III. Основные вопросы темы:

1. Классификация повреждений позвоночника и таза;

2. Механогенез повреждений;

3. Клиника переломов и переломо-вывихов позвонков; клинические признаки переломов костей таза;

4. Рентгенологическая симеотика повреждений позвоночника и таза;

5. Методы лечения различных типов повреждений позвоночника и таза.

IV. Оснащение занятия:

а) для углубленного изучения вопросов темы Вам будет предложена группа тематических больных для учебной курации;

б) рентгендиагностика будет рассматриваться на рентгенограммах повреждений позвоночника и таза;

в) учебный материал будет проиллюстрирован таблицами, схемами и слайдами.

V. Требования к исходному уровню знаний:

Для более полного освоения темы занятия студенту необходимо повторить разделы из:

а) НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ - анатомическое строение позвоночника и таза (кости, мышцы, связки, сухожилия, сосуды и нервы) и их возрастные особенности;

б) ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ - рентгенанатомию позвоночника и таза;

в) ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ - основные принципы транспортной иммобилизации при повреждениях позвоночника и таза;

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Опишите анатомическое строение позвонка.

2. Из каких отделов состоит позвоночный столб, сколько позвонков включает каждый отдел?

3. Назовите физиологические изгибы позвоночного столба.

4. К какому типу относится соединение тел позвонков?

5. Какие связки стабилизируют позвоночник?

6. Что такое спинномозговой сегмент?

7. На какие части разделен спинной мозг и сколько сегментов включает каждая?

8. Из каких костей состоит таз?

9. К какому типу относятся соединения костей таза?

10. Какие органы располагаются в полости таза?

(Эталонные ответы смотрите в конце методических рекомендаций).

VI.Содержание темы:

Теоретическая часть занятия будет проходить в учебной комнате и включать последовательное рассмотрение различных типов повреждений позвоночника и костей таза. Для изучения теоретического материала будет использована логическая схема, включающая следующие вопросы:

1. анатомо-функциональные особенности;

2. механогенез повреждения;

3. классификация;

4. клинические проявления;

5. диагностика;

6. объем лечебных мероприятий пострадавшим на различных этапах оказания помощи и показания к методам лечения в специализированном лечебном учреждении.

Разделы темы занятия освещены в учебнике по травматологии и ортопедии под ред. Г.С. Юмашева, 1990г (стр. 348-373) и методических рекомендациях кафедры «Повреждения таза, нижних конечностей и позвоночника», 1988 г. (стр.3-12; 49-53).

Повреждения позвоночника.

Будут рассматриваться следующие повреждения позвоночника:

• повреждения связочного аппарата;

• переломы позвонков;

• подвывихи и вывихи позвонков;

• переломо-вывихи позвонков.

Позвоночник представляет собой одну из наиболее важных частей опорно-двигательной системы. Позвоночный столб выполняет функцию опоры и движения, к нему прикрепляются практически все элементы опорно-двигательного аппарата. Позвоночник также защищает спинной мозг, который проходит в специальном канале, образованном позвоночными отверстиями тел позвонков.

Позвоночный столб состоит из 33-34 позвонков и имеет 4 физиологических изгиба в сагиттальной плоскости (шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы). Позвонки в позвоночном столбе соединены между собой межпозвоночными дисками и связочным аппаратом. Межпозвоночный диск состоит из фиброзного кольца и пульпозного ядра. Он выполняет не только фиксирующую, но и амортизирующую и двигательную функции (23 межпозвоночных диска образуют приблизительно ¼ общей высоты взрослого человека) (Синельников Р.Д., 1992).

Позвоночный столб обладает значительной подвижностью и позволяет туловищу совершать разнообразные по направлению и амплитуде движения (сгибание-разгибание, боковые и ротационные). Наклон головы кпереди (кивание) и кзади происходит в атлантоокципитальном сочленении. Сгибание и разгибание шеи совершаются главным образом в нижней части шейного отдела позвоночника. Боковые отклонения головы осуществляются в средней части шейного отдела, а ротация – в основном в атлантоэпистрофейном сочленении.

В грудном отделе совершаются сгибание и разгибание. Грудные позвонки также принимают участие и в боковых отклонениях позвоночника.

Для поясничного отдела в первую очередь характерны движения позвоночника в сагитальной плоскости (сгибание –разгибание).

Для шейного отдела позвоночника характерен наибольший размах ротационных движений, для грудного – умеренный, и наименьший – для поясничного.

Соединяясь между собой, позвонки образуют позвоночный столб, внутри которого располагается спинномозговой канал и спинной мозг. Спинной мозг начинается на уровне верхнего края 1 шейного позвонка и заканчивается на уровне 1 или верхнего края 2 поясничного позвонка. Ниже спинной мозг переходит в мозговой конус, продолжающийся в концевую нить, которая имеет поперечник до 1 мм и вместе с твердой оболочкой спинного мозга проникает в крестцовый канал. Длина спинного мозга у взрослого колеблется от 40 до 45 см, ширина – от 1,0 до 1,5 см.

Спинной мозг на протяжении имеет неодинаковый диаметр. Его толщина уменьшается сверху вниз. Наибольший размер в поперечнике отмечается в двух веретенообразных утолщениях: в верхнем отделе – это шейное утолщение, соответствующее выходу спинномозговых нервов к верхним конечностям, и в нижнем отделе – это пояснично-крестцовое утолщение, из которого спинномозговые нервы направляются к нижним конечностям.

В анатомическом строении позвоночника выделяют передний и задний опорные комплексы). Передний комплекс состоит из передней продольной связки, межпозвоночного диска и задней продольной связки. В состав заднего опорного комплекса входят: дуги, суставные, поперечные и остистые отростки со связочным аппаратом (желтая, межостистые, надостная, выйная и межпоперечные). Связочный аппарат стабилизирует различные сочленения позвоночника и препятствует чрезмерному сгибанию и разгибанию позвонков, ограничивает ротационные движения.

В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:

1. сгибательный;

2. сгибательно-вращательный;

3. разгибательный;

4. компрессионный или вертикально-компрессионный;

5. от сдвига;

6. от сгибания и растяжения.

Присгибательном механизмеповреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего (Рис.1). Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

Разгибательный механизмприводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади (Рис.2).

При сгибательно-вращательном механизмена позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов.

При компрессионном механизмеповреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска (Рис.3). Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. В зарубежной литературе и ряде отечественных изданий такие переломы получили название взрывных (burst fractures).

Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.

Повреждение от сгибания и растяжениявозникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности (seat belt injuries). В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков.

Наибольшее распространение в среде травматологов-ортопедов получила классификация травм позвоночника, предложенная Я.Л. Цивьяном в 1971 году. В основе - подразделение повреждений на стабильные и нестабильные.

К стабильным повреждениям относятся:

1. Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков);

2. Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со смещением на 1/3 высоты тела позвонка;

3. Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска.

К нестабильным повреждения относятся:

1. Вывихи и подвывихи позвонков;

2. Переломо-вывихи позвонков;

3. Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди);

4. Повреждения от сдвига и от растяжения.

Взависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения позвоночника подразделяют нанеосложненные и осложненные.

Повреждения спинного мозга встречаются в 20-40% случаев. Выделяют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. К сотрясению и ушибу спинного мозга чаще всего приводит контузия во время травмы. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками, телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком (Рис.4).

В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения:

• синдром полного нарушения проводимости;

• синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

• сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

В последнее время отечественными ортопедами и нейрохирургами используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга Бабиченко. Повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру нарушения целостности анатомических образований позвоночника различают следующие виды повреждений:

1. Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные).

2. Переломы тела позвонка: 1 - компрессионные; 2 - горизонтальные; 3 - вертикальные; 4 – отрывные (передневерхних и передненижних углов тел); 5 – оскольчатые; 6 – компрессионно-оскольчатые; 7 - взрывные. В зависимости от смещения тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 – без смещения; 2 – со смещением по высоте (на 1/3, ½, 2/3); 3 – со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга (на 1/3, ½, 2/3).

3. Повреждения межпозвоночных дисков – разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).

4. Переломы заднего полукольца позвонков: 1 - остистых отростков; 2 – поперечных отростков; 3 – дуг; 4 – суставных отростков. В зависимости от смещения выделяют переломы: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

5. Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двухсторонние: 1 – скользящий подвывих; 2 – верховой вывих; 3 – сцепившийся вывих.

6. Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости. Характер и степень повреждения см. п. I – II.

7. Травматический спондилолистез.

Краткая характеристика различных повреждений позвоночника.

Стабильные повреждения.

Повреждения связок позвоночника возникают, как правило, при непрямом механизме травмы. Повреждение происходит в случае резкого некоординированного сгибания в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника. В ряде случаев сильный прямой удар узким предметом также может привести к разрыву связок. Клинически повреждения связочного аппарата проявляются локальным отеком, кровоподтеком в мягких тканях, болью при пальпации и движениях, особенно при сгибании. Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах можно отметить расширение расстояния между остистыми отростками в местах разрыва связок.

Разрывы межпозвоночных дисков наступают в результате как непрямой, так и прямой травмы. Непрямое воздействие чаще приводит к разрыву дегенеративно измененных дисков. Хотя, при компрессионной травме такие разрывы тоже возможны, если воздействие на позвоночник происходит строго вертикально.

Клиническая картина повреждения зависит от массы выпадения пульпозного ядра, уровня поврежденного сегмента позвоночника и может проявляться незначительными болями при движении, легкими корешковыми расстройствами и полным повреждением спинного мозга.

На спондилограммах выявляются снижение высоты поврежденного диска, смещения тел позвонков, иногда тень выпавшего диска. Для уточнения величины выпавшего пульпозного ядра, взаимоотношения диска и спинного мозга основное значение имеют дополнительные методы исследования: люмбальная пункция, дискография, пневмомиелография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс. Люмбальная пункция позволяет выявить нарушения проходимости субарахноидального пространства или его полную блокаду. При дискографии в первую очередь устанавливают сам факт разрыва диска, а более полное представление о взаимоотношении выпавшего фрагмента и твердой мозговой оболочки спинного мозга дают пневмомиелография и компьютерная томография.

Изолированные переломы остистых отростков возникают при прямой травме и встречаются относительно редко. Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Линия излома, как правило, проходит через середину отростка. Клинические проявления аналогичны разрыву связок, но при полных отрывах могут определяться избыточная подвижность фрагмента отростка, крепитация и смещение от линии остистых отростков. Диагноз уточняется на основании клинической картины и с помощью спондилограмм.

Переломы поперечных отростков чаще наступают в результате резкого сокращения мышц. Встречаются переломы одного или нескольких отростков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, и др.).

В клинической картине преобладает выраженная локальная боль, которая усиливается при движении (наклоне) в здоровую сторону. Лежащий на спине больной не может поднять выпрямленную ногу в связи с усилением боли вследствие сокращения прикрепляющейся к травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом «прилипшей пятки»). При переломах от прямого воздействия отмечается локальная припухлость и кровоизлияние в мягкие ткани. Диагноз уточняется с помощью спондилограмм.

Переломы дужек позвонков возможны во всех отделах позвоночника. Чаще повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно прочны. Этот вид повреждения возникает при максимальном переразгибании позвоночника. Перелом дужек клинически проявляется болью соответственно уровню повреждения, умеренным ограничением подвижности поврежденного сегмента. В особенно тяжелых случаях возможно смещение отломков в сторону спинномозгового канала со сдавлением спинного мозга.

Переломы тел позвонков составляют 65-70% среди всех повреждений позвоночного столба и 0,5-1% всех переломов. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в менее подвижную – соединении шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV поясничные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. В зависимости от механизма травмы и характера линии излома различают: компрессионные (Риис.5а), горизонтальные, вертикальные, отрывные, оскольчатые, комрессионно-оскольчатые и взрывные переломы (Рис.5б).

Для переломов тел позвонков наиболее характерна жалоба на боль соответственно уровню перелома. Боль чаще локализованная. Интенсивность боли нарастает при любой нагрузке на позвоночник. При осмотре пострадавших может выявляться локальная припухлость, гематома в мягких тканях, резкое ограничение движений в позвоночнике, напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), выраженная болезненность при надавливании на остистый отросток поврежденного позвонка. При выраженной компрессии отмечается деформация в поврежденном отделе позвоночника, проявляющаяся либо усилением грудного кифоза, либо сглаженностью шейного или поясничного лордозов. Если перелом позвонка сопровождается повреждением связочного аппарата, то может быть отмечено увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне повреждения. В обязательном порядке проводится неврологическое и рентгенологическое обследование.

О выраженности компрессии тела позвонка в основном судят по результатам рентгенологического исследования. Для компрессионных переломов характерна клиновидная деформация тела позвонка. По классификации Бека различают три степени тяжести повреждения: 1 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/3; 2 степень – снижение высоты тела сломанного позвонка до ½; 3 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка более ½.

Оскольчатые и «взрывные» переломы проявляются на рентгенограммах снижением высоты тела позвонка и его фрагментацией, увеличением ширины позвонка, нарушением замыкательных пластинок, уменьшением высоты межпозвонкового пространства.

Нестабильные повреждения.

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи позвонков возникают в наиболее подвижной части позвоночного столба – шейном отделе. В грудном отделе смещение позвонка чаще приводит к переломам суставных отростков. Для поясничного отдела более типичны переломо-вывихи (перелом тела нижележащего и смещение вышележащего позвонка).

Механизм возникновения вывихов тел позвонков, как правило, непрямой (ротация, сгибание, разгибание). Чаще вывихи бывают сгибательные, реже - ротационные. При чрезмерном сгибании (за исключением 1и 2 шейных позвонков) тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед по нижележащему, а суставные поверхности боковых суставов сдвигаются вверх, достигая вершины суставных поверхностей нижележащего позвонка. Если сдвинувшийся кпереди позвонок остается в таком положении, то возникает скользящий подвывих. Если продолжается воздействие травмирующей силы может возникнуть верховой вывих (суставные отростки позвонков соприкасаются верхушками), а затем сцепившийся вывих (если нижние суставные отростки вывихиваемого позвонка смещаются в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка. При продолжении скольжения и полном разобщении суставных поверхностей возникает вывих. Что касается первых двух шейных позвонков, то в этой анатомической зоне могут возникать смещения 1-го шейного позвонка: ротационный подвывих, трансдентальный (с переломом зубовидного отростка 2-го), перидентальный вывихи.

Основными клиническими признаками подвывихов и вывихов позвонков являются: боль, вынужденное положение головы или туловища, резкое ограничение движений, возможна неврологическая симптоматика. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического обследования.

К наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам травмы позвоночника относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением спинного мозга. Определение типа нарушения целостности спинного мозга довольно трудная задача. Подтверждению диагноза мешает возникающий при большинстве тяжелых повреждений позвоночника спинальный шок, который в литературе еще называют «физиологическим» перерывом спинного мозга. Под эти термином понимают состояние временного угнетения рефлекторной деятельности спинного мозга, внезапного выпадения двигательной, чувствительной иннервации ниже уровня повреждения позвоночника. Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу – по сухожильным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму. Обычно уровень повреждения спинного мозга на 1-2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувствительности. Длительность спинального шока может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Это патологическое состояние может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела). В остром периоде после травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга.

Об отсутствии анатомического перерыва спинного мозга можно судить по следующим признакам:

• сохранность едва заметных движений или даже произвольного сокращения мышц ниже предполагаемого уровня повреждения;

• сохранность ощущения глубокого давления в области конечностей;

• наличие позывов на мочеиспускание;

Лечение различных типов повреждения позвоночника.

Большое значение для успешного лечения повреждений позвоночника имеет правильно оказанная первая помощь. Она предполагает предотвращение дополнительной травмы при транспортировании больного в клинику. Движения в поврежденном отделе позвоночника могут привести к смещению позвонков и повреждению спинного мозга. Пострадавшие транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом (Рис.6). В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего необходимо уложить на носилки на живот, подложив под голову и плечи валик из одежды. Может проводиться обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. После поступления пациента в стационар и установления диагноза определяется лечебная тактика. В лечении повреждений позвоночникаосновными задачами являются:

восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции. В зависимости от показаний эти задачи решаются либо консервативными (фиксационный и экстензионный), либо оперативными методами лечения.

Фиксационный метод показан:

• при повреждении связочного аппарата;

• при переломах тел, дужек и отростков позвонков без смещения;

• при стабильных переломах со смещением (1 степень компрессии), переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после удачной одномоментной закрытой репозиции;

• в дополнение к экстензионному и оперативному методам.

При повреждениях связочного аппарата лечение заключается в постельном режиме на жестком щите, в некоторых случаях используют фиксацию позвоночника в гипсовом корсете. В процессе лечения поврежденному отделу придается положение, способствующее сближению концов разорванных связок. Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель.

Вслучаях переломов дужек тел позвонков без смещения применяется иммобилизация шейного отдела воротником Шанца или специальным ортезом на 2-3 месяца (Рис.7). Мягкий воротник Шанца изготавливается следующим образом. В квадратный лоскут марли (80 Х 80 см) или хлопчатобумажной ткани помещают разрыхленную вату (400 г) так, чтобы по краям ее было меньше, чем в центре. Затем лоскут вместе с ватой сворачивают в косом направлении с любого угла, упаковывая вату, чтобы она не выступала по краям. Образовавшийся веретенообразный валик растягивают за два конца и обводят равномерно вокруг шеи. Ватно-марлевый воротник укрепляют несколькими турами бинта, создавая фиксацию шеи.

Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель.

При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция по методике Белера или Девиса с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом на срок не менее 4 месяцев (см. методические рекомендации «Повреждения таза, нижней конечности и позвоночника», стр.51-52).

Показаниями для экстензионногометода являются:

• стабильные и нестабильные переломы со смещением (2-3 степень компрессии), переломо-вывихи и вывихи тел позвонков.

Вотличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постепенную репозицию костных фрагментов или устранение смещения позвонков. После выполнения вертебральной новокаиновой блокады пациента укладывают на жесткую постель (со щитом). В зависимости от уровня повреждения применяется определенные экстензионные методики. При повреждениях на уровне шейного и верхне-грудного отделов позвоночника вытяжение проводится петлей Глиссона, скелетной тягой за теменные бугры (Рис.8). В случаях повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника вытяжение выполняется специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины с одномоментной реклинацией позвоночного столба (см. методические рекомендации «Повреждения таза, нижней конечности и позвоночника», стр.50-51). Реклинацию (устранение клиновидной деформации тела позвонка) проводят постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений (см. учебник под ред. Г.С. Юмашева, 1990 г., стр. 355-356).

При неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов применяют функциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода.

1 период (2-10 суток после травмы) – общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число упражнений не превышает 10.

2 период (10-20 суток после травмы) – упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также усиленные движения для конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20.

3 период (20-60 суток после травмы) является основным в создании опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Упражнения выполняются многократно, медленно, сочетаются со статическим напряжением мышц. Количество упражнений 30 и более, каждое повторяется 10-15 раз.

4 период (60-80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. У пациента вырабатывают правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному в начале разрешают находиться в вертикальном положении 10-20 минут, постепенно увеличивая это время.

Через 2-2,5 месяца больного выписывают на амбулаторное лечение. Сидеть пациенту разрешается не ранее чем через 2,5-3 месяца при компрессии позвонка 1 степени и через 3-4 месяца при компрессии 2 степени.

После окончания иммобилизации или лечения методом вытяжения больному проводят восстановительный курс ЛФК и физиотерапевтического лечения.

Показаниями для оперативного методалечения являются:

• нарастание неврологической симптоматики;

• блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга;

• отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами;

• нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям.

В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его декомпрессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стабилизирующие операции.

Суть стабилизирующих операций заключается в реклинации и фиксации позвонков с созданием спондилодеза. Спондилодез представляет собой оперативное вмешательство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 выше- и нижележащим позвонкам (Рис.9). Позвонки могут соединяться костным трансплантатом или металлическими конструкциями. В первом случае выполняется постоянный спондилодез, в результате которого должно наступить сращение тел позвонков между собой. Во втором - после сращения связочного аппарата и восстановления нормальной формы и структуры позвонка металлические фиксаторы удаляют (временный спондилодез). В зависимости от того, какой опорный комплекс позвоночника фиксируется различают передний и задний спондилодезы ( см. учебник под ред. Г.С. Юмашева, 1990 г., стр.358-359, 362).

Повреждения таза.

Две тазовые кости, крестец и копчик, соединяясь между собой образуют тазовое кольцо (таз). Это анатомическое образование играет важную роль в опорно-двигательной системе и организме в целом. Таз является своеобразной платформой, к которой крепится позвоночник и нижние конечности. Кроме этого тазовое кольцо также выполняет и защитную функцию, предохраняя от повреждения и способствуя нормальной функции внутренних органов.

Повреждения таза относятся к тяжелым травмам. У каждого третьего пострадавшего с изолированными переломами костей таза наблюдается травматический шок. Шоковое состояние при множественных и сочетанных переломах таза обусловлено не только нейрогенным компонентом травмы вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и массивным внутритканевым кровотечением (до 2,5 литров крови). Нередко тяжесть клинических проявлений определяется осложнениями переломов костей таза - повреждениями внутренних органов.

Вопросы механогенеза, классификации, клинической картины, лечения различных повреждений костей таза в целом изложены в предлагаемых Вам учебных изданиях (см. учебник под ред. Г.С. Юмашева, 1990 г., стр. 373-393; методические рекомендации «Повреждения таза, нижних конечностей и позвоночника», стр. 3-12). В дополнение к изложенному материалу необходимо остановиться на характеристике переломов костей таза, осложненных повреждением внутренних органов.

При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу – мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище, матка и придатки. Чаще всего наблюдаются разрывы уретры и мочевого пузыря. Повреждения мочевыделительных органов сопутствуют переломам костей таза в 10-28% у взрослых и в 7-8% у детей.

Различают вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы чаще наступают в результате изменения конфигурации тазового кольца и резкого натяжения связок, которые фиксируют пузырь. Реже мочевой пузырь ранят осколки костей таза. В дополнение к клинической картине переломов таза у пострадавшего отсутствует самостоятельное мочеиспускание, хотя позыв к нему сохранен. При катетеризации в моче определяется примесь крови. По мере развития мочевой инфильтрации появляются жалобы на боли в низу живота, чувство жжения и тяжести «в глубине». В это время появляются клинические признаки инфильтрации клетчатки таза: припухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связками, в области промежности и внутренней поверхности бедра; сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окраски кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой. Нарастает клиника интоксикации: повышение температуры до 39и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего состояния, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Отсутствие своевременной помощи может привести к развитию мочевых флегмон.

Внутрибрюшинные повреждения встречаются относительно редко и возникают преимущественно от прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма). Наиболее часто разрывается передняя и задняя стенки, где мышечный слой менее развит. Одновременно разрывается брюшинный покров мочевого пузыря, и его полость получает сообщение с брюшной полостью. При низких разрывах мочевого пузыря моча затекает в брюшную полость быстро. В случаях высоких разрывов попадание мочи в брюшную полость идет гораздо медленнее. На фоне жалоб на боли внизу живота и дизурических явлений, примерно через 10-12 часов после травмы, у пациента появляются и нарастают общие и местные признаки перитонита.

Для повреждения уретры характерны следующие клинические признаки: задержка мочеиспускания; кровотечение из мочеиспускательного канала; попытка мочеиспускания сопровождается обжигающей болью; над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь. При катетеризации, как правило, не удается получить мочи. Обычно прохождение катетера затруднено, и по нему каплями выделяется кровь.

Разрывы прямой кишки возникают при переломах костей таза значительно реже. Различают вне- и внутрибрюшинные повреждения прямой кишки. Внебрюшинные повреждения проявляются развитием тяжелых флегмон клетчатки малого таза. Для внутрибрюшинных разрывов характерны быстро развивающиеся симптомы перитонита.

Специалист-лечебник любого профиля, оказывая первую врачебную и квалифицированную помощь пострадавшему с переломами костей таза, в обязательном порядке должен исключить повреждение внутренних органов.

При осмотре всем пострадавшим с повреждениями таза необходимо провести макроскопическое и микроскопическое исследование мочи. В случае задержки мочеиспускания, которая может носить и рефлекторный характер, проводят катетеризацию мочевого пузыря. Если в моче обнаруживается примесь крови, то для исключения разрыва стенки мочевого пузыря выполняется рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря. В обязательном порядке делают два снимка: с наполненным и опорожненным мочевым пузырем. Это объясняется тем, что в случаях разрыва задней стенки пузыря на рентгенограмме с наполненным контрастом пузырем повреждение может быть не обнаружено. Для исключения патологии со стороны прямой кишки всем пострадавшим с травмой таза должно выполняться ректальное исследование. В диагностике может также помочь колоноскопия.

Повреждения внутренних органов при переломах костей таза переводят этот вид травмы из разряда тяжелых в состояние, угрожающее жизни пациента. В случаях подтверждения диагноза разрыва внутреннего органа показано срочное оперативное вмешательство с привлечением специалиста соответствующего профиля (хирурга, уролога, акушера-гинеколога).