члена семьи ниже прожиточного минимума, установленного в регионе.

Сейчас, согласно Постановлению Правительства РФ от 06.02.2012 N 98 "О социальном показании для искусственного прерывания беременности" единственным Социальным показанием для искусственного прерывания беременности является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации.

К числу медицинских показаний для искусственного прерывания беременности относятся:

• туберкулез (все активные формы), сифи­лис, ВИЧ-инфекция,

• наличие в настоящем или в прошлом злокачест­венных новообразований всех локализаций,

• острый и хрониче­ский лейкоз, врожденный порок сердца,

• состояние физиологической незрелости (несовершеннолетие) или угасания репродуктивной систе­мы женщины (возраст 40 лет и больше) и др.

При наличии у бере­менной заболевания, не указанного в перечне, но при котором про­должение беременности и роды представляют угрозу жизни или ущерба для здоровья беременной или новорожденного, вопрос о пре­рывании беременности решается индивидуально.

Правовое ограничение на производство искусственного прерывания беременности в зависимости от возраста плода на­правлено не только на охрану здоровья женщины, но и на за­щиту человеческого эмбриона (плода). Эта позиция основана на том, что каждый гражданин самостоятельно и свободно распо­ряжается своим правом на здоровье.

В законодательстве намечается тенденция (пусть пока слабая), направленная на защиту неродившегося ребенка.

Декларация о медицинских абортах (Осло, 1983 г.) в качес­тве основополагающего принципа врача закрепила уважение к человеческой жизни с момента зачатия, что свидетельствует о признании за плодом такого блага, как жизнь.

Законодательством многих государств наложен мора­торий на исследование зародышей человека. Законы ФРГ и Испании запрещают исследования на эмбрионах человека. В Великобритании, Дании, Франции исследования на эмбрио­нах человека ограничены. Категорически запрещены исследо­вания на эмбрионах человека с целью получения биологичес­кого оружия.

В рекомендациях Парламентской ассамблеи Совета Евро­пы (резолюция А 2 327/88 и А 2372/88 от 16 марта 1969 г.) и в решении Комиссии по правам человека (№ 6574/71) предус­мотрено, что на «эмбрион зародыша человека при всех обстоя­тельствах распространяется требование уважения человечес­кого достоинства, таким образом, уже с этого момента права человека имеют основополагающее значение».

Предоставляя право женщине самой решать вопрос о про­изводстве аборта, законодатель игнорирует интересы мужчи­ны (отца зачатого ребенка), в то время как в процессе зачатия участвуют оба будущих родителя, и каждый из них обладает свободой распоряжения репродуктивными правами. Право мужчины стать отцом не защищено. «Это противоречит п. 2 ст. 31 Семейного кодекса РФ, — отмечает С. С. Шевчук, — в соот­ветствии с которым «вопросы материнства, отцовства и другие вопросы жизни семьи решаются супругами совместно, исходя из принципа равенства супругов», а также ч. 2 п. 1 ст. 7 Семей­ного кодекса РФ, определившей, что «осуществление члена­ми семьи своих прав и исполнение ими своих обязанностей не должны нарушать права, свободы и законные интересы дру­гих членов семьи и иных граждан». В связи с этим является желательным принятие семейных решений на основе взаим­ного согласия, тем более, при осуществлении репродуктивного выбора.

Статистика свидетельствует, что меры по запрещению абор­тов оказываются направленными главным образом против малообразованных, несовершеннолетних, неимущих женщин, ко­торые не знают о различии правового регулирования прерыва­ния беременности в разных странах или не имеют средств на поездку в другую страну. Правда, блюстителями антиабортного законодательства предпринимались разнообразные меры для того, чтобы помешать женщинам воспользоваться возможнос­тью сделать легальный аборт в другой стране.

В перечисленных мерах нетрудно усмотреть нарушение ряда прав, получивших признание как на международном, так и на национальном уровнях: на приватность, телесную неприкосновенность, свободу передвижения и свободу слова.

Можно предположить, что с распространением новых, ме­нее агрессивных способов прерывания беременности на ее ран­них стадиях (инъекции, оральные препараты) ряд запретов и ограничений, установленных в законодательстве некоторых государств, потеряет смысл, поскольку контроль за их соблю­дением станет практически невозможным. Однако необходи­мо учитывать, что медикаментозные аборты, которые в отли­чие от хирургических сопряжены с меньшим риском для здоровья женщины, проводятся только в условиях стационара, под наблюдением врачей. Препараты для прерывания бе­ременности не продаются в аптеках. После фармакологичес­кого аборта обязательно проводится ультразвуковой контроль.

Разрешение вопроса о допустимости абортов тесно связано с определением круга профессиональных обязанностей врача, имеющим важное правовое значение. В законодательстве ряда стран закреплено право врача в соответствии со своими убеж­дениями не участвовать в проведении аборта. Отказ участво­вать в искусственном прерывании беременности не является нарушением профессиональных обязанностей. Вместе с тем представляется, что в случаях, когда продолжение беремен­ности угрожает жизни и здоровью женщины, аборт должен быть отнесен к стандартным лечебным мерам.

К проблеме аборта тесно примыкает проблема защиты прав и здоровья неродившихся детей, эмбрионов. Здоровье детей является величайшей ценностью для любого общества. Поэто­му вред, причиненный ребенку на эмбриональной стадии раз­вития, должен быть возмещен (например, непредоставление информации о возможности рождения неполноценного ребен­ка после медико-генетической консультации и т. д.). Должна ли мать нести ответственность за неправильное поведение, послужившее причиной рождения ребенка-урода (курение, употребление наркотических средств и т. п.)? Законодатель­ство Российской Федерации не предусматривает такой ответ­ственности. Эта проблема находится на стыке права и морали и подлежит дальнейшему обсуждению.

Согласно Приказа Минздрава от 01.11.2012 №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»

Порядок оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности

101. Искусственное прерывание беременности, в том числе несовершеннолетним, проводится врачом-акушером-гинекологом в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

102. Искусственное прерывание беременности проводится при наличии информированного добровольного согласия женщины.

Искусственное прерывание беременности у несовершеннолетних младше 15 лет, а также несовершеннолетних, больных наркоманией младше 16 лет, проводится на основе добровольного информированного согласия одного из родителей или иного законного представителя.

103. Для получения направления на искусственное прерывание беременности женщина обращается к врачу-акушеру-гинекологу, а в случае его отсутствия к врачу общей практики (семейному врачу), медицинскому работнику фельдшерско-акушерского пункта.

104. При первичном обращении женщины для искусственного прерывания беременности по желанию женщины или по социальному показанию врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При отсутствии кабинета медико-социальной помощи (Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший специальное обучение, на основе информированного добровольного согласия женщины.

Правила организации деятельности Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения Центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, определены приложениями N 31 - 33 к настоящему Порядку.

105. Врач-акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением на искусственное прерывание беременности производит обследование для определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний.

Искусственное прерывание беременности не проводится при наличии острых инфекционных заболеваний и острых воспалительных процессов любой локализации, включая женские половые органы. Прерывание беременности проводится после излечения указанных заболеваний.

При наличии других противопоказаний (заболевания, состояний, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально консилиумом врачей.

106. Перед направлением на искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель рекомендуется микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, УЗИ органов малого таза.

107. Искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода на основании информированного добровольного согласия женщины.

При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов.

При использовании хирургического метода искусственного прерывания беременности рекомендуется вакуумная аспирация.

108. Прерывание беременности медикаментозным методом проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи с периодом наблюдения не менее 1,5 - 2 часов после приема препаратов.

109. Прерывание беременности в сроке до двенадцати недель хирургическим методом проводится в условиях дневных стационаров медицинских организаций и в стационаре. Продолжительность наблюдения женщины в условиях дневного стационара после произведенного без осложнений прерывания беременности определяется лечащим врачом с учетом состояния женщины, но составляет не менее 4 часов.

Искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, внематочная беременность), миомой матки, хроническими воспалительными заболеваниями с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов и другой гинекологической патологией, при наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний, тяжелых аллергических заболеваний (состояний) производится в условиях стационара.

110. Перед хирургическим прерыванием беременности у первобеременных женщин во всех сроках, а у повторно беременных после восьми недель и при наличии аномалий шейки матки (врожденных или приобретенных в результате оперативных вмешательств или травм) проводится подготовка шейки матки.

111. Контроль опорожнения полости матки осуществляется путем визуализации удаленных тканей. При необходимости выполняется УЗИ и (или) определение бета-субъединицы хорионического гонадотропина количественным методом в динамике.

112. Вопрос об искусственном прерывании беременности по социальному показанию решается комиссией в составе руководителя медицинской организации, врача-акушера-гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии). Комиссия рассматривает письменное заявление женщины, заключение врача-акушера-гинеколога о сроке беременности, документы, подтверждающие наличие социального показания для искусственного прерывания беременности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2012 г. N 98 "О социальном показании для искусственного прерывания беременности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 7, ст. 878).

При наличии социального показания для искусственного прерывания беременности комиссией выдается заключение, заверенное подписями членов комиссии и печатью медицинской организации.

113. Для подтверждения наличия медицинских показаний для прерывания беременности, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. N 736 (зарегистрирован Минюстом России 25 декабря 2007 г. N 10807), с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. N 1661н (зарегистрирован Минюстом России 3 февраля 2012 г. N 23119), в медицинских организациях формируется комиссия в составе врача-акушера-гинеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание (состояние) беременной женщины, являющееся медицинским показанием для искусственного прерывания беременности, и руководителя медицинской организации (далее - Комиссия).

Персональный состав Комиссии и порядок ее деятельности определяется руководителем медицинской организации.

При наличии медицинских показаний для проведения искусственного прерывания беременности Комиссией выдается заключение о наличии у беременной женщины заболевания, являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности, заверенное подписями членов Комиссии и печатью медицинской организации.

114. Перед направлением на искусственное прерывание беременности во II триместре проводится обследование: общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови, определение антител к бледной трепонеме в крови, определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, анализ мочи общий, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, УЗИ матки и придатков трансабдоминальное (трансвагинальное), регистрация электрокардиограммы, прием врача-терапевта. По показаниям проводятся консультации смежных врачей-специалистов.

115. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при обязательном наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).

116. Прерывание беременности (родоразрешение) по медицинским показаниям с 22 недель беременности проводится только в условиях акушерского стационара, имеющего возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине с учетом основного заболевания и новорожденному, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела.

117. Для прерывания беременности сроком более двенадцати недель рекомендуется как хирургический, так и медикаментозные методы.

118. Перед хирургическим абортом при сроке беременности более двенадцати недель всем женщинам проводится подготовка шейки матки.

119. Хирургический аборт во втором триместре рекомендуется проводить под контролем УЗИ.

120. При наличии признаков неполного аборта и (или) обнаружении остатков плодного яйца независимо от примененного метода искусственного прерывания беременности проводится вакуумная аспирация или кюретаж.

После выделения плаценты проводится ее осмотр с целью определения целостности.

121. При прерывании беременности в сроке 22 недели и более при наличии врожденных аномалий (пороков развития) у плода, несовместимых с жизнью, перед искусственным прерыванием беременности проводится интракардиальное введение хлорида калия или дигоксина.

122. Всем женщинам, которым выполняется хирургический аборт, проводится антибиотикопрофилактика.

При проведении медикаментозного аборта антибиотикопрофилактика проводится при высоком риске возникновения воспалительных заболеваний.

123. Искусственное прерывание беременности осуществляется с обязательным обезболиванием на основе информированного добровольного согласия женщины.

124. После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо от метода прерывания беременности проводится иммунизация иммуноглобулином антирезус Rho (Д) человека в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата.

125. После искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится консультирование, в процессе которого обсуждаются признаки осложнений, при которых женщина обязана незамедлительно обратиться к врачу; предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, а также по предупреждению абортов и необходимости сохранения и вынашивания следующей беременности.

126. После искусственного прерывания беременности контрольный осмотр врача-акушера-гинеколога при отсутствии жалоб проводится через 9 - 15 дней.

3. Правовые проблемы искусственного оплодотворения и суррогатного материнства

В настоящее время увеличивается число бесплодных пар. По оценкам ВОЗ в развитых странах он достигает 20%. В 1993 г. с принятием Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан появилась специальная статья «Искусственное опло­дотворение и имплантация эмбриона» (ст. 35). Закон пошел по пути закрепления самостоятельного субъективного права. Оп­ределен и субъект правомочия — совершеннолетняя женщина детородного возраста.

В определении субъекта содержатся две корректировки: совершеннолетие (18 лет); детородный возраст, т.е. «фертильный возраст» (способность к деторождению). Искусствен­ные методы репродукции осуществляются путем операций, при помощи которых в организм женщины вносится искусст­венным путем половая клетка мужа (гомологическая инсеминация) либо используется экстракорпоральное оплодотворе­ние «в пробирке»), после чего эмбрион переносится в организм биологической матери, или донора. Искусственное оплодотворение методом инсеминации состоит в оплодотворе­нии яйцеклетки женщины в теле матери при отсутствии поло­вого контакта, т.е. путем внесения сперматозоидов с помощью технических средств.

Механизм экстракорпорального оплодотворения предусматривает гиперстимуляцию яичников, изъятие яйцеклеток, отбор семени, оплодот­ворение, выращивание эмбриона в культуре и последующую пересадку эмбриона.

Суть суррогатного материнства заключается в том, что женщина с помощью искусственного оплодотворения соглаша­ется выносить и родить ребенка для супружеской пары, кото­рая не в состоянии по состоянию здоровья иметь детей.

До февраля 2003 г. в России основным документом регули­рующим эти отношения, был Приказ № 301 Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. «О применении методов искусственной инсе­минации женщин спермой донора по медицинским показани­ям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия». В настоящее время правовую основу составляет новый Приказ № 67 от 26.02. 2003 г. «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и муж­ского бесплодия».

Согласно ст. 55 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», касающейся применения вспомогательных репродуктивных технологий:

1. Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства).

2. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

4. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом.

5. Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

6. Половые клетки, ткани репродуктивных органов и эмбрионы человека не могут быть использованы для промышленных целей.

7. Быть донорами половых клеток имеют право граждане в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование.

8. При использовании донорских половых клеток и эмбрионов граждане имеют право на получение информации о результатах медицинского, медико-генетического обследования донора, о его расе и национальности, а также о внешних данных.

9. Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.

10. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерью только с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки.

Приказ № 67 закрепил основы донорства ооцитов эмбрио­нов, а также порядок их криоконсервации.

В новом приказе получил правовое отражение случай, ког­да у пациентов программы экстракорпорального оплодотворе­ния после рождения ребенка остаются в банке неиспользован­ные эмбрионы. Эти эмбрионы могут использоваться только по свободному решению и письменному информированному со­гласию таких пациентов. Реципиентам в этом случае должен быть представлен фенотипический портрет доноров.

Российское законодательство не запрещает одинокой женщине воспользоваться правом на искусственное оплодот­ворение.

Одновременно замужняя женщина не может воспользо­ваться правом на искусственное оплодотворение без письмен­ного согласия на то супруга, которое является обязательным условием для проведения операции.

В настоящее время Семейный кодекс РФ однозначно уре­гулировал данный вопрос об обязательности согласия супруга (ст. 51).

Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона могут быть осуществлены только в учреждениях, по­лучивших лицензию на данный вид деятельности и специалис­тами, имеющими сертификат на указанный вид деятельности. Основы об охране здоровья граждан не содержат запрета на соискание такой лицензии для негосударственных учреждений.

Сведения о проведении искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.

Заявление-обязательство супругов хранится постоянно в отдельной папке течение 10 лет в учреждении, где произво­дилась искусственная инсеминация. По требованию супругов (женщины) заверенная копия выдается на руки.

Российское законодательство об охране здоровья граждан предус­матривают, что женщина имеет право на информацию о проце­дуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и нацио­нальности донора, представляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

Российское законодательство разрешает также пробле­му юридических отношений ребенка и его родителей. Статья 47 Семейного кодекса РФ указывает на общее правило: «права и обязанности детей и родителей основываются на происхож­дении детей, удостоверенном в установленном законом поряд­ке». Как быть, когда в отношениях присутствует донор? Ста­тья 51 Семейного кодекса РФ говорит только о записи родите­лей ребенка в книге записей рождений. Статья 52 дополняет: «супруг, давший в порядке, установленном законом, согласие в письменной форме на применение метода искусственного оп­лодотворения или имплантацию эмбриона, не вправе при оспа­ривании отцовства ссылаться на эти обстоятельства». Семей­ный кодекс умалчивает, а вправе ли донор оспорить отцовство, предъявив права на рожденного ребенка. В российское семей­ное законодательство необходимо внести изменения, которые определили бы статус доноров спермы и ооцитов.

Законодательство РФ об охране здоровья граждан говорит только о праве женщины-реципиентки. Гарантии до­нора, его права как таковые в тексте отсутствуют. Статья 1 за­кона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого до­нора или трупа может быть применена только в том случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать со­хранение жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья; о восстановлении здоровья можно говорить лишь в том случае, если согласиться, что есть такое понятие, как репродуктивное здоровье.

В перечне объектов трансплантации ооциты и эмбрионы отсутствуют.

Специально следует оговорить правовое положение доно­ра в таких операциях. При искусственном зарождении взаимо­действие врач — пациент — донор проблематичнее, чем при трансплантации иных органов и тканей. При трансплантации крови, костного мозга, почки, роговицы глаза органы и ткани нейтральны по отношению к реципиенту. Необходимо только, чтобы они были совместимы и получены от практически здо­рового донора. Может быть, из-за такого правового вакуума и возникают в прессе негативные публикации, пугающие обще­ственность монстрами-врачами. По-видимому, некий вакуум должен быть ликвидирован путем внесения изменений в Осно­вы об охране здоровья граждан.

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан умалчивают и о гражданско-правовой ответственности меди­цинского учреждения за причинение вреда. Сдержанный подход обусловливает введение ряда ограничений на использова­ние методики искусственного оплодотворения в РФ.

• Во-первых, правом на проведение операций должны обла­дать только государственные клиники, имеющие специальные лицензии.

• Во-вторых, необходимо создать специальный этический комитет, перед которым отчитываются клиники и который должен подготавливать ежегодный отчет о развитии репро­дуктивных технологий.

• В-третьих, законодательно должен быть закреплен круг субъектов, которые имеют право на обращение за специальной медицинской помощью.

• В-четвертых, следует очертить круг составов преступле­ний в этой сфере в целях устранения декларативности норм ос­нов законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Рассматривая регулирование репродуктивных возмож­ностей, надо сказать и о проблеме «суррогатного материнства», когда супружеская пара заключает договор с женщиной, кото­рой производят искусственное оплодотворение спермой мужа. Если бесплодны и жена, и муж, в качестве образца бе­рется сперма донора.

Впервые об успешном суррогатном материнстве было за­явлено в 1980 г. Первопроходцем стала 37-летняя Элизабет Кейн из штата Иллинойс. У будущей матери была заблоки­рована фаллопиева труба, поэтому она не могла иметь детей. С Кейн был заключен договор, по которому ей проводилось ис­кусственное оплодотворение. Сама Кейн имела троих детей.

Суррогатное материнство влечет за собой огромное количес­тво нерешенных этико-правовых проблем.

Использование дан­ного метода в нашей стране возможно только по медицинским показаниям, перечисленным Приказе Минздрава РФ от 30.08. 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»

Показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) являются:

а) бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9 - 12 месяцев с момента установления диагноза;

б) заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО.

22. Ограничениями к применению программы ЭКО являются:

а) снижение овариального резерва (по данным ультразвукового исследования яичников и уровня антимюллерова гормона в крови);

б) состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства;

в) наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин (гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна, ихтиоз, связанный с X-хромосомой, амиотрофия невральная Шарко - Мари и другие) (по заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с использованием собственных ооцитов при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики).

23. На пациентов, которым проводится базовая программа ВРТ (ЭКО), оформляется вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ по форме согласно приложению N 3.

24. Проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:

а) стимуляция суперовуляции с применением лекарственных препаратов фармакотерапевтических групп гонадотропин-рилизинг гормонов, гонадотропинов, менотропинов, аналогов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата, при этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учетом результатов мониторинга ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции;

б) пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток с обезболиванием (при невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом), метод обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом при условии получения информированного добровольного согласия пациентки;

в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера);

г) культивирование эмбрионов;

д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (в полость матки следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3 эмбрионов принимается пациенткой посредством дачи информированного добровольного согласия после предоставления полной информации лечащим врачом о высоком риске невынашивания беременности, низкой выживаемости и высоком риске инвалидности среди недоношенных детей).

25. Решение о дальнейшей тактике (донорство, криоконсервация, утилизация) в отношении лишних половых клеток (эмбрионов) принимает лицо, которому принадлежат данные половые клетки (эмбрионы), с оформлением письменного согласия и договора о донорстве и криоконсервации с указанием срока их хранения.

26. Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла проводится лекарственными препаратами фармакотерапевтических групп производных прегнена и прегнадиена в соответствии с инструкцией по применению.

27. Диагностика беременности путем проведения исследования уровня хорионического гонадотропина в крови или в моче осуществляется через 12 - 14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности проводится с 21 дня после переноса эмбрионов.

28. В случае диагностики многоплодной беременности в целях профилактики осложнений во время беременности, родов и в перинатальном периоде у новорожденных, связанных с многоплодием, проводится операция редукции эмбриона(ов) при наличии информированного добровольного согласия по форме согласно приложению N 13.

29. Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется женщиной с учетом рекомендации лечащего врача.

30. Выбор сохраняемых и подлежащих редукции эмбрионов должен проводиться с учетом данных ультразвукового исследования, характеризующих их состояние, в сроке до 12 недель беременности.

31. Доступ к эмбрионам (трансвагинальный, трансцервикальный, трансабдоминальный) и метод прекращения их развития выбирается в каждом конкретном случае лечащим врачом.

32. Абсолютными противопоказаниями для проведения операции по уменьшению числа развивающихся эмбрионов являются острые воспалительные заболевания любой локализации.

33. Относительным противопоказанием для проведения операции по уменьшению числа развивающихся эмбрионов является угроза прерывания беременности.

Такими показаниями являются:

• отсутствие матки (врожденное или приобретенное);

• деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;

• соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано;

• неудачные повторные попытки экстракорпорального оплодотворения при неоднократном получении эмбрионов вы­сокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.

Несмотря на то, что данный метод применяется в России на протяжении длительного времени, продолжаются дискус­сии с точки зрения религии, права, философии по поводу уста­новления происхождения ребенка, родившегося у суррогатной матери, а также допустимости вынашивания ребенка на коммерческих началах. На роль суррогатных матерей, как прави­ло, соглашаются женщины, испытывающие материальные за­труднения, надеющиеся за счет причитающегося вознаграж­дения решить эту проблему, хотя это может быть чревато для здоровья. Что касается оплаты «услуг» суррогатной матери, то этот вопрос целесообразно решать по соглашению сторон. Пра­вильным было бы ввести обязательную компенсацию возника­ющих расходов (медицинское обслуживание, питание и т. п.) у суррогатной матери.

Дискуссионным является вопрос установления отцовства и материнства в отношении ребенка, родившегося у суррогат­ной матери. В настоящее время российское законодательство исходит из того, что матерью ребенка является та женщина, которая его родила (п. 4 ч. 2 ст. 51 СК РФ). Согласие женщины, родившей ребенка (суррогатной матери), должно быть выра­жено в письменной форме и удостоверено руководителем ме­дицинского учреждения, в котором была произведена имплан­тация эмбриона. Супругам в таком случае должна быть выдана справка медицинского учреждения о рождении у них ребенка для представления в органы загса для регистрации у них ребен­ка. Если женщина, родившая ребенка (суррогатная мать), от­казывается дать свое согласие на запись других лиц в качестве родителей ребенка и хочет оставить ребенка у себя, она на осно­вании справки медицинского учреждения, в котором произош­ли роды, сама регистрирует в органах загса рождение ребенка и записывается матерью этого ребенка.

Если суррогатная мать состоит в браке, запись об отце про­изводится в общем порядке. Если суррогатная мать не замужем, производится на общих основаниях; она должна в равной степе­ни быть признана имеющей право подать совместное заявление о регистрации ребенка с мужчиной, желающим быть записанным отцом ребенка. Возникает ситуация, что биологические родите­ли не имеют права на выношенного другой женщиной ребенка.

Это приводит к различным злоупотреблениям, к возможности психологического давления со стороны суррогатной матери в целях получения дополнительного материального вознаграж­дения.

Цель искусственного оплодотворения — профилактика бездетности. Поэтому матерью надо признать ту женщину, на лечение которой направлено искусственное оплодотворение. Другая женщина, принявшая участие в достижении этой цели, является донором, независимо от того, отдает ли она яйцеклет­ку заявительнице на искусственное оплодотворение или вына­шивает ребенка, поскольку заявительница сама неспособна ро­дить по состоянию здоровья. С ростом числа детей, родившихся в результате подобных репродуктивных методов, потребуются более четкие механизмы правового регулирования прав и за­конных интересов детей, суррогатной матери, биологических родителей.

Дефекты медицинской помощи, связанные с репродуктив­ной функцией человека, также могут приводить к нарушению гражданских прав, что даже при отсутствии признаков пре­ступления позволяет предъявить иск врачу или медицинско­му учреждению.

Донорство спермы может быть как безвозмездным, так и возмездным. Оно основано на началах добровольности. До­нор выражает свое согласие в письменном заявлении-обяза­тельстве, которое подписывает, кроме него, также главный врач учреждения здравоохранения. Донором не может быть носитель генитальной инфекции или лицо, наследственность которого трудно проверить. Следует также учитывать риск рождения неполноценного ребенка, связанный с работой до­нора во вредных производствах (с химикатами, радиоактив­ным излучением и т. п.). Донор письменно обязуется не скры­вать перенесенных им заболеваний, известных ему, и сооб­щать правдивые сведения о своей наследственности. Он должен соблюдать режим, предписанный врачом, уведомлять об изменениях в состоянии своего здоровья.

Если раньше был общий перечень показаний для прове­дения искусственной инсеминации, то сейчас эти показания разделены в зависимости от того, проводится это спермой мужа или донорской спермой.

Донорскую сперму допустимо использовать только в криоконсервированном виде после получения повторных (через 6 месяцев) отрицательных результатов анализов на ВИЧ, ге­патит, сифилис.

Впервые приказ № 67 определил возраст возможного до­нора — это лица от 20 до 40 лет.

Закреплено новое основание для прекращения использо­вания донора для реципиентов определенного региона — рож­дение от него 20 детей на 800 тыс. населения. Приказ 1993 г. предусматривал возможность возникновения шокоподобной реакции при введении спермы в полость матки. Новая инструкция расширяет перечень возможных осложнений: это и аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции; внутреннее и наружное кро­вотечение; острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы; многоплодная маточная беременность.