2. Проблема смерти человека

Смерть — это естественный финал жизненного пути. При­чины смерти, ее процесс и проявления изучает специальная на­ука танатология. Проблема смерти давно изучается медиками, биологами, археологами, этнографами, философами и специа­листами других наук. Развитие трансплантологии указывает на иной аспект проблемы определения смерти. Сейчас возни­кает такое понятие, как «потенциальный донор». В настоящее время речь идет и о целесообразности проведения реанимаци­онных мероприятий в отношении пожилых людей, самоубийц. Проблема смерти важна, но работ по танатологии в нашей стране единицы. Опираясь на достижения медицины, биологии, физиологии, истории, археологии, этнографии и других наук, можно осуществлять юридический анализ смерти и правовое ее оформление данного печального события. Сложность про­блемы в том, что между жизнью и смертью нет четкого перехо­да. Если раньше основным признаком смерти считалось отсутс­твие дыхания, то в наше время этого недостаточно. Отмечено, что прекращение трех биений (работы сердца, дыхания и кровообращения) долгое время считалось смертью. Но развитие реаниматологии со второй половины XX в. заста­вило окончательно переоценить эти явления. Сегодня сердце может работать с помощью электростимулятора, легкие мо­гут дышать вследствие движений механического респиратора, циркуляцию крови можно производить через аппарат искусст­венного кровообращения.

Таким образом, старое определение смерти утратило силу. За ним осталось название «клиническая смерть», то есть такое состояние, которое может быть обратимо благодаря усилиям врачей по восстановлению дыхания, сердцебиения, кровооб­ращения». Сейчас кроме клинической смерти существует понятие «биологической смерти», когда у человека наступа­ют необратимые процессы, мозг не функционирует, а мозго­вые клетки не подают волн, фиксируемых энцефалографом. С точки зрения современного понимания смерти, человек, у которого работает сердце, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких поддерживается дыхательная функция и функционирует кровообращение, но наступила смерть мозга, является мертвым.

Новое понимание смерти и ее определение нашли признание в мире в 1970-е гг., но в СССР врачи смогли руководствоваться этим определением лишь с 1985 г., когда была утверждена Мин­здравом СССР «Инструкция по констатации смерти в результа­те полного необратимого прекращения функций головного моз­га». Старое определение смерти стало уступать место новому, которое обрело юридический статус. В России новое определе­ние смерти вызвало ряд этических проблем, особенно в связи с возможностью взятия органов у погибших с бьющимся сердцем для пересадки их другим людям. Врач, установив смерть, может передать пациента с бьющимся сердцем трансплантологам для использования его органов в целях пересадки другим больным.

Рано или поздно человек начинает осознавать конечность своего физического существования, неизбежность смерти. Проблема смерти даже более важна для людей, чем проблема рождения и самой жизни. Объединяет жизнь и смерть то, что это естественные явления. Право на жизнь имеет свою парную категорию — право на смерть.

Издревле смерть и ее последствия вызывали интерес у медиков, философов, юристов. Проблема смерти является разносторонней проблемой. Для медика летальность — факт, фиксируемый и прогнозируемый в каждом конкретном случае. С точки зрения закона смерть также вполне естественна.

Для права смерть человека является юридически значи­мым фактом, влекущим безусловное прекращение правоспо­собности человека, т.е. со смертью прекращается существова­ние физического лица как субъекта права. Особую актуаль­ность для права представляет проблема определения момента наступления смерти. Так как возможно использование орга­нов и тканей умершего человека для трансплантации, особую важность приобретает констатация момента смерти человека, что дает основание для прекращения реанимационных мероп­риятий.

В литературе высказывается мнение, что смерть— «это последовательно протекающий биологический процесс, изме­нение человеческого организма, переходящего из бытия в не­бытие. Но для права неприемлемо постепенное угасание лич­ности человека, постепенная утрата его правоспособности, постепенное исчезновение его личных и имущественных прав. Поэтому в юриспруденции важно определение момента смер­ти. Человек осознает неизбежность своей смерти, часто теряет интерес к жизни. Мы имеем в виду лишь естественное право на смерть. Но имеет ли право человек добровольно уйти из жиз­ни, если период самостоятельной, осмысленной приносящей определенные блага обществу жизнедеятельности завершен?

Христианская и мусульманская религии осуждают самоубийс­тво, эвтаназию, отрицают само право на такой уход из жизни. Светская мораль неоднозначно оценивает эти явления, осо­бенно в последние десятилетия, когда появились сторонники и противники эвтаназии.

В современных условиях наука выделяет несколько видов смерти: биологическую, клиническую и социальную.

1. Социальная смерть характеризуется потребностью умирающего изолироваться от общества, замкнуться в самом себе и все дальше и дальше отделяться от живых людей. В момент осознания человеком очевидного конца наступает психическая смерть. Мозговая смерть — полное прекращение деятельности головного мозга. Физиологическая смерть означает угасание последних фун­кций организма, обеспечивавших деятельность его жизненно важных органов».

2. Клиническая смерть обратима, так как предполагает возможность восстановления жизнедеятельности, но в строго ограниченный период.

3. Биологическая смерть необратима, и никакие медицинс­кие манипуляции не могут привести к оживлению человека.

Разграничение клинической и биологической смерти име­ет и практическое значение, так как позволяет решить вопрос о правомерности изъятия у умершего органов и тканей для нуж­дающихся реципиентов. В Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (приказ Мин­здрава РФ от 20 декабря 2001 г. № 460) говорится, что смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. А поэтому смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Выделены клинические критерии, обязательные для уста­новления диагноза смерти мозга:

1. полное и устойчивое отсутствие сознания;

2. атония всех мышц;

3. отсутствие реакции на сильные болевые раздражители;

4. отсутствие любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов, замыкающихся выше уровня спинно­го мозга;

5. отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ; отключение больного от аппа­рата ИВЛ должно производиться с помощью специально раз­работанного разъединительного теста. Указанные признаки недействительны при 32° и ниже, при наличии признаков эндо-и экзогенной интоксикации, у детей до 6 лет. Разработаны так­же условия принятия решения о наступлении смерти: прекра­щение функций головного мозга в течение не менее 24 часов, а если можно использовать электроэнцефалограф, то регистра­ция полного отсутствия спонтанной и вызванной электричес­кой активности мозга после истечения 12 часов прекращения функций головного мозга.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится боль­ной, в составе реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет и невролога с таким же стажем работы по специальности.

В 2003 г. утверждена Инструкция по определению крите­риев и порядка определения момента смерти человека, пре­кращения реанимационных мероприятий.

Смерть человека наступает в результате гибели организ­ма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием вы­сших признаков жизнедеятельности организма (сознания, кро­вообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изме­нений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, кото­рые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инстру­ментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные признаки:

а) отсутствие сознания;

б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;

в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2. Инструментальные признаки:

а) электроэнцефалографические;

б) ангиографические.

3. Биологические признаки:

а) максимальное расширение зрачков;

б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;

в) снижение температуры тела.

4. Трупные изменения:

а) ранние признаки;

б) поздние признаки.

В течение длительного времени диагностика смерти была связана с установлением прекращения дыхания и деятельнос­ти сердца. Современная практика трансплантологии исходит из того, что сущностью сознательной человеческой жизни яв­ляется его психика, заложенная в деятельности мозга, поэто­му констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели че­ловека).

Морально-правовые аспекты, отражающие закономернос­ти как начала жизни, так и умирания и оживления организма, на сегодняшний день не нашли своего окончательного разре­шения, в связи с чем перед медиками встают сложные пробле­мы морально-этического и правового характера не только при осуществлении трансплантации, но и проведении реанимаци­онных мероприятий. Правильно и четко определенное в законе понятие «момент смерти» дает врачу право прекратить беспо­лезные реанимационные действия.

Смерть имеет и юридическое значение. Законодательство устанавливает специальную процедуру— объявления лица умершим. При наличии данного юридического факта можно утверждать и об открытии наследства.

Таким образом, смерть есть последовательно протекаю­щий биологический процесс, выражающийся в постепенных, длящихся во времени, изменениях, происходящих в челове­ческом организме.

ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в гл 8 «Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека» определяется ряд основных моментов.

Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.

3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:

1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;

2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;

3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

7. Реанимационные мероприятия не проводятся:

1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

2) при наличии признаков биологической смерти человека.

8. Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации.