Документы для работы врача / Направление на МРЭК шаблон формы 088-у

Министерство здравоохранения РБ Медицинская документация форма 088-у

Наименование учреждения, адрес: Утверждено приказом Минздрава

ЛПУ 22-я городская поликлиника Республики Беларусь № 226

Ул. Ташкентская, 5. от 15 октября 1993 года

НАПРАВЛЕНИЕ НА МРЭК №2

1.Фамилия, имя, отчество

Иванов Иван Иванович

т.д.

2220000

2.Дата рождения:

01.01.1955

3.Адрес больного:

ул.

***

Д*-кв*

4.Инвалид:

Нет

5.Место работы и адрес:

Не работает

6.Профессия

Монтажник

7.Должность:

Не работает

8.Характер и условия труда:

Не работает

Изменения профессии или условий труда за последний год:

Не работает

Трудовая установка:

Отрицательная

10.Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения :

с

1985

года.

11.История настоящего заболевания, проведенные лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия и их результаты. Жалобы на боли в ногах при физической нагрузке. Перемежающаяся хромота 100 м. Считает себя больным более 5 лет. Курит. Неоднократно проходил курсы амбулаторного и стационарного лечения (в т.ч. в ОМР 22 поликлиники), последняя госпитализация 26.12-8.01.2009 г. в отделение плановой хирургии 10 ГКБ. Оперативно не лечился. Постоянно принимает ангиопротекторы, дезагреганты, препараты для лечения ишемической болезни сердца, курсами НПВС.

12.Рекомендуемые мероприятия медицинской реабилитации и др. меры по восстановлению жизнедеятельности: прием ангиопротекторов, дезагрегантов, местное лечение трофических язв, ношение удобной обуви. Наблюдение хирурга, терапевта. РП низкий, ФК 3.

13.Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев)

Числа месяца	Название болезни
	Не работает

___________________________ ЛИНИЯ ОТРЕЗА _________________________________________

Минздрав РБ: Наименование учреждения, адрес ЛПУ 22-я городская поликлиника, ул. Ташкентская 5.

ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ МРЭК

1.Фамилия, имя, отчество, возраст: Иванов Иван Иванович, 01.01.1955, ул. ***, д.*, кв *, тел. 2220000

2. Дата_______________________ 3. № акта______________________________________________

4. Диагноз МРЭК ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

14. Состояние больного при направлении на МРЭК (данные объективного обследования)

08.02.2009 г. Осмотр хирурга: Жалобы на боли в ногах, усиливающиеся при длительной нагрузке. Перемежающаяся хромота 100 м. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 16 в 1 минуту. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС-70 в 1 минуту и соответствует пульсу на лучевых артериях. АД 140/80мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Status localis Поверхностная венозная сеть на ногах расширена. Отек ног не выражен. Пульсация сосудов определяется от уровня подколенных артерий, ослаблена. Объем движений в голеностопных и коленных суставах: движения в пределах нормы.

15. Лабораторные исследования

Ан.крови 21.02.2009

Нв	L	Еr	Э	П	С	Л	М	СОЭ	ПТИ	Глюк
148	6,5	4,8	4	3	47	34	12	43 мм\ч	0,8	10,09

Анализ мочи 21.02.2009

цвет	рН	УВ	прозрачная	белок	сахар	Эп	L	Эр	Соли
с\ж	Кисл	1012	пр	-	-	2-3	1-2	-	-

Биохимический ан.крови 12.02.2009

Общий белок 82, Альбумин 48, общий билирубин 11,1, прямой билирубин 2,0, непрямой билирубин 9,1, АлАТ 31, АсАт 31, ГГТП 33, Щелочная фосфатаза 65, холестерин 5,5, ТАГ 4,81, ЛДГ 321, Глюкоза 9,1, мочевина 5,7, креатинин 77, мочевая кислота 0,42, железо 16,6, Кальций 2,54

16. Диагноз при направлении на МРЭК: (клиническая характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций организма): Облитерирующий атеросклероз артерий обеих ног 2б стадии: окклюзия правого подвздошно-бедренного и стеноз левого подвздошно-бедренного сегмента. ХАН 2 ст. справа, 1 ст. слева. Первичный восходящий варикоз поверхностных вен ног, ХВН 1. Сахарный диабет, тип 2, впервые выявленный. Диабетическая ангиопатия сосудов ног. Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, венечных артерий, Н1. Артериальная гипертензия 2, риск 4. Открытоугольная глаукома 1 степени обоих глаз.

17. Основание для направления на МРЭК: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления листа временной нетрудоспособности, усиление группы инвалидности, предоставление спец.автотраспорта, разрешение на вождение спец.автотраспорта, установления процента утраты трудоспособности, компенсация за транспортные расходы.

Председатель ВКК Петров С.И.

Члены: Сидоров Р.Н,

Воробьев С.А.

М.П. Дата заполнения: « ____» _____________ 200___г.

_________________________________ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ___________________________________

5. Заключение МРЭК _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации ___________________________________

____________________________________________________________________________________

7. Рекомендации по медицинской реабилитации _________________________________________

____________________________________________________________________________________

Председатель МРЭК Дата отправки «____» ___________200 г.

Дополнение к посыльному листу

Иванов Иван Иванович, 01.01.1955, ул. ***, д.*, кв *, тел. 2220000

Рентгенологические исследования ФЛГ ОГК №50135 от 04.11.2008 г. Органы грудной клетки в пределах возрастных изменений.

ЭКГ 01.09.2008 Ритм синусовый, горизонтальная ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.

09.02.2009 г. Осмотр терапевта Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль. Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык обложен белесым налетом. АД 180/100 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные. Пульс 72/мин. Границы сердца – левая на 2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз атеросклероз аорты, коронарных артерий, Н0. Артериальная гипертензия 2, риск 4.

06.02.2009 г. Осмотр невропатолога: Жалобы на головные боли, головокружение. В сознании, ориентирован, контактен. Объективно: черепно-мозговые нервы норма. Ригидности мышц затылка, оболочечных симптомов и очаговой симптоматики не выявлено. Сухожильно-периостальные рефлексы D = S, патологических нет. Чувствительность и координация не нарушены. Силовых парезов нет. Диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия 1 степени при церебральном атеросклерозе, артериальной гипертензии с легким церебрастеническим синдромом.

20.02.2009 г. Осмотр окулиста: Жалоб нет. VIS OD/OS=0,4/0,1+1,0/н\к=0,8. ДЗН четкие, бледные, экскавация э\д=0,6. Вены широкие. ВГД пр\лев=20/19 мм рт ст. Диагноз: Открытоугольная глаукома 1 степени обоих глаз.

Осмотр в глаукомном кабинете 10 ГКБ 10.02.2009 г. Визус OD=0,4+1,5d=0,7, OS=0,2 н\к. ВГД справа 26-30, слева 32 мм рт ст. Гониоскопия: правый глаз – угол передней камеры открыт, среднеширокий, профиль средний, пигментация отсутствует, гониодисгенез +. Левый глаз: угол передней камеры открыт, среднеширокий, профиль средний, пигментация отсутствует, гониодисгенез+. Бесконтактная тонометрия с обеих сторон 16. Диагноз: Открытоугольная глаукома 1 степени обоих глаз.

Эндокринолог ГЭД 25.02.2009 Впервые выявленная гликемия 7,8 ммоль\л натощак, 10,09 после еды. Жалоб нет. Объективно: Вес 78 кг, рост 164 см, ИМТ 29. Диагноз: Сахарный диабет, тип 2, впервые выявленный.

Кардиолог МГКД 17.02.2009 Диагноз: Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, венечных артерий, Н1. Артериальная гипертензия 2, риск 3.

Ангиохирург МДЦ 27.02.2009 г. Диагноз: Диабетическая ангиопатия, облитерирующий атеросклероз артерий обеих ног 2б стадии: окклюзия правого подвздошно-бедренного и стеноз левого подвздошно-бедренного сегмента. ХАН 2 ст. справа, 1 ст. слева. Первичный восходящий варикоз поверхностных вен ног, ХВН 1.

УЗИ сосудов ног 27.02.2009 в МДЦ Признаки окклюзии правого подвздошного сегмента с коллатеральным кровотоком в дистальных отделах и стеноза 50-75% левого подвздошно-бедренного сегмента. Кровообращение справа субкомпенсированное, слева – компенсированное. ЛПИ справа 0,33, слева 0,61. Патологический венозный рефлюкс не определяется.

ЭКГ 22.02.2009 Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Умеренно выраженные изменения в задней стенке левого желудочка. Перегрузка левого предсердия.

РВГ нижних конечностей 06.01.2009 г. Кровоток на обеих голенях снижен, на правой резко. Эластичность сосудов снижена. Тонус сосудов снижен. Венозный отток затруднен. Кровоток на правой голени коллатеральный. Кровоток на левой голени магистральный. Проба с нитроглицерином Кровоток на левой голени магистральный, резко снижен. Эластичность сосудов снижена. Тонус сосудов снижен, венозный отток затруднен. Кровоток на правой голени коллатеральный, резко снижен. Эластичность сосудов снижена. Тонус сосудов снижен. Венозный отток затруднен.

Гинеколог (для женщин)____

Председатель ВКК____________ Петров С.И.

Зав.хирургическим отделением Сидоров Р.Н.

Лечащий врач Воробьев С.А.

М.П. Дата заполнения: « ____» _____________ 200___г.

Решение ВКК №

Диагноз при направлении на МРЭК:

Облитерирующий атеросклероз артерий обеих ног 2б стадии: окклюзия правого подвздошно-бедренного и стеноз левого подвздошно-бедренного сегмента. ХАН 2 ст. справа, 1 ст. слева. Первичный восходящий варикоз поверхностных вен ног, ХВН 1. Сахарный диабет, тип 2, впервые выявленный. Диабетическая ангиопатия сосудов ног. Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, венечных артерий, Н1. Артериальная гипертензия 2, риск 4. Открытоугольная глаукома 1 степени обоих глаз.

Пенсионер

Инвалидом не является

Направить на МРЭК, наличие признаков инвалидности

Председатель ВКК Петров С.И.

Зав.хирургическим отделением Сидоров Р.Н.

Лечащий врач Воробьев С.А.

Осмотр хирурга для МРЭК

08.02.2009 г. Жалобы на боли в ногах, усиливающиеся при длительной нагрузке. Перемежающаяся хромота 100 м. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД- 16 в 1 минуту. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС-70 в 1 минуту и соответствует пульсу на лучевых артериях. АД 140/80мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Status localis Поверхностная венозная сеть на ногах расширена. Отек ног не выражен. Пульсация сосудов определяется от уровня подколенных артерий, ослаблена. Объем движений в голеностопных и коленных суставах: движения в пределах нормы.

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий обеих ног 2б стадии: окклюзия правого подвздошно-бедренного и стеноз левого подвздошно-бедренного сегмента. ХАН 2 ст. справа, 1 ст. слева. Первичный восходящий варикоз поверхностных вен ног, ХВН 1. Сахарный диабет, тип 2, впервые выявленный. Диабетическая ангиопатия сосудов ног. Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, венечных артерий, Н1. Артериальная гипертензия 2, риск 4. Открытоугольная глаукома 1 степени обоих глаз.

Воробьев С.А.