20. «Феномен бледного пятна» после внутривенного введения никотиновой кислоты (ишемическая невропатия ли­цевого нерва).

большого бледного пятна не­правильной формы соответ­ствует зоне васкуляризации ветвей наружной сонной ар­терии. Основная часть блед­ного пятна соответствует верхнечелюстной (лицевой) артерии; вертикальный отрог этого пятна — зоне кровоснаб­жения угловой артерии, а нижняя часть — области вас­куляризации подбородочной артерии. Побледнение кожи может отмечаться также в области виска, что свидетель­ствует о наличии спазма по­верхностной височной арте­рии, и в области ушной раковины, снабжаемой задней ушной артерией.

Выявление ишемического характера невропатии лицево­го нерва делает возможным проведение патогенетически

целенаправленного лечения для уменьшения спазма артериол и артерий и уменьшения выраженности отека лицевого нерва.

В качестве лечебных мероприятий, направленных на уменьше­ние ангиоспазма, необходимо уже в 1-е сутки от начала болезни начинать внутривенные инъекции никотиновой кислоты по 50 мг, желательно также проведение новокаииовых блокад верхнего шейного симпатического или звездчатого узла. Из противоотечных средств можно рекомендовать внутривенные переливания гиперто­нических растворов таких дегидратирующих средств, как маннит, а также введение кортикостероидов (преднизолон) и др.

Проба с введением новокаина, используемая в экспертно-ди-апюстической практике, предложена П.М.Панченко (1955) и ВАШустиным (1955). Временное угнетение корковых функций под влиянием новокаина приводит к растормаживанию нижеле­жащих отделов мозга и выявлению дотоле компенсированных расстройств, в частности, к появлению очаговых симптомов. Эти симптомы нестойки и обычно исчезают через несколько часов. Перед пробой предварительно проверяют чувствительность больного к новокаину. Внутривенно вводят 3—5 мл 1% раствора новокаина в течение 2—3 мин. Отсутствие отрицательных реакций (поблед-нение лица, потливость, расстройства сердечной деятельности и дыхания) свидетельствует о хорошей переносимости новокаина.

51

А

Пробу проводят два врача, из которых один медленно вводит 1% раствор новокаина в объеме до 30 мл, а второй контролирует состояние больного и тотчас же по окончании внутривенного введения новокаина проводит тщательное невро­логическое обследование больного.

Внутривенные вливания. Внутривенные вливания большого количества лекарственных веществ осуществляют обычно ка­пельным путем и в практике невролога применяются относи­тельно редко.

Капельные внутривенные вливания показаны: при необхо­димости возместить потерянную организмом жидкость после кровопотери и упорной рвоты; при отравлении или инфекци­онных заболеваниях для уменьшения содержания токсинов в крови и выведения их с мочой; при невозможности осуществить питание больного через рот и, наконец, для длительного введения лекарственных веществ и поддержания их постоянной концентрации в крови.

Помимо изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно вводят другие жид­кости, в том числе кровезамещающие.

При сосудистых заболеваниях головного мозга часто прибе­гают к капельному внутривенному введению вазоактивных лекарственных препаратов, а при явлениях нарастания внутри­черепной гипертензии и отека головного мозга вводят гиперто­нические растворы дегидратирующих средств, таких, например, как препараты мочевины и маннита. Гипертонический раствор маннита, помимо дегидратирующего эффекта, оказывает выра­женное детоксикационное действие и показан при отравлениях.

Капельные внутривенные вливания растворов производят путем венепункции либо путем венесекции (чаще подкожной вены голени), либо через подключичный катетер. Весьма существенно технически правильно проведенное заполнение раствором системы для капельного переливания таким образом, чтобы она не содержала пузырьков воздуха. После этого систему соединяют с иглой (или канюлей), введенной в вену, и специальным зажимом регулируют частоту капель (40— 60 кап/мин). Следует обратить внимание на то, чтобы конечность, в вену которой вводят раствор, находилась в удобном положении и больной не утомлялся. Необходимо постоянно следить за скоростью введения раствора и за тем, чтобы игла не вышла из просвета вены, для чего ее лучше фиксировать к конечности полосками липкого пластыря.

Гемотраисфузия. В неврологической практике обычно при­меняют переливание небольших количеств крови (100—150 мл) для стимуляции функций организма и повышения сопротив­ляемости при хронических прогрессирующих заболеваниях

52

21

21. Система для струйного переливания крови. 22. Система для капельного внутривенного вливания.

нервной системы, при лучевой терапии по поводу миастении, сирингомиелии и т. п. Гемотрансфузию осуществляют также и для детоксикации, например, при отравлениях. Лучше переливать свежеконсервированную кровь 2—3-дневной давно­сти. Переливание крови, так же как и введение растворов, осуществляют с помощью системы для переливания, путем венепункции или венесекции.

Во всех случаях непосредственно перед гемотрансфузией обязательно производят определение группы крови больного и его резус-фактора, контрольное определение группы крови и резус-фактора переливаемой крови (из флакона, ампулы), а также проводят пробу на индивидуальную совместимость. Кроме того, обязательно необходимо проводить пробу на биологиче­скую совместимость, т. е. после введения 20—25 мл крови трансфузию приостанавливают на 2—3 мин и, лишь убедив­шись в отсутствии изменений в состоянии больного (тошнота, головокружение, боли в пояснице), продолжают ее вновь.

Переливание крови осуществляют струйно или капельно. Струйное введение крови осуществляют из ампулы с помощью стерильной системы для переливания (рис. 21). На один из концов ампулы надевают резиновую трубку системы, на другом конце которой имеется канюля для соединения с иглой. Трубку пережимают зажимом (Пеана или Кохера). Ампулу помещают

S3

в специальный штатив на высоте в полуметре от руки больного. Вскрывают второй конец ампулы и заполняют систему, открывая на короткое время зажим на трубке до появления струи крови. Струйное переливание крови осуществляют медленно, со скоростью не более 10 мл/мин.

Капельное переливание больших количеств крови осуществляют с помощью специальной системы (рис. 22), чаще путем венесекции, так как оно длительно и игла должна быть хорошо фиксирована в просвете вены. В процессе переливания следят за частотой капель (обычно 40—60 кап/мин). Если ток крови в системе прекратился, то пережимают трубку, разъединяют иглу и систему. Проверяют ток крови из вены и из системы. Устраняют причины задержки тока крови и вновь продолжают гемотрансфузию.

Противопоказаниями к переливанию крови являются рас­стройства сердечно-сосудистой деятельности (особенно при застое в малом круге кровообращения), артериальной гипертензии, общем атеросклерозе, эндокардите, бронхиальной астме и другие аллергические состояния, а также заболевания печени и почек.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ

В нейрореанимационных отделениях или отделениях ин­тенсивной терапии больные нуждаются в постоянно действу­ющей системе для внутривенных капельных инфузий лекар­ственных препаратов. Однократные венепункции или венесекции для этого непригодны, поскольку при этом травмируются сосуды, тратится много времени и увеличиваются страдания больного. Кроме того, в процессе лечения больных, находящихся в терминальном состоянии, часто требуется срочное введение какого-либо вещества, возникает необходимость взятия проб крови для экстренных исследований.

Нередко также возникают ситуации, при которых пункция локтевых вен для инфузий затруднена (например, при спавшихся или плохо контурируемых венах). Таким образом, возникает необходимость в постановке постоянной системы для внутривен­ных иифузий у больных, требующих интенсивной терапии.

Существуют несколько способов катетеризации вен: вене­секция, перевязка периферического отрезка вены и продвижение катетера в центральном направлении на необходимую длину; венепункция толстой иглой, введение катетера в вену через просвет иглы с последующим извлечением ее из вены и оставлением на катетере вне тела больного; пункция вены относительно тонкой иглой, продвижение через ее просвет в вену лески-проводника, удаление иглы из вены и снятие ее с лески-проводника, продвижение катетера по проводнику в вену, извлечение проводника, фиксация катетера (методика Сельдин-

54

гера). Длина лески-проводника должна в 2 раза с небольшим превышать длину катетера, диаметр ее должен быть чуть меньше просвета иглы.

Особого внимания заслуживают методики катетеризации верхней полой вены и правых отделов сердца через подклю­чичную и внутреннюю яремную вены. Эти методики удовлет­воряют всем требованиям современной анестезиологии, позво­ляют измерять центральное венозное давление, вводить электрод в полость правого желудочка для электрокардиостимуляции, брать пробы смешанной венозной крови. Кроме того, введение катетера в крупные сосуды, имеющие достаточно мощный кровоток, позволяет избежать раздражающего действия на сосудистую стенку концентрированных лекарственных препара­тов, снизить риск возникновения флебитов или тромбофлебитов.

ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Подключичную вену наиболее часто используют для вве­дения катетера в центральные вены. С одинаковым успехом можно производить катетеризацию выше или ниже ключицы. Преимуществами данной методики являются простота введения и комфорт для пациента, а недостатками пневмоторакс (1—2% попыток катетеризации) и пункция подключичной артерии (1% попыток катетеризации).

Вена начинается у наружного края I ребра и проходит за ключицу до соединения с внутренней яремной веной позади грудиноключичного сочленения. Вена расположена ниже клю­чицы в месте прикрепления латеральной головки грудиноклю-чично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. Здесь вену можно обнаружить; она лежит на передней лестничной мышце, а подключичная артерия — под данной мышцей. Верхушка легкого находится глубже артерии.

Техника введения катетера. Больного укладывают на спину, руки располагают вдоль туловища, а голову поворачивают в сторону, противоположную той, которая выбрана для катетеризации. Иногда между лопатку кладут круглый валик, но это не всегда необходимо.

Подключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудинному концу ключицы. После подготовки участка кожи и достаточного местного обезболивания вводят иглу под ключицу в точке, расположенной несколько латеральнее места прикрепления мышцы. Иглу вводят скосом кверху и продвигают вдоль горизонтальной линии, проведенной между плечами. Сохраняют траекторию введения иглы точно ниже ключицы. После прокалывания стенки вены скос иглы поворачивают на

55

3 часа условного циферблата, чтобы проводник был введен по направлению к верхней полой вене.

Надключичный доступ. Определяют место прикрепления латеральной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы к ключице. Мышца и ключица, пересекаясь, образуют угол, иглу вводят точно по биссектрисе этого угла Придерживают скос иглы кверху, а после прокола кожи приподнимают иглу и шприц на 15° кверху в коронарной (фронтальной) плоскости (следует иметь в виду, что она к этому моменту претерпела два последовательных перемещения: сначала заняла положение, параллельное горизон­тальной плоскости, а затем из-за поворота головы повернулась на соответствующий угол) и начинают продвижение иглы. Прокол вены происходит на глубине 1—2 см от поверхности кожи.

Надключичный доступ более удобен, так как вена в этом случае расположена прямо под кожей. Частота пневмоторакса (2%) не зависит от способа введения катетера. Если первая попытка оказалась безуспешной, то перед повторной попыткой на противоположной стороне необходимо произвести рентге­нографию грудной клетки. Кроме того, в этом случае можно попытаться выполнить катетеризацию внутренней яремной вены на той же стороне без рентгенологического исследования.

Наибольшую популярность завоевал не надключичный, а подключичный доступ к вене из точки, лежащей на границе внутренней и средней третей ключицы, на 1—2 см ниже нее,— в так называемой точке Обаньяка, предложившего этот метод пункции подключичной вены в 1952 г. Метод чрезвычайно надежный даже у больных с выраженной гиповолемией. При соблюдении несложных правил он дает мало осложнений, но все-таки угроза повреждения плевры, возникновения пневмо­торакса и гидроторакса привела к тому, что многие клиницисты в настоящее время стали рекомендовать катетеризацию верхней полой вены не через подключичную, а через внутреннюю яремную вену. Пункция яремной вены заслуживает особого внимания у больных с короткой толстой шеей. Пункцию удобнее производить с правой стороны, так как слева вена чаще прикрыта сосудами, нервами и лимфатическим протоком.

Вена покрыта шейной фасцией и располагается под грудиноключично-сосцевидной мышцей. Пункцию можно про­изводить из трех точек: по задней или передней поверхности указанной мышцы на 5 см выше ключицы, а также из центральной точки (самой удобной), располагающейся в центре угла между двумя ножками мышцы и ключицей. Голову больного поворачивают в противоположную сторону. Игла образует с кожей угол в 30° и направляется параллельно сагиттальной плоскости или чуть латеральнее. Катетер в вене устанавливают по Сельдингеру.

56

Наиболее удобны выпускаемые промышленностью однора­зовые стерильные катетеры в специальных упаковках, различной длины и калибра.

Следует подчеркнуть, что венозные катетеры требуют тщательного ухода: абсолютной стерильности при установке с соблюдением правил асептики и в дальнейшем; неоднократного в течение суток промывания слабым раствором гепарина (1 мл, т. е. 5000 ЕД гепарина, на 50—100 мл изотонического раствора натрия хлорида и введение в катетер по 5—10 мл этой смеси или же систематическое введение по 2 капли гепарина на каждые 200 мл трансфузионной среды). При появлении признаков воспаления вокруг катетера его немедленно извле­кают. При отсутствии осложнений катетер может находиться в вене несколько дней и даже недель. После прекращения внутривенных трансфузий и при необходимости дальнейшего сохранения в вене катетер необходимо обязательно заполнить слабым раствором гепарина и закрыть пробкой.

ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИЯ ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Пункцию общей сонной артерии производят для введения рентгеноконтрастирующих веществ при ангиографии головного мозга, однако в последнее время ее начали осуществлять и с лечебной целью для внутриартериалыюго введения лекарствен­ных веществ.

Успешное проведение чрескожной пункции артерии во многом зависит от четкого представления о ее топографоана-томических соотношениях.

Сосудисто-нервный пучок шеи включает в себя общую сонную артерию, прилегающую к ней снаружи яремную вену и блуждающий нерв, расположенный несколько кзади и между обоими сосудами.

В верхнем отрезке пучка к ним присоединяется еще и восходящая ветвь подъязычного нерва, которая лежит на передней поверхности общей сонной артерии. Все эти четыре образования окружены общим соединительнотканным влагали­щем. Весьма существенно, что это пространство, выполненное также и паравазальной клетчаткой, сообщается со средостением.

Сосудисто-нервный пучок шеи можно разделить на два отдела, из которых нижний покрыт грудиноключично-сосце­видной мышцей, а верхний, более короткий, выходит из-под переднего края этой мышцы. Здесь кпереди и латерально сосудисто-нервный пучок покрывают поверхностная фасция шеи, платизма, подкожная клетчатка, кожа. Кзади от сосуди­сто-нервного пучка на предпозвоночной фасции или в толще ее проходит ствол симпатического нерва. Фасция покрывает

57

23

переднюю лестничную мышцу. Кнутри от общей сонной артерии и на некотором расстоянии от нее (1—1,5 см) находятся пищевод, трахея, гортань и боковая доля щитовидной железы, которая частично, а иногда и полностью прикрывает артерию.

На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на внутреннюю сонную артерию, которая продолжает ее направление кверху, и наружную сонную артерию, идущую кнутри. В области деления общей сонной артерии (ее бифуркации) находятся два важных образования — каротидный синус (sinus caroticus) и каротидный клубочек (glomus caroticus).

Каротидный синус представляет собой расширение у основания внутренней сонной артерии; стенка его содержит большое количество рецепторов (главным образом, механоре-цепторов), образующих каротидную рефлексогенную зону. Раздражение стенки каротидного синуса (например, острием введенной в просвет артерии иглы) может вызвать замедление сердечных сокращений, падение артериального давления, спазм внутренней сонной артерии и сосудов головного мозга.

Каротидный клубочек—небольшое (3x5 мм) образование, расположенное непосредственно в месте деления общей сонной артерии, — содержит большое количество хеморецепторов и нервные сплетения, снабжаемые веточками блуждающего, симпатического и языкоглоточного нервов. Резкие изменения химического состава крови (например, при введении в просвет артерии контрастирующих веществ в высоких концентрациях) могут вызвать рефлекторные изменения дыхания и сердечно­сосудистой деятельности, а также привести к спазму сосудов головного мозга.

Методика [Никольский ВА., Темиров Э.С., 1959]. Чрескож-ную пункцию общей сонной артерии производят при положении больного лежа на спине с несколько запрокинутой назад головой. При этом грудиноключично-сосцевидные мышцы, сокращаясь, отходят назад и в стороны, открывая артерии на большом протяжении. Для придания такого положения приподнимают плечевой пояс больного, подкладывая под верхнюю часть груди валик, либо опускают голову больного на подставку, находя­щуюся несколько ниже уровня стола, на котором он лежит. Врач занимает место справа от больного. Надключичную область и переднюю поверхность шеи обрабатывают слабым спиртовым раствором йода и спиртом, после чего приступают к пальпации артерии, II и III пальцами левой кисти. При этом выявляют направление хода артерии, характер ее пульсации, смещаемость и глубину залегания. На коже 1% раствором бриллиантового зеленого обозначают проекцию хода общей сонной артерии и уровень ее деления (область каротидного синуса —рис. 23). Необходимо помнить о том, что пункция, произведенная вблизи

58

23. Отметка на коже направления общей сонной артерии, ее бифуркации и