110

Л е к ц и я 1

ИСТОРИЯ, ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА, ДЕОНТОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хирургия детского возраста - одна из наиболее развивающихся в настоящее время дисциплин. Родственная педиатрии и хирургии, детская хиругия является общей и частной хирургией, смещенной в детский возраст. Интерес к детской хиургии обусловлен значительным удельным весом данной группы пациентов - дети составляют 1/3 - 1/4 населения.

Чем занимается детская хирургия? Самый, пожалуй, трудный и интересный раздел - это хирургия новорожденных. Она в настоящее время успешно развивается благодаря знаниям особенностей физиологии, ухода, анестеологического пособия, современному оборудованию в реанимационных отделениях и хирургической технике. Далее следуют гнойная хирургия, хирургия неотложных состояний, плановая хирургия, трокальная хирургия, включающая детскую кардиологию, ортопедия и травматология, урология, онкология и интенсивная терапия с реаниматологией. Это основные разделы нашей специальности.

Как же развивалась детская хирургия в Росии и Белорусии? До конца 19 века хирургическую помощь детям оказывали в больницах для взрослых. Выполнялись простые операции как короткая уздечка языка, фимоз, мышечная кривошея, трахеостомия. С внедрением наркоза, антисептики, появлением работ по анатомо-физиологическим особенностям детского организма произведены первые аппендэктомии, грыжесечения.

Несмотря на активное участие общих хирургов в оказании хирургической помощи детям, ведущие педиатры того времени(Н.Ф.Филатов, К.А.Раухфус) высказывались за открытие детских хирургических отделений в детских больницах, предвидя, что хирурги-педиатры обеспечат лучшие условия подготовки детей к операциям и выхаживании их в послеоперационном периоде.

В 1869 г. было открыто в Росии первое хирургическое отделение. Это случилось в Петербурге в детской больнице им. принца Ольденбурского, ныне больница им. Раухфуса. Позже в столице были открыты детские хирургические отделения в детских больницах: Елизаветинской(1873) - ныне им. Пастера, Николаевской(1876) - ныне им. Н.Ф.Филатова и Выборгской (1905).

В Москве было открыто 3 детских хирургических отделения: при больнице св.Владимира(1876) - ныне больница им. Русакова, Ольгинской (1887) - ныне 1-ая детская туберкулезная больница, Софийской (1897) - ныне больница им.Н.Ф.Филатова. Последняя стала 20 столетии Всесоюзным центром детской хирургии.

В дореволюционной России имелось 15 детских хирургических отделений в 10 городах, в г.Минске такового отделения не было.

Большой вклад в развитие детской хирургии бывшего Союза и теперяшних стран СНГ внесла кафедра детской хирургии 2-го Московского мединститута, возглавяемая с 1943 по 1960 гг. С.Д.Терновским. Он создал школу детских хирургов: Ю.Ф.Исаков, С.Я.Долецкий, М.В.Волков, А.И.Ленюшкин, В.М.Державин и др. В Ленинграде в послевоенный период наиболее видной фигурой стал Г.А.Баиров, который подготовил целую плеяду детских хирургов для страны.

Как же развивалась детская хирургия в Белоруссии? В довоенный период ни в одном городе детское хирургическое отделение открыто не было, хотя внимание к предмету отмечалось. В 1933 г. доцент А.Е.Мангейм издал учебник по детской хирургии на белорусском языке. Только в сентябре 1956 г. было открыто первое детское хирургическое отделение на базе 1-й клинической больницы на 30 коек. Немало усилий в открытии отделения приложил И.М.Стельмашонок - заведующий кафедрой госпитальной хирургии.

В 1963 г. на базе 5-й клинической больницы по инициативе С.Л.Либова открывается второе детское хирургическое отделение на 40 коек с уклоном торокальной и кардиохирургии.

В то время такого предмета как детская хирургия в учебной программе студентов лечебного факультета не было, поэтому названные отделения для обучения студентов не использовались.

В 1968 году в Минском мединституте введен курс детской хирургии под руководством доц. И.Ф.Бородина, в 1969г. - в Гродненском мединституте (доц. Б.И.Мацкевич) и Витебском (доц.А.И.Фомченко). В 1969 году в связи с открытием педиатрического факультета курс детской хирургии преобразован в кафедру детской хирургии, которая половину учебного года работала в отделениях 1-ой и 5-ой клинических больниц. В январе 1970 г. был открыт Детский хирургический центр на базе 1-ой клинической больницы на 240 коек, обьединивший два мелких хирургических отделения. Заведующим кафедрой стал проф. О.С. Мишарев, а с 1990 г. - проф. В.А.Катько.

Организация детской хирургической службы в бывшем СССР получила новый толчек в связи с выходом ряда приказов(№400,1962; №160, 1972г. "О мерах по дальнейшему улучшению хирургической помощи детям"). Были открыты детские хирургические отделения в Гродно(1964), Могилеве(1965), Бресте(1968), Витебске и других городах республики. В настоящее время создана стройная служба хирургической помощи детям, в которой работают 4оо детских хирургов.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

НОВОРОЖДЕННОГО

Вес, рост, пропорции частей тела - основные критерии зрелости новорожденного. Вес мальчика - 3400гр., девочки - 3200-3400гр. Голова в окружности 32-34 см, что на 2 см превышает окружность груди, 8-кратное преобладание мозговой части над лицевой. Разницы между верхними и нижними конечностями нет.

Физиологическая убыль веса составляет 6-10% от первоначального. Падение веса более чем на 500 гр указывает на патологическое состояние. Вес восстанавливается к 7-10 дню и к концу периода новорожденности прибавляет на 700-800гр., рост на 1 см за месяц.

Площадь кожи 0,25 м кв.,т.е. в 6-8 раз меньше взрослого. Она содержит много воды, обильно кровоснабжается, гладкая, мягкая, при рождении покрыта смазкой беловатого цвета. Эпидермис рыхлый, коллагеновые волокна нежные. Недоразвитость базальной мембраны и рогового слоя уменьшают связь между эпидермисом и дермой, делают кожу легко ранимой.

Потовые железы недоразвиты, хорошо функционируют сальные железы. Жировой клетчатки у ребенка в 5 раз больше, чем у взрослого по отношению к весу тела. Она не имеет дифференцированной структуры, отличается повышенным содержанием насыщеннх кислот - пальметиновой и стеариновой, что выражается в легком затвердевании клетчатки в условиях охлаждения(склерема). Эти особенности следует учитывать при всех патологических процессах у новорожденных.

Легочная и срдечно-сосудистая системы новорожденного.

Особенности органов дыхания следующие: нос короткий, хоаны узкие. Гортань с малым просветом, обилие кровеносных сосудов и лимфоидной ткани. При воспалении более быстро наступает сужение просвета. Трахея разной формы, хрящевые кольца мягкие, легко сдавливаются. Длина 4-5 см, много сосудов. На уровне 3-4 позвонков делится: правый бронх отходит под углом 15-20 градусов, левый - 20-40. Слизистая легко набухает при воспалительном процессе и закупоривает просвет. Кашлевого рефлекса нет.

С 32-36 недели гестации альвеолы становятся многочисленными и в это время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант, продуцируемый клеткми 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Для оценки степени зрелости легких плода используют определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношнния лецитин:сфингомиелин. Соотношение более 2 говорит о функциональной зрелости легких. При недостаточности сурфактанта может развиться болезнь гиалиновых мембран или респираторный дистресс-синдром. Для лечения дыхательных расстройств применяют ИВЛ.

Вес легких 50 гр, полнокровны. Интрстициальная ткань выражена хорошо, эластических волокон недостаточно, что способствует возникновению ателектазов и облегчает развитие воспаления. Частота дыханий 40-60 в мин. Минутный обьем 800-900 мл, жизненная емкость - 140 мл.

Сердце новорожденного по сравнением с весом тела больше, чем у взрослого и составляет 0,8% веса тела ребенка. Обьем - 20 кубических см. ЧСС составляет 120-160 удров в мин. АД - 67,7 на 36,5 мм.рт.ст. ОЦК не превышает 85 мл/кг.

Контроль за сердечно-легочной деятельностью осуществляют путем определения напряжения кислорода в артериальной крови(РаО2). Недостаток этого метода - пункция или катетеризация артерии. Гипоксия имеет место при РО2 ниже 55 мм.рт.ст., гипероксия - при более 80 мм.рт.ст.

Сатурация(СаО₂) - показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%.

Напряжение углекислоты в артериальной крови(РаСО₂) - показатель адекватности обмена между легкими и кровью и скорости метаболических процессов. ЦВД - давление в правой половине сердца, которое отражает давление и левой половине.

Пищеварительная система характеризуется слабостью сфинктеров.

Органы мочевыделения - концентрационная способность почек снижена..

Эндокринная система: тимико-лимфатический статус - гипотония, бледность, пастозность, диатез.

Нервная система. Особенностью является отсутствие или недостаточность миелинизации нервных волокон. По нервным волокнам, лишенным миелиновой оболочки, раздражение к коре полушарий идут значительно медленнее и даже могут переходить на соседние волокна, что приводит к невозможности образования в коре ограниченных очагов возбуждения. Последние проявляются у новорожденных преобладанием общих реакций над местными.

Метаболизм глюкозы и кальция. Концентрация глюкоы в крови плода поддерживается на уровне 70-80% от показателя организма матери. В течении 2-3 часов после рождения ребенок исчерпывает запасы гликогена печени и стновится зависимым от гликонеогенеза. Гипогликемией новорожденного считают содержание глюкозы менее 1,9 ммоль/л у доношенных и менее 1,4 ммоль/л у недоношенных. Через 72 часа после рождения уровень глюкозы должен быть 2,5ммоль/л.

Содержание кальция у новорожденного максимально снижается через 24-48 часов после рождения. Гипокальциемия - это уроень кальция менее 0,25 ммоль/л. Симптомы гипокальциемии такие же, как и гипогликемии (беспокойство, повышенный мышечный тонус).

Обьем крови у доношенных новорожденных 85 мл/кг, у недоношенных - 85-100 мл/кг, больше месяца - 75мл/кг, 3месяца - взрослые - 70 мл/кг.

Жидкость и электролиты. На 12 неделе гестации содержание воды составляет 94% массы тела, к 32 неделе - 80% и к рождению - 78%. В первые 3-5 дней постнатальной жизни количество воды продолжает снижатся на 3-5% от общей массы тела. Уменьшается и количество внеклеточной жидкости. Скрость клубочковой фильтрации от 21 мл/мин на 1,73 м2 при рождении и достигает 60 мл/мин/1,73 м2 к 2 неделям жизни.

С.Я.Долецкий в книге "Хирургия новорожденных" ввел термин относительной незрелости новорожденного. Что это такое? Это состояние недоношенного или доношенного ребенка, когда у него имеются отклонения, не встречающиеся у здоровых детей.

Клинические примеры патологических синдромов у новорожденных с точки зрения проявления относительной незрелости:

1. а) расстройства ритма дыхания, угнетение дыхательного центра наблюдается у недоношенных новорожденных в связи с аспирацией молока, слизи. С возрастом подобный синдром исчезает.

б) гипертермический синдром возникает по причинам, стпень которых часто не соответствует патологическому процессу(травма, атропин, нарушение водно-электролитного баланса и др.).

в) тяжелые токсикозы, связанные с несостоятельностью коры надпочечников(замена фетальной коры постоянной).

г) срыгивание и рвота, дискинезия кишечника, физиологическая желтуха, геморрагический синдром и др.

2. Функциональная незрелость может приводить к вторичным морфологическим изменениям различной тяжести. Примером может быть ГЭР - болезнь. От воздействия желудочного сока на слизистую пищевода может развиться язвенный процесс с исходом в рубцевание. То же самое можно наблюдать в легких. Длительная аспирация приводит к расширению бронхов, альвеол. В итоге - бронхэктатическая болезнь и др. поражения.

3. Диспропорция роста. В процессе роста разные органы и системы опережают друг друга, вседствие чего наблюдаются патологические состояния. Например, подвывих головки лучевой кости от разности диаметров шейки и кольцевидной связки. После 5 лет диспропорция проходит. Боли в ногах от быстрого роста костей, которые опережают рост мягких тканей. Инвагинация характерна для определенного возраста(6-18 месяцев), затем исчезает.

Особенности оперативной техники у новорожденных.

1. Обезболивание - общий наркоз. Это правило относится и к детям более старшего возраста.

2. Выбор оптимального срока оперативного вмешательства(пупочная грыжа, свищевые формы атрезии прямой кишки и др.)

3. Особенности оперативного доступа(небольшие разрезы, лапаратомия не по белой линии, туго не затягивать швы и др.).

4.Предупреждение и восполнение кровопотери.

5. Бережное отношение во время операции к тканям, швы только атравматические, влажные салфетки и др.

6. Профилактика охлаждения. Температура в операционной должна быть не ниже 30-32 градусов С.

7. Профилактика гипоксии во время и после операции.

8. Профилактика гипергидратации.

9. Строгое соблюдение асептики и антисептики до, во врмя и после операции с целью предупреждения гнойных осложнений.

Вопросы деонтологии в детской хирургии.

Вопросы деонтологии в детской хирургии нужны для изучения студентами не менее,чем врожденной патологии и др. разделов. Известный хирург Н.Н.Петров в своей книге"Вопросы хирургической деонтологии" писал:"Хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Больно затрагивая человеческий организм, глубоко в него проникая, хирургия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, когда она бывает украшена высшими проявлениями бескорыстной заботы о больном человеке и притом не только об его теле, но и о состоянии его психики. Это не все понимают, этому слишком мало учат".

Посколько деонтология включает в себе взаимоотношения между хирургом, ребенком, родителями, родственниками, медцинским персоналом, я кратко остановлюсь только на отдельных важных моментах.

1. Создание ребенку состояния психического покоя. Он не должен испытывать чувство страха, так как подобное состояние плохо влияет на выздоровление.

2. Беззащитность ребенка, пэтому согласие на операцию должны дать отец или мать, если их нет - опекун. Хирург должен поставить в известность родителей о характере операции, возможных осложнениях, оценить прогноз.

3. Тактика хирурга. Должен ли хирург прибегать к оперативному лечению детей с глубокой недоношенностью, множественных и тяжелых пороках развития, опухолях, травме ЦНС? Эти сложные этические проблемы должны решаться с привлечением юристов, психологов и др. специалистов.

4. Операция выполняется по радикальному или паллиативному вариантам.

5. Послеоперационный период, осложнения после операции, смерть ребенка предопределяют большую ответственность лечащего врача, сестринского персонала.

6. Контакт хирурга с родителями до и после операции, изучение результатов лечения.

7. Можно ли брать плату за лечение в условиях бесплатного медицинского "обслуживания".

8. Личность самого детского хирурга. Каким он должен быть?

В настоящее время клятва Гиппократа не отвечает всем принципам деонтологии и во всех демократических странах разрабатываются Ассоциациями Детских Хирургов кодексы этических принципов, которые со временем пересматриваются.

Методы исследования в детской хирургии.

АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

АНАМНЕЗ

Для постановки правильного диагноза важными по значимости являются данные предыдущего и настоящего анамнеза с сбор клинических находок при обследовании, включая анализы, и данные наблюдения за больным.

Требуют ответа не только вопросы "Что?","Где?", "Как?", но также о длительности заболевания, особенно о времени начала болезни. Так, напимер, гастроинтестинальные инфекции начинаются с тошноты и рвоты, а боли в животе следуют за ними. При геморрагической пурпуре Шенлейн-Геноха, как и при других иммунопатиях, на переднем плане находится лихорадка. При остром животе симптоматика, напротив, начинается с болей.

Чувство жжения исходит от слизистой оболочки, вызываемое воспалением и изьязвлением.

Чувство переполнения, тяжести, давления равно как и тупые боли возникают в результате растяжения более глубоких слоев (по отношению к слизистой) стенки кишки или из-за натажения капсулы паренхиматозных органов.

Колики, тенезмы, спазмы являются следствием усиленного сокращения гладкой мускулатуры при явлениях нарушения пассажа кишечного содержимого или на фоне повышенной возбудимости кишки в результате воспаления или приема медикаментов.

"Режущие" или "Сверлящие" т.н. "уничтожающие" боли с приступообразным началом указывают на заинтересованность серозы и являются следствием анатомического и функционального снижения артериального кровотока с инфарктом и гангреной или же венозного инфаркта.

Важными являются данные о возникновении и развитии болей, так, напимер, время начала, связь с приемом пищи, время возникновения наиболее сильной боли (на протяжении дня), связь болей с движениями и изменением положения тела, а также характер начала болей.

Необходимо уделить особое внимание реакции со стороны кровообращения (централизация кровообращения): холодная, мраморная кожа, акроцианоз, олигурия, снижение температуры тела; у новорожденных - брадикардия, апное. У детей старшего возраста, наоборот, тахикардия, холодный пот,бледность, страдальческое выражение лица.

Интермиттирующая лихорадка и продолжающаяся лихорадка (Fiber kontinua) с ознобом в стадии нарастания и обильным потом в стадии спада указывают на бактериальную инфекцию, ремиттирующая лихорадка с чувством познабливания - на вирусную инфекцию.

Оказывает помощь в постановке диагноза также последовательное выполнение одной из схем обследования с целенаправленным сбором анамнеза относительно сегодняшнего состояния, предыдущих заболеваний и у новорожденных анамнез беременности и родов. Оправдали анамнезы в виде анкет.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Основные правила обследования грудных и маленьких детей:

1. Ребенок должен быть спокоен и расслаблен. Это достигается путем обследования на руках у матери, пальпации под теплым одеялом или через одежду, сгибания ног, обследования в положении на животе и на боку, теплых рук врача и теплого стетоскопа, пальпации рукой ребенка.

2. Маленькие дети при первичном обследовании должны быть седатированы.

3. Первым шагом в обследовании является осторожная перкуссия и пальпация с целью выявления напряжения мышц и зон болевой чувствительности, выявление увеличения паренхиматозных органов.

4. Аускультация живота (перистальтика, шум плеска и др. симптомы).

5. Поиск таких симптомов Щеткина-Блюмберга и др.

6. Осторожное пальцевое исследование прямой кишки у новороженных и грудных детей относится к мероприятиям первого часа, так как оно приводит к рефлекторному расслаблению мышц брюшной стенки и пальпация живота облегчается. У детей старшего возраста это исследование делают только в виде исключения и по показаниям (патология таза), у девочек - для обследования матки с придатками.

ИССЛЕДОВАНИЕ НАПРЯЖЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Необходимо отличать активную мышечную защиту передней брюшной стенки от рефлекторной, т.н. дефанса. Активную или произвольную мышечную защиту можно преодолеть при осторожной пальпации, когда ребенок не чувствует страха. Бейли проводит пальпацию при помощи руки ребенка. В точке наибольшей болезненности ребенок отталкивает руку и начинает плакать.

Активная мышечная защита встречается при всех воспалительных и язвенных заболеваниях живота без участия брюшины, при резком напряжении капсул паренхиматозных органов и при перерастяжении желудка или кишечника.

МЫШЕЧНЫЙ ДЕФАНС

Это рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, так называемый доскообразный живот. Оно сопровождается сомотическими болями. Встречается при перфорациях полого органа живота (желудка, кишки). В процесс вовлекается пристеночная брюшина. Мышечный дефанс может отсутствовать на поздних стадиях перитонита из-за элекролитного сдвига или состояния истощения, а также при химическом перитоните, асците, гемоперитоните, пневмоперитонеуме.

НАРУШЕНИЕ ОТХОЖДЕНИЯ СТУЛА И ГАЗОВ

Оно возникает при механическом и функциональном илеусе. Только при низком механическом илеусе этот симптом служит достоверным, надежным и ранним признаком. При врожденном илеусе может отходить меконий, но в малом количестве и он обесцвечен.

МЕТЕОРИЗМ

Наблюдается одновременно с нарушением отхождения стула и газов. Отсутствует при высоком илеусе. Место нахождения наиболее сильного метеоризма не всегда соответствует ожидаемому отрезку кишечника. Так, значительное выпячивание передней брюшной стенки с интенсивным тимпанитом при завороте толстой кишки может обнаруживаться в эпигастрии, при завороте слепой кишки - в левом подреберье, при завороте поперечной ободочной кишки - внизу живота и малом тазу, при завороте сигмовидной кишки - в правом подреберье. Метеоризм может быть ошибочно диагностирован при выраженном асците, если петли кишечника, наполненные воздухом, плавают в жидкости и пржимаются к передней брюшной стенке. Тогда при перкуссии обнаруживают тимпанит. Наиболее выраженный метеоризм бывает при язвенно-воспалительных заболеваниях кишечника из-за дисбактериоза и при других заболеваниях.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация для обследования и диагностики имеет важное значение. Она информирует о хрипах в легких, о тонах сердца и шумах, о перистальтике кишечника. Например, аускультация живота у новорожденных и грудных детей должна продолжаться 5-10 мин., т.к. патологические шумы у них после длинной "безмолвной" паузы. Нормальные перистальтические шумы тихие, не слышны на расстоянии. Они образуются путем концентрических сокращений сегмента кишки (каждые 2-3 сек. высокий, короткий, отрывистый тон), а также путем пропульсивной перистальтики (каждые 5-6 сек. продолжительный "журчащий" негромкий шум). При переполнении петель кишечника жидкостью и газом возникает шум "плеска", усиленная перистальтика, шум падающей капли и др. Сигналом тревоги является обсолютная тишина,т.н. "мертвая тишина". Бывает еще "шум трения" при фибринозном и туберкулезном перитонитах, при опухолях печени.

ТЕМПЕРАТУРА, ПУЛЬС, КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Температура тела имеет важное значение для диагностики и определения прогноза заболевания. Поэтому она должна измеряться мног раз в сутки, т.н. "температурный профиль".

Ценное значение имеет частота пульса. Для новорожденных патогномоничной является брадикардия, для грудных и старших детей - тахикардия. Например, без тахикардии нет аппендицита. Потери жидкости у детей являются причиной повышения температуры и тахикардии.

Артериальное давление имеет важное значение при травме, для выхаживания больного в послеоперационном периоде и др. ситуациях.

Кроме этого, должны отмечены все патологические изменения у больного: нарушение сознания, нарушения дыхания, экзантема, цианоз, желтуха, пигментация, коньюнктивит, менингизм и т.д.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

До настоящего времени популярно исследование красной и белой крови, тромбоцитов и мочи. В отдельных случаях важное значение имеет биохимическое исследование крови (билирубин, аминотрансферазы, амилаза и др.). Особенно большое значение в отделении реанимации имеет исследование электролитов, газового состава крови, КЩС.

ЛАПАРОСКОПИЯ

В некоторых случаях пункция, лаваж и лапароскопия незаменимы в диагностике острого живота у детей. Особенно прочно вошла в детскую хирургию лапароскопия при травме живота, первичном перитоните, панкреатите, заболеваниях гениталий у девочек. Лапароскопия у новорожденных не нашла широкого применения в связи с ограниченным пространством и невозможностью хорошего обзора, особенно при гемоперитонеуме.

ЭНДОСКОПИЯ

Эзофагоскопия, гастроскопия, ретроградная фиброскопия незаменимы для верификации диагноза при патологии желудка, дуаденум, толстого кишечника. Используют также жесткий ректоскоп для выявления полипов, псевдомембранозного колита и др. заболеваний конечного отдела кишечника.

ТРАНСИЛЛЮМИНАЦИЯ

Она проводится сильно сфокусированным источником холодного света на мошонку для дифдиагностики водянки и ущемленной грыжи, на кисть и пальцы для определения инородного тела или очага воспаления, на брюшную стенку новорожденных.

ТЕРМОГРАФИЯ

В настоящее время разработаны цветные и черно-белые тепловизоры, которые работают на принципе инфрокрасного излучения, которое исходит из тела человека. Тепловизором можно выявить опухоль, воспалительный очаг. Имеются также термографы для измерения местной температуры (брюшной стенки, кости и др.).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Обзорная рентгенография, рентгеноскопия, рентгеноскопия и -графия с контрстными веществами по важности и достоверности занимают первое место среди специальных методов обследования с целью постановки точного диагноза. Ни одно заболевание органов грудной и брюшной полости у новорожденных не диагностируется без их помощи. Особенно важное значение рентгенография имеет в травматологии и ортопедии.

Вершиной совершенства рентгентехники являются в настоящее время компьютерная томография и ядерно магнитный резонанс. Это очень дорогостояще методы и в Минске они стали достоянием только отдельных клинических больниц. Все эти разновидноси рентгенологических методов и ультразвуковая диагностика обьединены в отдельный предмет, который называется лучевой диагностикой и который вы будете изучать более подробно на соответствующей кафедре.

--------

ЛЕКЦИЯ 2

Острый аппендицит у детей

Острые процессы в брюшной полости у детей появляются неожиданно и поражают ребенка среди полного здоровья. Правильное и своевременное распознавание острых заболеваний живота относится к числу повседневных и самых ответственных обязанностей врача. Еще довольно часто встречаются диагностические ошибки, которые плохо заканчиваются для больного, трамируют врачей и очень неоднозначно воспринимаются родителями. Поэтому знание клнической картины острых хирургических заболеваний и их диагностики помогут будущим врачам в частых диагностических сомнениях и колебаниях, избавит от забот, упреков и жалоб при нераспознанных или запущенных случаях и внесет свой вклад в спасение детских жизней.

Острые процессы в брюшной полости делят по происхждению на воспалительные и механические. К последним относится непроходимость кишечника и травмы.

Самой частой причиной острого живота у детей является острый аппендицит. Каждый 7 человек болеет этим заболеванием.Частота возникновения острого аппендицита у детей до 3 лет колеблется от 3 до 8%. Пик заболевания приходится на 10-15 лет - около 55%. Летальность в разных возрастных группах колеблется от 0,1 до 2%. В 1886 году американский патолог R.Fitzt сделал исторический доклад о воспалении червеобразного отростка и назвал его острый аппендицит. Первую успешную аппендэктомию произвел так же американский хирург Паркер в 1864 г. Причиной воспаления в отростке является гематогенная и энторогенная инфекция. Энторогенная инфекция встречается чаще. Воспаление начинается в криптах слизистой оболочки. Способствуют ему инородные тела, паразиты и очень часто каловый камень. Воспаление вызывает смешенная инфекция: кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки и бактероиды. При гангренозном и перфоративном аппендиците в 100% была доказана анаэробная некостридиальная микрофлора.

После вторжения микробов в стенку отростка бысро развивается гипе-ремия, отек, лейкоцитарная инфильтрация, гиперплазия лимфатических фолликулов, суживание просвета отростка с последующим тромбозом сосудов, некрозом и перфорацией стенки. У детей младшей возрастной группы перфорация может наступить уже через 6-12 часов, у старшей - через 36 часов от начала заболевания.

Клиническая картина. Острый аппендицит протекает в различных стадиях:

1. Катарральное воспаление червеобразного отростка

2. Флегмонозно-язвенное воспаление червеобразного отростка

3. Гангрена червеобразного отростка

4. Прикрытая или свободная перфорация червеобразного отростка

Отдельные стадии во многом обусловлены вирулентнстью возбудителя и состоянием иммунитета ребенка.

Клиническая картина у детей младшей возрастной группы развивается бурно. Среди полного здоровья ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды. Этот признак самый ранний мы назвали "нарушение поведения ребенка". Если заболевание начинается ночью, то он не спит. Р е б е н о к н е с п и т и д р у г и м с п а т ь н е д а е т. Следующим признаком острого аппендицита являются диспептические расстройства. Появляется тошнота, рвота и нередко понос. Необходимо отметить, что рвота носит многократный характер. Через 4-6 часов от начала заболевания имеется выраженная интоксикация: страдальческое выражение лица, синева под глазами, губы сухие, язык обложен, температура повышена до 38-39 градусов, пульс опережает температуру "симптом ножниц". Осмотр живота у детей до 3-х лет затруднен. Они беспокойны, активно напрягают мышцы живота. Поэтому осмотр живота следует производить в медикаментозном сне. С этой целью делают клизму с 3% раствором хлоралгидрата от 10 до 25 мл. Используют также калмпоуз (диазепам) 0,2-0,5 мг на килограмм веса внутримышечно. Через 20 минут ребенок засыпает поверхностным сном и представляется возможность обследования передней брюшной стенки. Необходим поиск 2 важнейших признаков острого аппендицита: защитного напряжения мышц при поверхностной пальпации и болевой реакции на глубокую пальпацию в правой подвздошной области или в месте расположения воспаленного червеобрзного отростка. Ребенок начинает просыпаться, отталкивает руку хирурга, сгибает ноги. Иногда при позднем поступлении можно обнаружить инфильтрат, который является единственным признаком аппендицита.

Клиническая картина у детей старшего возраста. Анамнез короткий, только несколько часов, в худшем случае 1-2 дня. Заболевание начинается с постоянных, реже коликообразных болей в эпигастральной области и в верхней половине пупка. Через несколько часов они локализуются в правой подвздошной области или внизу живота. Аппетит отсутствует, жалуются на тошноту и рвоту. При этом возникает лихорадка, а температура тела ребенка 37,2 градуса. Общее состояние мало страдает. Иногда дети ходят слегка пригнувшись, так как в обычном положении боль усиливается(псоассимптом).

Осмотр живота дает довольно существенную информацию о состоянии передней брюшной стенки. Визуальня оценка может выявить или исключить переход воспалительного процесса на свободную брюшную полость. Нередко больной держит ладонь на животе в области отростка или прихрамывает на правую ногу при ретроцекальном аппендиците. При аускультации перистальтика ослабевает по мере увеличения воспалительного процесса и может полностью отсутствовать с развитием перитонита. Наиболее ценные данные для диагностики получают методом пальпации. Защитное напряжение мышц при поверхностной пальпации и выраженная болезненность при глубокой - это важнейшие признаки острого аппендицита,"симптом симптомов". Усиление боли может быть при надавливании на точки МакБернея и Ланца. Из симптомов при пальпации важное диагностическое значение имеют:

1. Симптом Щеткина-Блюмберга.

2. Перкуторный симптом Раздольского.

3. Симптом Ровзинга.

4. Симптом Образцова.

5. Симптом Воскресенского.

6. Симптом Бартемье-Михельсона.

7. Симптом со стороны запирательной мышцы - Коупа.

Если диагноз остается сомнительным, то обязательным является ис-следование через прямую кишку. Прежде всего выясняют состояние левого отдела дугласова пространства, а затем переходят к пальпации и выявлению болей справа и спереди, наблюдающихся при остром аппендиците. Применяют так же бимануальное исследование, которое помогает определить опухоль, инфильтрат.

К сожалению, не всегда клиническая картина при остром аппендиците выражена типично. Это своеобразие клиники зависит от расположения червеобразного отростка.

При ретроцекальном(каждый третий отросток так расположен) и лате-ральном расположении отсутствует напряжение мышц в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Ретроперитонеальное или забрюшинное расположение встречается редко, но возможность такового нужно иметь ввиду. Появляется боль в поясничной области, иррадиирующая в половые органы. Живот безболезненный. Обращает внимание вынужденное положение ребенка в постели со сгибанием бедра в тазобедреннм суставе. Клиническая картина сходна с таковой при паранефрите.

Тазовое расположение червеобразного отростка сопровождается болью внизу живота, над лоном, иногда слева. При переходе вопалительного процесса на стенку мочевого пузыря отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание, в осадке мочи выявляется большое количество лейкоцитов. Помогает становить диагноз ректальное исследование(болезненность передней стенки прямой кишки) и положительный симптом Коупа.

При медиальном расположении отростка болевые ощущения, боль при пальпации, напряжение мышц опеделяются около пупка, ближе к белой линии живота. Нередки поносы в связи с переходом воспалительного процесса на брыжейку тонкой кишки.

Высокое расположение отростка, когда верхушка его подходит к жел-чному пузырю, киническая картина напоминает острый холецистит. В правом подреберье отмечается болезненность, напряжение мышц. Здесь же определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

Левосторонний аппендицит встречается при обратном расположении внутренних органов и незавершенном повороте кишечника. Все клинические признаки, характерные для острого аппендицита, определяются в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза используют ирригоскопию.

Нужно помнить, что острый аппендицит может развиться после опера-ции(на сердце, легких и др.), перелома костей, на фоне кори, ветряной оспы и других заболеваний.

Лабораторные исследования характерны для вопалительного процесса. В крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево до появления юных форм. Есть сведения о количественном увеличении С-реактивного белка.

Методы диагностики острого аппендицита. Рентгенологическое иссле-дование. Обзорная рентгенограмма имеет значение только для дифференциальной диагностики с дугими заболеваниями живота(непроходимость, перитонит и др..). Ирригоскопия, по данным нашей клиники, позволяет поставить диагноз. Признаками острого аппендицита будут незаполнение червеобразного отростка контрастом, укорочение и волнистый контур слепой кишки.

Сонография имеет большие перспективы в диагностике, осбенно при атипичных расположениях отростка, перитифлите и выраженном утолщении отростка, каловом камне в нем.

Лапароскопия в настоящее время является самым достоверным методом, позволяющим "на глаз" определить воспалительные изменения в отростке, гениталиях девочек, брюшине, тонкой кишке, сальнике. Особено она полезна при абдоминальном синдроме у больных с лейкозами, на фоне лечения цитостатиками, гормонами, антибиотиками, при нефрозе, диабете, геморрагической пурпуре и других сопутствующих факторах.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Врачу необходимо знать не только клиническую картину острого аппендицита, но и заболеваний, имеющих схожее клиническое течение. Такие заболевания для лучшего запоминания можно обьединить в следующие группы:

Хирургические заболевания живота

1. Первичный перитонит. Заболевание чаще встречается у девочек. Боль в животе довольно выражена, носит стойкий характер. Беспокоит частая рвота, понос. Температура тела 39-40 градусов С. Перистальтики нет или она ослаблена. Брюшная стенка напряжена при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу. Абсолютной уверенности почти никогда в диагнозе нет, поэтому рекомендуют лапароскопию.

2. Острый мезентериальный лимфаденит(мезаденит). Заболевание вызывают разнообразные бактерии и вирусы, которые проникают в лимфатическую систему брыжейки тонкой кишки. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, появляется выпот в свободную брюшную полость. Боль в животе неопределенного характера, не интенсивная, хотя нередко локализуется в илеоцекальной области. Повышена температура тела от субфебрильной до высокой. При пальпации живота редко можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости. Число лейкоцитов в периферической крови может быть нормальным или несколько увеличенным. Чаще всего диагноз окончательно ставят во время операции, так как исключить острый аппенллдицит бывает очень трудно.

3. Дивертикуллит Меккеля. Боли в животе может предшествовать дегтеобразный стул(кровотечение из язвы дивертикула). Клиническая картина заболевания не отличается от таковой при остром аппендиците. Диагноз ставит хирург во время операции или лапараскопии. Червеобразный отростк обычно неизмененный, хотя в нашей клинике наблюдались случаи одновременной флегмоны и отростка.

4. Инвагинация кишечника. Клиническая картина весма своеобразна: коликообразные боли в животе с периодами "мнимого благополучия", примесь крови в стуле, определение при пальпации живота опухолевидного образования в правом подреберье, эпигастрии или левой половине живота ( в зависимости от срока заболевания), отсутстве слепой кишки при пальпации(пустая правая подвздошная область). Диагноз подтверждают при ирригоскопии или сонографии.

5. Болезнь Крона или терминальнфй илеит. В классической форме это заболевание имеет хронический характер, но на первой острой стадии клиническая картина схожа с острым аппендицитом. Можно, однако, отметить и некоторые особенности: больной истощен, наблюдается понос иногда с примесью крови, общее состояние страдает больше, особенно у маленьких детей. Диагноз можно поставить либо во время операции, либо во время диагностической лапараскопии.

6. Патология желчного пузыря и желчных ходов. Холецистит у детей встречается редко и преимущественно у детей старшего возраста. Поэтому хирурги при постановке диагноза больше всего думают о высоком (подпеченочном) расположении воспаленного червеобразного отростка при незавершенном повороте кишечника. Желчнокаменная болезнь имеет продолжительный анамнез, приступы болей купируются и возникают вновь. Диагноз ставят при УЗИ.

Киста холедоха относится к врожденной патологии. Для клинической картины характерна триада симптомов: приступы очень сильной боли в правом подреберье, лихорадка, иктеричность склер и другие признаки механической желтухи. При пальпации живота вне приступа боли можно обнаружить опухолевидное образование в правом подреберье. Диагноз уточняют ультразвуковой томографией.

7. Острый панкреатит. Начало заболевания с нестерпимой боли в эпигастральной области, которая носит постоянный характер, иррадиирует в спину, в левую лопатку. Одновременно с болью появляется рвота (неукротимая). Состояние больного от ферментативной интоксикации быстро ухудшается. Кожа становится бледной, покрыта липким потом, страдальческое выражение лица, язык сухой. На фоне нормальной температуры выраженная тахикардия. Живот вздут в эпигастральной области, перистальтика угнетена. В области пупка и спины могут появлятся синюшные пятна (паралич сосудов). Из лабораторных исследований следует в первую очередь прибегнуть к определению в моче и крови амилазы (диастазы). Она повышена.

8. Прободная язва желудка. Чаще всего она встречается у детей старшего возраста. Начало заболевания сопровождается сильными болями в животе"удар кинжала". Больной занимает вынужденное положение в кровати, сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах. При омотре живота резкое напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всей поверхности живота, исчезает печеночная тупость при перкусси. На обзорной рентгенограмме можно выявить свободный газ под диафрагмой.

9. Острый гематогенный остеомиелит костей, образующих правый тазобедренный сустав. Заболевание проявляется высокой температурой и болью в правой половине живота, ограничением подвижности и усилением боли при активных и пассивных движениях в тазобедренном суставе. Подтвердить диагноз можно пункцией тазобедренного сустава. Полученный выпот(серозный, гнойный) подвергают цитологическому и микробиологическому исследованию.

10. Лимфаденит правой подвздошной ямки. Ребенок жалуется на боль в животе справа. Живот при пальпации магкий, болезненный у паховой скдладки. Диспептических расстройств нет. Температура повышена. В анамнезе может быть инфицированная ссадина или фурункул нижней конечности.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Пиелонефрит. Начало заболевания сопровождается ознобом, высокой температурой до 39-40 градусов. Боли в животе носят разлитой характер, поясничная область при пальпации и поколачивании болезненная. Боли иррадиируют в половые органы. Диагно уточняют при микроскопическом исследовании мочи - белок, лейкоциты, цилиндры.

2. Врожденные аномалии правой почки, правого мочеточника, мочекаменная болезнь сопровождаются частичной или полной блокадой мочеточника, в результате чего повышается давление в лоханке. Боли беспокоят по всему животу, однако в поясничной области они более выражены. Помогает в диагностике сонографическое исследование.

3. Перекрут яичка. Ребенок жалуется на боль в животе, может быть рвота. Диагноз ставят на основании осмотра. Перекрученное яичко подтянуто к наружному отверстию пахового канала, уплотнено, отечно и резко болезненно.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.Перекрут яичника. Спонтанный перекрут нормального яичника встречается редко. Чаще при кистах и опухолях, выпадении яичника в грыжевой мешок. Справа чаще в соотношении 2:1. Причина спонтанного заворота не ясна. Предрасполагающими факторами могут быть длинная труба, травма, инфекция, острый венозный стаз. Клиническая картина протекает с острым животом: появляются внезапные боли внизу живота справа или слева, тошнота, рвота, болезненное и учащенное мочеиспускание, частый стул. Инога наблюдается кровотечение из некротического яичника и явления местного перитонита. Диагноз ставят на УЗИ, при лапараскопии или диагностической лапаратомии.

2. Гематокольпос. Встречается у девочек 11-13 лет. Причина - врожденное заращение входа во влагалище. Девочки жалуются на сильные, периодически наступающие судороги внизу живота и спине, чувство постоянного давления, боли внизу живота. Они иррадиируют в паховые области, сопровождаются тошнотой и рвотой. Одновременно определяется болезненная опухоль внизу живота, выпячивающаяся наружу девственная плева.

3. Острый сальпингит. Только у 1/3 девочек бывает триада симптомов: боль внизу живота с дефансом мышц, боль в области матки и увеличение яичника. У 3/4 девочек после месячных появляется боль в животе, температура, головная боль, рвота. Клиническая картина схожа с заворотом Морганиевых гитатид, поэтому точный диагноз ставят только при лапараскопическом исследовании.

ВНУТРЕННИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Острый гастроэнтерит. Наиболее частое заболевание, с которым педиатру приходится дифференцировать острый аппендицит. Необходимо так же отметить, что в дифференциальной диагностике встречаются значительные трудности, поэтому окончательный диагноз следует ставить только после консультации детского хирурга.

Клинические проявления: нелокализованные боли в животе, рвота, частый стул. Защитное напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, перистальтика усилена (при аппендиците - ослаблена). Подобные симптомы имеют место при тазовом расположении отростка. Исследование через прямую кишку помогает исключить или подтвердить острый аппендицит. Седует наблюдать ребенка в динамике. В слечае ухудшения состояния - лапараскопия.

2. Пневмония. Наиболее часто выраженные боли в животе бывают при правосторонней плевропневмонии, сопровождающейся выпотом в плевральную полость. Боль в животе обусловлена вовлечением в патологический процесс межреберных нервов, которые иннервируют плевру и мышцы передней брюшной стенки. Защитное напряжение мышц и боль при пальпации определяются в правом подреберье и убывают по направлению к правой подвздошной области. Температура тела - 38,5-39 градусов, кашель, тахипное, раздувание крыльев носа. Помогают подтвердить диагноз данные аускультации, перкуссии и рентгенологического исследования.

3. Острый перикардит. Беспокоят боли в эпигастральной области, иррадиирующие в шею, левую руку. Можно наблюдать одышку, шум трения перикарда при аускультации. При пальпации живота отсутствует защитное напряжение мышц, несколько болезненный край печени от пассивного полнокровия (недостаточность правого желудочка).

4. Сахарный диабет. Диабетический ацидоз может сопровождаться болью в животе, тошнотой, рвотой. При пальпации живота обнаруживают усиление болезненности и защитное напряжение мышц (перитонизм). Температура тела нормальная, лейкоцитоз. Распознаванию заболевания помогают запах ацетона в моче, изо рта, исследование сахара крови.

Значительные трудности в диагностике бывают при развитии аппендицита на фоне диабетической комы. В этих случаях диагностике помогает динамическое наблюдение за больным, нарастание перитонеальных симптомов.

5. Инфекционные заболевания. Клиническая картина, схожая с острым аппендицитом, может наблюдаться при очень многих инфекционных заболеваниях - вирусный гепатит, вирусные заболевания верхних дыхательных путей, ангина, паратиф, тиф, дизентерия, коревая краснуха, корь, скалатина, ветряная оспа, острый ревматизм и др. Боли в животе, спровоцированные названными заболеваниями, называют ложной острой абдоминальной патологией. Однако нужно помнить, что деструктивный аппендицит развивается на фоне перечисленных заболеваний. Особого внимания в этой связи заслуживает корь, так как "коревые аппендициты" наиболее часто встречаются в клинической практике. С появлением экзантемы проходит и вирусная аппендикопатия.

Первым признаком вирусного гепатита часто являются боли в животе. Исключить аппендицит можно при динамическом наблюдении, тщательном обследовании живота: область печени болезненная при пальпации, отсутствует защитное напряжение мышц, повышен билирубин в крви и аминотрансферазы. Однако описаны случаи развития острого аппендицита на фоне гепатита.

При ветряной оспе истинная картина острого аппендицита наблюдается, как правило, к исходу заболевания.

Большие диагностические трудности возникают при эпидемическом паратите в связи с реактивным панкреатитом. В брюшной полости скапливается большое количество серозного выпота, провоцирующего симптомы раздражения брюшины. Тем не менее и паратите может возникнуть острый аппендицит.

В заключение необходимо отметить, что некоторые из перечисленных абдоминальные патологические состояния могут переходить в хирургические или на их фоне развится острый аппендицит. Таким образом, возникают неясные случаи, при которых клиницисту трудно поставить диагноз. В подобных случаях больной дожен наблюдаться детским хирургом, который может прибегнуть к диагностической лапараскопии или лапаратомии.

Лечение острого аппендицита оперативное. Аппендэктомию чаще всего производят кисетным способом, реже - лигатурным и совсем редко - инвагинационным.

Послеоперационные осложнения бывают со стороны брюшной полости и брюшной стенки. К осложнениям со стороны брюшной полости относятся: кровотечение из брыжейки отростка, несостоятельность культи отростка, абсцессы(дугласова пространства, межпетлевые, поддиафрагмальные), вспалительные инфильтраты, спаечная непроходимость, кишечные свищи. Осложнения со стороны брюшной стенки: нагноение раны, гематома, лигатурные свищи, послеоперационная грыжа, келлоидный рубец.

ЛЕКЦИЯ 7