3. Права­ граждан при оказании медико-социальной помощи

Сердцевиной прав граждан при оказании медицинской помощи можно рассматривать права пациента, т. е. лица, обратившегося в лечебное учреждение любой организационно-правовой фор­мы, к врачу частной практики за получением диагностичес­кой, лечебной, профилактической помощи независимо от того, болен он или здоров.

Пациент в переводе с латинского означает «страдающий», то есть это больной по отношению к врачу, у которого он лечит­ся. Однако данное определение не совсем корректно, так как оно сводится к тому, чтобы считать пациента больным челове­ком, а это не всегда так.

Права пациента — это специфические права, производ­ные от общих гражданских, политических, экономических, со­циальных и культурных прав человека предоставляемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.

На сегодняшний день международная практика выработала оптимальный объем индивидуальных прав пациента, который адекватно проецируется при форми­ровании или реформировании законодательства внутригосу­дарственного уровня.

Права пациентов в нашей стране регламентируются ФЗ «Об охране здоровья граждан Российской Федерации», законами: «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О защите прав потребителей», «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и др.

Основными права­ми пациента являются:

1. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2. выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3. обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4. проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6. сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;

7. информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8. отказ от медицинского вмешательства;

9. получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья

10. выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

11. получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

12. возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

13. допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

14. допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Необходимо раскрыть содержание данных прав.

Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. Согласно ст. 21 Конституции Российской Федерации достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским научным или иным опытам.

Выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Право на выбор врача общей семейной практики закреплено в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005 года № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)». В пункте 8 приложения № 1 к вышеназванному Приказу говорится о том, что врач общей практики (семейный врач) оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному на основе свободного выбора врача пациентами.

В связи со сменой места постоянного жительства меняется страховой полис и выдавшая его страховая организация. В связи с этим возникает необходимость при изменении застрахованным постоянного места жительства открепиться от амбулаторно-поликлинического учреждения и зарегистрироваться в другом амбулаторно-поликлиническом учреждении по новому месту жительства.

При этом, гражданин имеет право на:

а) обязательное медицинское страхование;

б) выбор медицинской страховой организации.

Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; При этом антисанитарное состояние помещений, в которых проходят обследование, лечение и содержатся пациенты, может рассматриваться как нарушение прав человека. В этой связи администрация лечебного учреждения должна соблюдать требования, установленные органами санитарно-эпидемиологического надзора. Например, в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" введены в действие Санитарно-гигиенические правила и нормативы Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров. Настоящие Санитарные правила устанавливают требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму, организации питания больных в лечебных учреждениях. Все действующие лечебные учреждения должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам, согласно заявленным на лицензирование видам медицинской деятельности работ и услуг в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

Проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов. В случае несогласия с заключением и рекомендациями проведенных консилиумов и консультаций пациент имеет право на проведение дополнительных консилиумов и консультаций с привлечением специалистов, в том числе из других медицинских учреждений. Приглашенные для проведения консилиума или консультации специалисты имеют право на ознакомление с данными проведенного обследования и лечения. Все расходы, связанные с привлечением специалистов с целью проведения дополнительных консилиумов и консультаций без соответствующих показаний по инициативе пациента, оплачиваются за счет личных средств пациента.

Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. Обезболивание является необходимой частью алгоритма оказания медицинских услуг, упоминаемое в ряду приказов, стандартов, инструкций и рекомендаций Минздравсоцразвития. Практически каждая процедура в ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями, включает в себя обезболивание. Особую группу пациентов, требующих адекватного обезболивания, составляют больные онкологическими заболеваниями. Находясь вне стен стационара, они нередко лишаются возможности получить обезболивание, так как оно производится наркотическими препаратами, находящимися на строгом учете, которые могут быть применены только в стационаре. Это – правовая проблема, требующая особого внимания и особых правовых механизмов.

Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме, установленных законодательно случаев.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему, для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации. По согласованию с пациентами или их законными представителями при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов следует использовать специальные печать или штамп учреждения, организации, без указания его профиля.

Соблюдать врачебную тайну обязаны не только врачи, но и иные сотрудники медицинских организаций, оказывающие ме­дицинскую помощь: медицинские сестры, санитары, водители «скорой помощи», поэтому предпочтительнее термин «меди­цинская тайна».

С согласия гражданина или его законного представителя законом допускается передача сведений, составляющих меди­цинскую тайну, другим гражданам.

В публикациях в специальной литературе, в выступлени­ях на медицинских конференциях может использоваться ин­формация о заболеваниях, травмах, способах и результатах лечения, но без указания данных о пациенте.

Правомочие гражданина требовать сохранения врачебной тайны проявляется в возможности предупреждать обязан­ных лиц о своей заинтересованности в тайне, требовать занесения условия о тайне в текст договора, настаивать на пресечении раскрытия врачебной тайны, требовать возмеще­ния вреда, причиненного раскрытием тайны. Возникает вопрос о сохранении врачебной тайны после смерти пациента. Давно существует мнение об абсолютном характере врачебной тайны. Практика в разных странах складывается по-разному. Так, в решении одного из французских судов было отмечено, что никакие побуждения не могут оправдать огла­шение врачом сведений о болезни пациента. В Германии, напротив, признается, что обязанность врача не заканчивается смертью больного, но близкие умершего, прежде всего переживший супруг могут освободить врача от этой обязан­ности.

Возникает также проблема сохранения тайны при оформ­лении листка нетрудоспособности. Диагноз вносится с согла­сия пациента, в противном случае вносится только причина (заболевание или травма).

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного ФЗ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

В доктрине под информированным согласием на медицинское вмешательство понимают «добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного лечения или выбор из нескольких вариантов лечения, основанный на получении полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, возможных осложнений и болевых ощущений, альтернативных методах лечения и возможных побочных эффектах».

Таким образом, выделяют три необходимых условия, которым должно отвечать согласие на медицинское вмешательство:

а) добровольность – т. е. принятие решения в отсутствии любых внешних факторов (давление со стороны врача, родственников; принуждение и т. д.);

б) компетентность – принятие решения в условиях действительно имеющихся у пациентов знаний о предстоящем медицинском вмешательстве, т. е. в условиях информированности пациента;

в) осознанность – т. е. наличие ясного сознания на момент принятия решения о согласии на медицинское вмешательство.

Однако понятие «информированного добровольного согласия» в законе надлежащим образом не раскрыто. Понятно лишь, что гражданин должен быть информирован, но в каком объеме, когда и как?

Согласие пациента должно быть не интуитивным решением, а выводом, полученным на основе предоставленной объективной информации о целях предполагаемого вмешательства, ожидаемых результатах, продолжительности вмешательства, риске для жизни и возможных неблагоприятных последствиях, о наличии альтернативных методов лечения и их эффективности, а также о своих правах в данном лечебном учреждении и способах их защиты. Естественно, что информация должна быть подана в доступном виде, исключающем возможность скрыть истинный риск за медицинскими терминами. Современный уровень грамотности дееспособного населения, в том числе медицинской и юридической, делает это возможным.

К сожалению, в медицинской практике этот принцип наиболее часто действует либо в тех случаях, когда пациент выступает в роли потребителя, оплачивая медицинские услуги, либо при проведении сложных, сопряженных с жизнью вмешательств. Очередной приход к стоматологу или проведение необходимых процедур (например, прививки), как правило, не сопровождаются объяснениями того, что намеревается сделать врач и с какой целью.

В отличие от отказа от медицинского вмешательства, который дается в письменной форме с указанием возможных последствий, в законодательстве РФ об охране здоровья граждан не закреплена обязательная письменная форма согласия на медицинское вмешательство.

Необязательность письменного оформления согласия на медицинское вмешательство свидетельствует об отсутствии должного внимания законодателя к проблемам последствий медицинского вмешательства для пациента. Можно предположить, что речь идет в данном случае о двойных стандартах при подходе к согласию и отказу от медицинского вмешательства, что является недопустимым.

В настоящее время в законодательстве об охране здоровья граждан обязательная письменная форма согласия на медицинское вмешательство предусмотрена только на проведение отдельных видов вмешательств. Так, ФЗ устанавливает необходимость письменного согласия супругов (одинокой женщины) на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона; предусматривает необходимость письменного заявления гражданина на медицинскую стерилизацию как метод контрацепции; устанавливает обязательную письменную форму для согласия гражданина на использование в интересах излечения пациента методов диагностики, лечения и лекарственных средств, не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке, а также на участие в биомедицинском исследовании; ст. 51 Семейного кодекса РФ предусматривает письменную форму согласия супругов на имплантацию эмбриона другой женщине (суррогатной матери) в целях его вынашивания.

Информированное согласие на медицинское вмешательство родителей или опекунов - имеет еще один аспект: в практике встречаются случаи, когда родители несовершеннолетних, не достигших 15 лет, или опекуны недееспособных граждан, будучи проинформированными о состоянии своего подопечного, умышленно отказываются от проведения необходимых медицинских мероприятий. Такой отказ может быть вызван различными причинами, например страхом потерять пособие, назначенное ребенку по инвалидности, если операция будет успешной, либо, напротив, нежеланием сохранить жизнь ребенку, страдающему тяжелым заболеванием, например полностью или частично парализованному. Меры, предусмотренные на случай выявления такого рода действий, не обладают достаточной эффективностью. Так, в пункте 1 статьи 65 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрена ответственность родителей при причинении вреда физическому и психическому здоровью их детей, но привлечение родителей к такой ответственности при их умышленном отказе от медицинского вмешательства не встречается в судебной практике.

30 марта 2007 года Федеральным медико-биологическим агентством был издан Приказ № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство», которым были утверждены формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, вакцинацию, оперативное вмешательство, в том числе переливание крови и ее компонентов, отказ от медицинского вмешательства, а также Инструкция по заполнению бланков добровольного информированного согласия.

Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.

Отказ от медицинского вмешательства.

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ФЗ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного ФЗ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Пациент может отказаться от медицинского вмешательства. В этом случае ему могут быть рекомендованы альтернативные варианты лечения. В случаях если отказ может привести к смерти больного, в медицинской практике многих стран требуется письменное подтверждение отказа от вмешательства.

Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Данное право закреплено в ст.19 ч.4 п.5 ФЗ Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста, установленного ФЗ и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным ФЗ.

Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.

На основании Закона РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» кроме обязательного выделяется и добровольное страхование. Добровольное страхование осуществляется на основе программ добровольного страхования и должно обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. Здесь напрямую действуют нормы гражданского законо­дательства. Пациент является потребителем медицинской услуги. В тех случаях, когда услуга оказывается возмездно (термин «возмездность» в данном случае толкуется в узком гражданско-правовом смысле, а не в социально-экономиче­ском, широком, т. е. подразумевается, что эти услуги опла­чивает сам пациент), пациенту предоставляются права, пре­дусмотренные Законом РФ «О защите прав потребителей». Соответствующие нормы закреплены в Правилах предостав­ления платных медицинских услуг населению, которые были утверждены постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. Пациент имеет право на возмещение ущерба и компенсации морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи, в со­ответствии с нормами гражданского законодательства (ст. 151, 1099-1101 ГК РФ).

Допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. В соответствии с Федеральным законом от 31 мая 2002 года № 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации" адвокатом является лицо, получившее в установленном законом порядке статус адвоката и право осуществлять адвокатскую деятельность. Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам.

Законными представителями пациента в соответствии с Гражданским кодексом могут быть:

- родители;

- усыновители;

- попечители.

Допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Особого внимания заслуживает оказание медицинской помощи без согласия граждан.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей (медицинское освидетельство­вание, госпитализация, наблюдение и изоляция) допускается в следующих случаях:

• в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющи­ми опасность для окружающих;

• лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

• лиц, совершивших общественно опасные деяния.

Решение о проведении медицинского освидетельствова­ния и наблюдения граждан без их согласия или без согласия законного представителя принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан — судом. В случае про­ведения противоэпидемических мероприятий оказание меди­цинской помощи без согласия пациента регламентируется са­нитарным законодательством. Больные с инфекционными за­болеваниями, лица с подозрениями на такие заболевания и контактировавшие в больными инфекционными заболевани­ями, а также лица, являющиеся носителями возбудителей ин­фекционных заболеваний, подлежат лабораторному обследо­ванию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязатель­ной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством РФ.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдаю­щих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, установленном Законом «О психиа­трической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказа­нии» от 2 июля 1992 г. В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принуди­тельные меры медицинского характера в порядке, предусмот­ренном Уголовным (УК) и Уголовно-процессуальным кодексами РФ.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжа­ется до исчезновения обстоятельств, по которым была проведе­на госпитализация без их согласия, или по решению суда.

Раздел VI Уголовного кодекса Российской Федерации в целом посвящен принудительным мерам медицинского характера. Статья 97 перечисляет основания для применения принудительных мер медицинского характера к лицам:

- совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части Кодекса, в состоянии невменяемости;

- у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

- совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;

- совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании.

Указанным лицам принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. В отношении выше указанных лиц, не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этих лиц или направлении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

Принудительные меры медицинского характера в литературе рассматриваются как отличные от мер наказания, поскольку цели их назначения не совпадают с целями наказания, они не представляют собой отрицательную оценку обществом преступного деяния. Разнообразная система принудительных мер медицинского характера, применяемых не в качестве наказания, призвана способствовать излечению правонарушителя.

Заключение – до 5 мин.

Право граждан в области охраны здоровья являются ключевым звеном медицинского права составляющего основу такой подотрасли как «пациентское право», что обуславливает их тщательное изучение.

Лекция разработана « » 20 г.

_______________________(___________)

(подпись, фамилия и инициалы автора)