МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Выполнила: Климук С.А.

врач-стажер по специальности «хирургия»

Руководитель: Долженков Р.Н.

База стажировки: УЗ «22-я городская поликлиника»

Минск 2007

Введение

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции до восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы: первая — ранняя, длительность 3-5 дней, вторая — 2-3 недели, до выписки больного из стационара, третья — отдаленная, до восстановления трудоспособности. Каждый из периодов характеризуется рядом особенностей, в том числе зависящих от типа операции, области вмешательства, состояния больного [1].

Каждое оперативное вмешательство может осложниться кровотечением, инфицированием операционной раны и полостей организма, повреждением важных анатомических структур. Риск возникновения осложнений обусловлен не только качеством оперативной техники хирурга, условиями асептики и антисептики, но и индивидуальными особенностями больного, анатомической вариабельностью, характером основного и сопутствующих заболеваний. Так, опасные для жизни кровотечения могут возникнуть у лиц с геморрагическими диатезами, обусловленными нарушениями в системе свертывания крови или в сосудистой стенке. Реальная угроза инфицирования операционной раны или распространения воспалительного процесса существует при операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей или внутренних органов, у больных с ожирением, сахарным диабетом, сниженной иммунорезистентностью. Опасность повреждения анатомически важных образований наиболее высока при операциях в панкреатодуоденальной зоне. Кроме того, любое оперативное вмешательство сопровождается цепью закономерных общих реакций. Их выраженность зависит от продолжительности, обширности и травматичности оперативного вмешательства, а часто и от того, в какой анатомической области оно производится. Стрессовая активация гормональных систем регуляции гомеостаза проявляется расстройствами центральной и периферической гемодинамики, нарушениями функции паренхиматозных органов и метаболизма, которые иногда могут становиться критическими и приобретать приоритетное значение в исходе оперативного вмешательства.

Операции на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) отличаются тем, что проводятся на органах с чрезвычайно высокой в норме функциональной нагрузкой. Энтеральное питание является единственным физиологичным способом получения энергии для осуществления жизнедеятельности человеческого организма, соответветственно, минимализация периода выключения ЖКТ из работы, является залогом хорошего состояния всего организма в целом.

Основные вопросы ведения послеоперационного периода:

1. Борьба с болью.

2. Борьба с возможными послеоперационными осложнениями

3. Восстановление трудоспособности

Борьба с болью

Послеоперационная анальгезия является одним из важнейших компонентов в системе общей интенсивной терапии хирургического больного, создающих условия комфортности пациентам. При этом обезболивание является проявлением не только гуманного отношения к больному, но и следствием более глубокого понимания механизмов боли, как интегрального фактора отрицательного воздействия на основные функциональные показатели организма и возможного отягощения течения послеоперационного периода.

Что касается анальгезии послеоперационного периода, то принцип комплексной медикаментозной коррекции болевого синдрома должен оставаться неизменным.

Какие же рекомендации можно дать в плане выбора метода лечения острой послеоперационной соматической боли у пациентов, например, онкологического, неврологического, терапевтического или хирургического профиля?

Прежде всего при выполнении послеоперационной анальгезии врачи должны придерживаться ряда общих принципов:

1. Лечение должно быть по возможности этиопатогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.

2. Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и быть безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения АД, расстройства ритма).

3. Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.

4. Монотерапия наркотиками не должна применяться. Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента [2].

5. Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома боли при неустановленной причине боли недопустимо.

При слабой боли принято назначать ненаркотические анальгетики в сочетании с адъвантными препаратами. В таблице дается перечень ненаркотических анальгетиков, который рекомендован в 1986 году ВОЗ и дополненный в настоящее время, как альтернативный вариант с учетом появления новых средств [2,3]. При этом широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, пироксикам и др.). Указанные ненаркотические анальгетики периферического действия давно используются в медицине благодаря их способности подавлять воспаление, снижать температуру тела и интенсивность болей. Механизм действия их состоит в том, что они блокируют синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, который катализирует конверсию арахидоновой кислоты и образование ряда предшественников простагландинов.

При этом необходимо учитывать побочные свойства периферических анальгетиков. Они могут вызвать гастропатию, изъязвление слизистой желудка, гипокоагуляцию (за счет снижения агрегации тромбоцитов), аллергические реакции.

При умеренной боли препаратом выбора остается трамадол (Трамал), который может сочетаться с ненаркотическими анальгетиками и адъювантной симптоматической добавкой.

При сильной боли назначается анальгетик центрального действия (морфин, тримепередин, бупренорфин и др.) в сочетании с ненаркотическими и адъювантными средствами. Промежуточное положение между ненаркотическим средством трамадолом и бупренорфином, промедолом занимает новый отечественный опиоид – проксидол. Его можно применять защечным способом: после рассасывания таблетки (порошка) через 15 мин наступает выраженное обезболивание и наркотический сон.

Одним из хорошо известных анальгетиков, применяемых в анестезиологии является буторфанол тартрат. При более сильных болях назначается бупренорфин.

После внеполостных операций преимущественно назначается Трамал, который назначают совместно с одним из препаратов НПВП – с диклофенаком или кеторолаком.

После операций среднего объема назначается трамал с аспизолом (антивоспалительным и антиагрегационным средством), дополнительно назначается ингибитор кининогенеза – апротинин для снижения болей, отека тканей, для улучшения органного кровотока, профилактики фибринолиза.

После больших абдоминальных и торакальных операций назначается Трамал, буторфанол, морадол, промедол в качестве обезболивания одновременно в сочетании с аспизолом, апротинином и клонидином (0,05-0,1 мг п/к 2-3 раза в сутки) как специальным компонентом послеоперационного и интраоперационного обезболивания, значительно повышающим антистрессовую защиту больного, потенцирующим действие анальгетиков, вызывающим вазоплегию и снижающим гипердинамию.

Обезболивающее средство назначается 4 раза – в 7, 12, 17, 22 часа, нестероидные противовоспалительные препараты 3 раза – в 9, 14, 21 час, транквилизатор – 1 раз на ночь в 22 часа [2].

Однако в современной хирургической клинике, кроме фармакологических методов обезболивания, в послеопарационном периоде нашли широкое применение проводниковые виды местной анестезии.

В связи с новой технологией наибольшее признание получила пролонгированная эпидуральная и сакральная анальгезия с использованием нового поколения анестетиков, которые успешно применяются для создания послеоперационной анальгезии в урологии, эндоурологии, гинекологии, травматологии, хирургии органов брюшной полости. Вместе с назначением седативных препаратов проводниковая анальгезия создает физический и психологический комфорт пациенту, позволяет ему эффективно дышать, откашливать мокроту, активизировать свое положение в кровати.

При этом эпидуральный блок оказывает лечебный эффект в борьбе с парезом и атонией кишечника в связи с его симпатолитическим действием. Через 2-3 суток после ослабления острой боли катетер удаляется из эпидурального пространства. При необходимости он может быть оставлен на более длительные сроки до 2-3 мес.

Начиная с 70-х годов ХХ века, в нашей стране и за рубежом нашли широкое применение методы эпидурального введения морфина в минимальных дозах (2-5 мг), который при однократном введении обеспечивал анальгезию в течение 16-24 часов.

В последние годы в хирургии стала более широко применяться методика интраплевральной регионарной анальгезии после операций в грудной и абдоминальной хирургии. В основе механизма анальгезии лежит односторонняя или двусторонняя невральная блокада соматических межреберных нервов и симпатическая блокада. Техника ее проста и состоит в плевральной пункции и введении местного ангестетика бупиваканы – (0,5% раствора 20-30 мл). Анальгезия наступает быстро и достигает максимальной выраженности через 30 мин. Продолжительность анальгезии 3-5 час. Для пролонгации анальгезии допустимо применение продолжительных капельных внутриплевральных инфузий препарата в течение 8 часов. Артериальной гипотензии при правильно выбранной дозе, не бывает. Возможно появление симптома Горнера (миоз, птоз, энофтальм) на стороне блокады [4].

Показанием к интраплевральной регионарной блокаде являются операции в верхнем этаже брюшной полости, множественные переломы ребер, болевой тормоз дыхания и кашля. Недостатком является односторонность блокады, возможная блокада диафрагмального нерва, низкая эффективность блокады при наличии плевральных сращений, возможны осложнения в виде пневматоракса.

Послеоперационные осложнения

Современные научные достижения хирургии, травматологии и анестезиологии позволяют значительно расширить объем оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста. Однако сама операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией после таких операций, чреваты возникновением ряда осложнений.

Одним из послеоперационных осложнений является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). Послеоперационную острую задержку мочеиспускания (ПЗМ) можно охарактеризовать как внезапно возникшую невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии позывов к нему и наполненном мочевом пузыре в течение 6–10 ч после операции. Данное осложнение встречается, по данным ряда авторов, от 2 до 60% после хирургических вмешательств [5]

Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ПЗМ, считается катетеризация мочевого пузыря — быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Интермиттирующая катетеризация позволяет ликвидировать ПЗМ без выполнения оперативного вмешательства у 23% больных с ДГПЖ. Эффективность катетеризации ниже у больных старше 75 лет, при емкости мочевого пузыря свыше 1000 мл и при внутрипузырном давлении менее 35 см вод. ст. [5].

Однако даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевыводящих путей, проявляющемуся от ассимптоматической бактериурии до уросепсиса с высокой степенью летальности. При ишурии нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, что грозит развитием острого гнойно-воспалительного процесса. Часто ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс (17%), и это повышает опасность возникновения острого пиелонефрита. Снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и диурез. В результате у пациентов с острой задержкой мочеиспускания может возникнуть почечная недостаточность [5].

Послеоперационный парез кишечника

Развивается как следствие интоксикации при перитоните различного генеза, прочих инфекционных осложнения, также при массивной кровопотере, при большой операционной травме вследствие перераздражения нервных окончаний брюшины.

В раннем послеоперационном периоде, до восстановления моторной функции ЖКТ, при «больших» вмешательствах (резекция желудка, панкреатодуоденальная резекция) целесообразно оставить назо- или орогастральный зонд в желудке вплоть до прекращения получения по нему застойного отделяемого. Сроки дренирования желудка опрелеляются индивидуально у каждого больного. При стойкой атонии кишки целесообразно применение уже с первых суток после операции дополнительных медикаментозных и немедикаментозных методов стимуляции.

Стоит иметь в виду также возможность механической причины нарушений пассажа по ЖКТ. Острая ранняя послеоперационная кишечная непроходимость бывает механической и динамической (собственно парез) природы, но, независимо от этого, она очень часто заканчивается летальным исходом. Время, затраченное на диагностику острой послеоперационной кишечной непроходимости, часто решает исход заболевания. многие симптомы, такие как постоянные боли в животе, раздражение брюшины, вздутие живота, тахикардия, не относятся к специфическим для кишечной непроходимости и могут появляться даже при сравнительно благополучном течении послеоперационного периода, и только резко выраженная степень этих симптомов может указывать на неблагополучие в животе. Кроме того, указанные симптомы никак не могут использоваться для дифференциального диагноза между механической и динамической кишечной непроходимости.

Среди всех признаков механической кишечной непроходимости особого внимания заслуживают схваткообразные боли в животе, которые принято считать патогномоничными для этого заболевания. Чем выше располагается препятствие в кишке, тем реже бывают схваткообразные боли.

Самыми частыми и тревожными симптомами механической непроходимости являются выраженный застой в желудке, повторная рвота и срыгивания. В общей сложности эти признаки наблюдаются у 80 % больных. При динамической кишечной непроходимости они бывают реже (50 %), но всегда отражают особую тяжесть заболевания.

Существует мнение, что надежным дифференциально-диагностическим различием между механической и динамической послеоперационной кишечной непроходимостью являются сроки развития этих осложнений. Считается, что для динамической кишечной непроходимости характерны самые ранние сроки после операции, и при этом отсутствует период благополучия между днем операции и началом развития непроходимости.

Механической послеоперационной кишечной непроходимости якобы присущи более поздние сроки развития и наличие светлого промежутка, характеризующегося восстановлением функций кишечника. В действительности, такое бывает далеко не всегда [6].

Основными препаратами, используемыми для стимуляции кишечника в раннем послеоперационном периоде, являются на настоящий момент прозерин и нейромедин. Также применяются (больше в экспериментальном плане) электростимуляция мышц передней брюшной стенки диадинамическими токами и другие физиотерапевтические воздействия.