28. Иллюзии: содержание понятия, классификация, нозологическая принадлежность.

Иллюзии –измененное восприятие существующих предметов и явлений. Могут быть у здоровых людей. Физические – основаны на законах физики. Пример: преломление предметов на границе прозрачных сред (ложка в стакане); мираж. Физиологические – связаны с функционированием анализаторов. Пример: маленькая комната с белыми стенами кажется больше; человек в чернов кажется стройнее. Иллюзии невнимания. Пример: человек увлечен книжкой и не замечает очепяток. Патологические иллюзии: Аффективные: возникают в необычном эмоциональном состоянии (страх, желание, ожидание), при недостаточной освещенности. Пример: в полночь на кладбище можно встретить приведение (надгробная плита). Параэйдолические: связаны с деятельностью воображения, когда предмет имеет нечеткую конфигурацию. Не пропадают при повышении внимания, а усиливаются. Пример, по ковру ползут скорпионы. Возникают при сниженном тонусе сознания на фоне интоксикации.

29. Расстройства сенсорного синтеза: содержание понятия, клиника, диагностическая значимость. Нарушение схемы тела (аутометаморфопсия) – это искаженное восприятие величины и пропорций своего тела или отдельных его частей. Больной чувствует, как начинают удлиняться его конечности, растет шея, голова увеличивается до размеров комнаты, туловище то укорачивается, то удлиняется. Иногда отмечается ощущение выраженной диспропорции частей тела. Напр., голова уменьшается до размеров мелкого яблока. Вообще, жалобы больных очень разнообразны и вариабельны: ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки «удлинились и свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам». Ощущения изменения схемы тела могут выступать изолированно или в комплексе с другими психопатологическими проявлениями, но они всегда крайне тягостны для больных. Характерной особенностью нарушений схемы тела является их коррекция зрением. Посмотрев на свои ноги, больной убеждается, что они обычных размеров, а не многометровые; посмотрев на себя в зеркало, он обнаруживает, что у него не три головы, а одна и что она по параметрам абсолютно нормальная Нарушение схемы тела часто отмечается при органической патологии головного мозга. Дереализация – ощущение измененности окружающего мира, производящая впечатление «нереального», «чуждого», «искусственного», «подстроенного». Все воспринимается как сквозь пелену, исчезает отчетливость, живость, яркость, красочность мира. Деперсонализация – болезненное переживание собственной измененности, утраты идентичности, потери собственного Я. Три варианта расстройств:

1. аллопсихическая – отчуждение воспринимаемого мира (вижу как сквозь толщу воды). 2. соматопсихическая – человек переживает свое тело как менее живое, менее реальное.3. аутопсихическая – отчуждение своего тела (меня нет). Переубедить невозможно. Человек теряет способность ощущать себя как живого, активного субъекта.Синдромы: a. Уже виденного (déja vu) b. Никогда не виденного (jamais vu) – дома человек чувствует, что он в незнакомой обстановке. Сопровождается страхом, расстерянностью, иногда психомоторным возбуждением. Через несколько минут внезапно проходит. Редко встречаются в качестве самостоятельных симптомов, обычно включены в какой-нибудь синдром. От сочетания с другими симптомами зависит диагностическое значение.

Отличие от типа сенсорных расстройств: нарушение восприятия не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается внутренней сути.

При дереализации больной говорит, что видит предметы окружения того же цвета и формы, но не естественно (люди похожи на роботов, дома как декорации, окружающее доходит как через стеклянную стену). При деперсонализации: больные характеризуют себя как «потерявших лицо», поглупевших, не смотря на то, что справляются со сложными логическими задачами. Бывают при острых транзиторных неврозах, депрессии, эпилептиформных пароксизмах, стойких изменениях личности при шизофрении.

30. Расстройства ассоциативного процесса. Варианты, диагностическая значимость. Ускоренние мышления – мышление носит поверхностный характер, мысли текут быстро, легко сменяют друг друга. Характерна повышенная отвлекаемость, больные постоянно перескакивают на другие темы. Речь ускоренная, громкая. Высказывания перемежаются стихотворными фразами, пением. Ассоциации между мыслями поверхностные, но все-таки они понятны. Наиболее выраженная степень ускоренного мышления – скачка идей {fuga idiorum). Характерно при маниакальном синдроме, приеме психостимуляторов. Замедление мышления (брадифрения). Мысли с трудом возникают и подолгу держатся в сознании. При дипрессии, оглушении.Медленно сменяют одна другую. Речь тихая, бедна словами, ответы с задержками, фразы короткие. Больные считают себя интеллектуально несостоятельными, оглупевшими. Наиболее тяжелая форма замедленного мышления – моноидеизм, когда в сознании больного одна мысль держится в течение длительного времени. Шперунг – обрывы мыслей, «закупорка мышления», больной внезапно теряет мысль. Чаще всего переживания субъективные и в речи могут быть не заметны. В тяжелых случаях – внезапное прекращение речи. Патологическая обстоятельность (вязкость) - проявление тугоподвижности мышления. Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем («лабиринтное мышление»). Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также наличие необратимого дефекта личности. Резонерство тоже проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления. Мышление же становится лишенным четкого содержания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии, биофизики. Резонерство формируется у больных шизофренией с длительно текущим процессом и отражает необратимые изменения в способе мышления больных. Разорванность- еще более тяжкое расстройство мышления, заключается в полной утрате смысла высказываемого при сохранности грамматической структуры. Конечные состояние шизофрении. Бессвязность (инкогерентность) - проявление грубого распада всего процесса мышления. При бессвязности грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания - аменции. Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи. При злокачественных заб-ях- ядерная шизофрения, б Альцгеймера. Проявлением расстройства мышления могут быть речевые стереотипии, характеризующиеся повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К речевым стереотипиям относятся персеверации, вербигерации и стоячие обороты. Персеверации наиболее часто встречаются при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных атрофических процессах в мозге. При этом вследствие нарушения интеллекта больные не могут осмыслить очередной вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее. Вербигерации лишь условно можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они во многом напоминают насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями: пациенты раскачиваются, качают головой, размахивают пальцем и одновременно повторяют: «Лежу-лежу... межу-межу... гужу-гужу... тужу-тужу... гляжу-гляжу...». Вербигерации чаще всего являются компонентом кататонического или гебефренического синдромов, характерных для шизофрении. Стоячие обороты - это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов - признак снижения интеллекта, опустошения мышления. Стоячие обороты довольно часты при эпилептическом слабоумии. Они могут наблюдаться и при атрофических заболеваниях мозга, например при болезни Пика. Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, очевидно противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Пациентов не волнует мнение окружающих Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).

Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. В ряде случаев у больных возникает ощущение, что некоторые процессы в мышлении происходят помимо их воли и они не в силах управлять своим мышлением. Примерами подобной симптоматики являются наплыв мыслей и перерывы в мышлении. Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента состоянием хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа.

31.Бред. Содержание понятия. Классификация, клиническая картина. Бред – неправильное умозаключение, возникающее на патологической основе, полностью изменяющее мировоззрение больного, неподдающееся коррекции извне и изнутри и с течением времени претерпевающее определенную динамику (А.В. Снежневский). Это признак психоза. Продуктивная симптоматика, не специфичен для болезней. Существует несколько фабул бреда- содержание бредовой мысли. 3 вида- преследования (персекуторный), депрессивный и величия. Пресекуторный- собственно преследование, воздействие, отравление, ревность, инсцинировки, материального ущерба, сутяжный , отношения. Депрессивный- самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрический, дисморфоманический. Величия- богатства, изобретательности, реформаторства, любовный, высокого происхождения. Первичный и вторичный. Первичный –самостоятельная форма нарушения сферы мышления, не связанные с симптомами др заболеваний. Вторичный- следствие нарушений других сфер психики, сознания, памяти, галлюццинаций, нар интеллекта. По степени организованности: несистематизированный и систематизированный. Бред малого размаха

патологическое убеждение пациента в том, что кто-то из соседей или родственников портит, ломает, пачкает его вещи, крадет разные мелочи и т.д. Обычно встречается у пациентов позднего возраста. Нередко, в силу правдоподобия, бывает трудным для распознавания. бред мегаломанический Бред, характеризующийся грандиозным преувеличением своих духовных и физических сил, социального положения и связанных с этим возможностей; один из компонентов парафренического синдрома. Бред индуцированный — (лат. inductio – выведение, наведение, возбуждение) бред, возникающий посредством внушения, подражания, принятия пациентом влияния другого пациента с истинным бредом. Собственно бредовым данное расстройство не является.

32.Понятия «первичного» и «вторичного» бреда. Клинические примеры. 1) первичный (интерпретативный, интеллектуальный) бред – может являться единственным признаком психического заболевания, бред проявляется только при затрагивании одного вопроса: бред изобретательства, реформаторства, ревности, сутяжный бред (кверулянтский), бред преследования, высокого происхождения, ипохондрический бред, любовный (эротический) бред. 2) вторичный (чувственно-образный) бред – развивается в рамках сложного синдрома; сопровождается галлюцинациями, психическими автоматизмами; образного характера, больной идет от эмоций, не систематизирован, нет работы над активным содержанием бреда, он часто сопровождается растерянностью, тревогой, больные видят кругом опасность (фантастический бред – чаще антагонистический, больной в центре между двумя сторонами, бред инсценировки – больной видит, как вокруг разворачиваются какие-то инсценированные события, бред одержимости и т.д.). Вторичный- следствие нарушений других сфер психики, сознания, памяти, галлюццинаций, нар интеллекта, напимер у пожилых людей бред материального ущерба, из-зи нарушения памяти.

33.Сверхценные идеи: определение понятий, дифференциальная диагностика, клиническая значимость. Они не содержат в себе нелепых, противоречивых действительности мыслей. Пациент придает камим-то мыслям чрезмерное значение, подчиняет жизнь какой-от одной идее. Доминирующей идеей может быть ревность, изобретательства, религиозные убеждения. В отличие от бреда идеи истинные, а не ложные, критика так же отсутсвует, снижен контроль своего поведения. Диагностическое значение- пограничные состояния, паронойяльная психопатия, мягкие варианты дипрессии, шизофрении, энцефалопатии.

34.Навязчивые идеи: определение понятий, дифференциальная диагностика, клиническая значимость. Навязчивые идеи — это непроизвольно возникающие мысли, болезненный характер которых больной понимает, но избавиться от которых не может. Следует отметить, что навязчивые идеи в чистом виде встречаются редко. Обычно они представлены в сочетании с навязчивыми страхами, действиями, влечениями и т. п. Подобно бреду навязчивые идеи овладевают сознанием больного, неотвязно преследуя его. Несмотря на критическое отношение и мучительные попытки избавиться от них, эти мысли появляются у больных вновь и вновь. Различают эмоционально-насыщенные и отвлеченные. Примеры последних- навязчивое мудрствование, навязчивый счет. Навязчивые сомнения- забыл закрыть дверь. Контрастные наязчивости- мысли о совершении недопустимого. Часто сочетаются Н И с Н страхами, Н. влечениями и действиями, составляя обсессивно-фобический синдром.

35.Понятие об индуцированном и резидуальном бреде. Бред индуцированный — (лат. inductio – выведение, наведение, возбуждение) бред, возникающий посредством внушения, подражания, принятия пациентом влияния другого пациента с истинным бредом. Собственно бредовым данное расстройство не является. Резидуальный бред – наблюдается у больных после выхода из психоза, состояние измененного сознания. Бредовые синдромы.

36.Галлюцинаторно-бредовые синдромы, клиническая характеристика, систематика. 1. ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ проявляется систематизированным монотематическим бредом, не сопровождающимся ни галлюцинациями, ни психическими автоматизмами, ни нарушениями памяти. Это могут быть бредовые идеи изобретательства, реформаторства, преследования, ревности. Бред развивается постепенно, на основе одностороннего истолкования реальных жизненных событий, которые ввязываются больным и приводятся в упорядоченную систему взглядов, приобретающую в сознании больного значение доминанты. Больным с паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления — так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при изложении содержания бредовых идей. ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ встречается наиболее часто и характеризуется несистематизированным политематическим бредом, сочетающимся с обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже - обонятельных или тактильных галлюцинаций) и, часто, с теми или иными явлениями психического автоматизма. В содержании бреда представлены идеи отношения, преследования, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА или КАНДИНСКОГО-КЛЕРАМБО. Ядром психической картины служат разнообразные психические автоматизмы (мыслительные, чувственные, двигательные), в сочетании с бредом физического или психического воздействия. Первое всестороннее описание симптоматологии данного расстройства принадлежит В.Х. Кандинскому (1885). В работах G. de Glerambault (1920—1926) дана классификация выделенных ранее В.Х. Кандинским симптомов и произведено их объединение в синдром. Выделяют три вида психических автоматизмов: 1) ассоциативный (идеаторный, идеовербальный,); 2) сенсорный (сенестопатический, чувственный); 3) двигательный (моторный, кинестетический). Псевдогаллюцинации — "ядерное" расстройство синдрома Кандинского—Клерамбо. По определению В.Х. Кандинского (1890), это "весьма живые и чувственные, до крайности определенные образы". Они отличаются от истинных галлюцинации лишь отсутствием характера объективной действительности.

37.Паранойяльный синдром. Клиническая картина, примеры. Синдром нарушения мышления. Паранойяльный синдром — психопатологическое состояние в котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании. В зависимости от особенностей развития различают хронический и острый паранойяльный синдром. Хронический паранойяльный синдром характеризуется постепенным появлением первичного систематизированного бреда (чаще всего это бред преследования). Первичный систематизированный бред преследования носит интерпретативный характер — содержанием идей преследования является угроза общественному и материальному положению (плагиат, порочащие слухи, похищение изобретений, порча и кража вещей). В дальнейшем доминируют идеи физического уничтожения (отравление, убийство); появляются подозрения, что еда отравлена; может возникнуть страх отравления газами или химическими веществами, больные насторожены, убеждены, что «враги» подстерегают их, пытаются имитировать несчастный случай. Острый паранойяльный синдром характеризуется сочетанием интерпретативного бреда с образным (чувственным) бредом, отмечаются аффективные расстройства — тревога, страх, растерянность, восторженность с элементами экстаза и др. После острого паранойяльного синдрома может оставаться резидуальный бред или длительно существующий измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный. Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину болезни, например шизофрении, паранойи. Его усложнение происходит за счет параноидных и парафренных расстройств, реже аффективно-параноидных состояний; чаще отмечается у лиц молодого и среднего возраста.

38.Параноидный синдром. Клиническая картина, примеры. Параноидный синдром характеризуется интерпретативным бредом, слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, а также явлениями психического автоматизма. В зависимости от преобладания бредовых идей или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный варианты синдрома. При бредовом варианте бредообразованию, особенно на начальных этапах, часто сопутствуют аффективные расстройства. Содержанием бреда чаще всего являются идеи преследования, слежки, отравления, обвинения, угрозы. При галлюцинаторном варианте содержание бреда во многом соответствует содержанию галлюцинаторных расстройств. Больные, высказывая бредовые идеи, как бы «черпают» их содержание из голосов: слышат оклики, отдельные фразы, комментарии к только что возникшим мыслям, представлениям, тем или иным поступкам. Острый параноидный синдром протекает с явлениями речевого и двигательного возбуждения, импульсивными действиями. Преобладают чувственный бред, явления психического автоматизма, а также аффективные расстройства. Хронический параноидный синдром формируется чаще всего вслед за паранойяльным бредом, он протекает с преобладанием интерпретативного бреда, обнаруживающего тенденцию к постепенной систематизации.

39.Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо). Клиническая картина, примеры. Синдром Кандинского-Клерамбо – Кандинский – российский психиатр конца 19 века. Умер во время своего шизофренического приступа. Клерамбо – французский психиатр, 1 половина 20 века. Учитель Лакана. Составляющие: Бред воздействия – может быть систематизированным и нет. Если болезнь развивается быстро, времени на формирование системы времени нет, развивается несистематизированный бред. Галлюцинации – псевдогаллюцинации (воздействие), чаще являются вербальными (голоса), зрительная модальность. Психические автоматизмы – атрибуция контроля над своими функциями кому-то другому: Идеаторные – ощущение того, что моими мыслями руководит кто-то другой. Кто-то их вкладывает мне в голову, разматывает, транслирует в меня, кто-то в моей голове поселился и думает за меня. Моторные (двигательные) – кто-то контролирует мои движения. Я делаю движение, а кто-то за меня двигает руками, ногами. Или хочу сделать движение, но не могу, мне запрещено. Сенсорные автоматизмы – синестопатические. Ощущение вздействия на чувственную сферу. «Сделанные» кем-то ощущения (щипки, щекотка, ощущение тяжести в левой ноге, раздутости в животе). Характерное проявление параноидной шизофрении.

40.Парафренный синдром. Клиническая картина, примеры. Парафренный синдром — сочетание экспансивного бреда (обычно преобладают идеи величия), бреда преследования, галлюцинаторных явлений, разнообразных симптомов психического автоматизма, а также аффективных (чаще маниакальных) расстройств. Бредовые идеи величия могут быть систематизированными. Больные убеждены в своем могуществе, высоком предназначении, особой миссии. Утверждают, что обладают даром предвидения, гениальными способностями: считают себя бессмертными, всемогущими, властителями вселенной. Бред величия может сочетаться с любовным или ипохондрическим бредом, а также с бредом отравления. При парафренном синдроме могут преобладать сенсорные расстройства фантастического содержания, чаще всего в виде различных проявлений психического автоматизма, а также вербального галлюциноза. Хронический парафренный синдром чаще всего формируется на отдаленных этапах развития хронического психоза; он характеризуется систематизированным бредом. Острый парафренный синдром чаще возникает при приступообразном развитии психоза; в его клинической картине превалируют изменчивый по содержанию чувственный бред, выступающий в рамках сложного синдрома (галлюцинации, явления психического автоматизма и др.), аффективные расстройства (в форме экстатического или тревожного аффекта).

41.Ипохондрический синдром. Клиническая картина, примеры. Ипохондрический синдром — патологически преувеличенное опасение за свое здоровье, а также убежденность в наличии той или иной болезни при отсутствии действительного заболевания. Различают обсессивный, депрессивный и бредовой ипохондрический синдром. При обсессивном ипохондрическим синдромом больных одолевают навязчивые мысли, не страдают ли они тем или иным заболеванием. Как правило, они понимают нелепость своих предположений, однако избавиться от навязчивых мыслей не могут.

При депрессивном ипохондрическом синдроме на фоне подавленного настроения возникают мысли о тяжелом, часто неизлечимом заболевании. Нередко отмечаются крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела — сенестопатии. При бредовом ипохондрическом синдроме твердая убежденность в наличии заболевания сочетается с интерпретативным бредом или с явлениями психического автоматизма. В случаях развития паранойяльного бреда у больных наблюдается непоколебимая убежденность в существовании у них того или иного заболевания, они приводят неопровержимые, с их точки зрения, доказательства наличия болезни, настаивают на проведении разнообразных исследований с целью подтверждения диагноза, консультации у разных специалистов. Обсессивный ипохондрический синдром может наблюдаться при неврозах, психопатии, вялотекущей шизофрении; депрессивный ипохондрический синдром — при маниакально-депрессивном психозе, приступообразно протекающей шизофрении; бредовой ипохондрический синдром — при паранойяльной, параноидной или приступообразно-прогредиентной шизофрении. Лечение и прогноз зависят от заболевания, при котором развивается ипохондрический синдром.

42.Синдром Котара (бред отрицания). Клиническая картина, примеры. Этот синдром чаще всего состоит из сочетания тяжелой депрессии и бреда отрицания. Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия (бред злого могущества). Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться. Бред отрицательного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред, непоправимый ущерб.

сочетание хронического чувственного бреда и пониженного аффекта. Варианты:

Меланхолический бред (бред вечных мук) – я ответственный за все, буду мучиться вечно, я настолько плохой. Нигилистический бред – бред отрицания. Бред гибели мира – мир пропал, умер, произошла мировая катастрофа, испортился, протух и т.д. Бред гибели тела – мое тело сгнило, умерло, у меня нет внутренних органов, внутри гниль, плесень, разъедает голову изнутри, там полости. Такая непосредственная очевидность происходящего, что даже если человек понимает, что это невозможно, он все равно уверен в этом.

43. Синдром Капгра. Клиническая картина, примеры. по имени французского психиатра J. M. Y. Capgras, 1873–1950) – психопатологическое расстройство, заключающееся в мнимом узнавании психически больным неизвестных лиц как своих знакомых, родных или, наоборот, знакомых, родных как чужих людей, но принявших их облик («двойников»). Феноменологически неоднороден и включает различные психопатологические формы – иллюзии, бред, галлюцинации, психический автоматизм. Иллюзорные варианты синдрома обычно касаются одного или немногих лиц, нестойки, проявляются в виде отдельных эпизодов. При иллюзорно-бредовых вариантах синдрома ложное узнавание распространяется обычно на большое число лиц, причем «узнаются» не только живые родственники и знакомые, но и те, кто уже умер... При этом одни и те же лица называются разными именами, иногда одни лица на глазах «меняют» свой облик и т. п. Этот вид синдрома более продолжителен (неделя и более), возникает всегда на фоне образного бреда с растерянностью, аффективными нарушениями (страх, тревога, экстаз). Бредовые формы синдрома – бред двойников (положительного и отрицательного) – характеризуются тем, что ложное узнавание не только констатируется, но и доказывается. При симптоме положительного двойника больному кажется, что незнакомые лица подделываются под родственников или знакомых. При симптоме отрицательного двойника родные и знакомые кажутся чужими, но подделывающимися под родных. Синдром может наблюдаться при самых различных психических расстройствах – шизофрении, инволюционной меланхолии, экзогенно-органических психозах, сумеречном помрачении сознания, делирии, старческом слабоумии и др.; чаще наблюдается у женщин; нередко сочетается с явлениями дереализации, в том числе дежавю.

44.Расстройства сознания, их классификация по К. Ясперсу. Диагностические критерии расстроенного сознания. 1) снижение уровня сознания- состояние оглушенности., 2) помрачение сознания, 3)состояние измененного сознания. 1) Синдром оглушения - ослабление интенсивности сознания, при котором наблюдается повышение порога для всех раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятие и переработка впечатлений; окружающая обстановка не привлекает внимания и не замечается; сложные вопросы не осмысливаются, больные отвечают с трудом, односложно, непоследовательно, движения замедлены. сопор – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, конъюктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются.кома - характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы очень слабые, либо не вызываются. Появляются патологические рефлексы. 2) Синдром помраченного сознания - включает: а) делирий – острый психоз с помрачением сознания, отмечаются гиперестезии, парейдолии (сложные иллюзии), галлюцинации - преимущественно при засыпании и пробуждении; в развернутой стадии нарушена ориентировка в пространстве и времени, но сохранена в своем "я". Больной переживает обильные, в основном зрительные устрашающие галлюцинации, бывает возбужден, всегд противопоставляет себя галлюцинациям. Встречается при органических поражениях ЦНСб) онейроид - сновидное помрачнение сознания, характеризующееся яркостью и сценичностью галлюцинаторных фантастических переживаний (наблюдают исторические события, космические миры, экзотические страны), сочетающихся с хаотичным возбудением или ступором. Больные полностью отрешены от окружающих, дезориентированы во времени и окружающей обстановке, возможна двойная ориентировка в собственной личности. О пережитом сохраняются обычно отрывочные переживания. Встречается при реккурентной шизофрении, употребл галлюциногенных вещ-в. в) аменция (спутанность сознания) – глубокое расстройство сознания с нарушением всех видов ориентировки, бессвязностью мышления, хаотичным двигательным возбуждением (обычно в пределах постели). С больным нельзя вступить в продуктивный контакт, характерен аффект недоумения. После выхода из этого состояния - полная амнезия и длительное астеническое состояние с истощаемостью, вялостью, раздражительностью. Чаще возникает при тяжелых инфекциях, интоксикациях. г) сумеречное помрачение сознания - характеризуется пароксизмальным течением: внезапным началом, критическим окончанием и частичной амнезией переживаний. Сознание кратковременно суживается на ограниченном круге переживаний, часто извращенно оцениваются отдельные явления из окружающего. Устрашающие галлюцинации, возникающие в измененном сознании, на фоне аффективной напряженности влекут за собой опасные или нелепые поступки. Чаще возникает в остром периоде инфекционных, интоксикационных психозов, либо как эквивалент эпилептического припадка.

45.Синдромы снижения уровня сознания. Нозологическая принадлежность. Синдром оглушения - ослабление интенсивности сознания, при котором наблюдается повышение порога для всех раздражителей, замедляется и затрудняется образование ассоциаций, восприятие и переработка впечатлений; окружающая обстановка не привлекает внимания и не замечается; сложные вопросы не осмысливаются, больные отвечают с трудом, односложно, непоследовательно, движения замедлены. сопор – состояние глубокого оглушения, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт. Больные в сопорозном состоянии могут лишь проявлять малодифференцированные и очень кратковременные реакции на сильные раздражители. Болевая чувствительность, конъюктивальные и зрачковые рефлексы сохраняются.кома - характеризуется полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Исчезает болевая чувствительность. Зрачковые, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы очень слабые, либо не вызываются. Появляются патологические рефлексы.

46.Характеристика различных форм помрачённого сознания (делирий…. Синдром помраченного сознания - включает: а) делирий – острый психоз с помрачением сознания, отмечаются гиперестезии, парейдолии (сложные иллюзии), галлюцинации - преимущественно при засыпании и пробуждении; в развернутой стадии нарушена ориентировка в пространстве и времени, но сохранена в своем "я". Больной переживает обильные, в основном зрительные устрашающие галлюцинации, бывает возбужден, всегд противопоставляет себя галлюцинациям. Встречается при органических поражениях ЦНСб) онейроид - сновидное помрачнение сознания, характеризующееся яркостью и сценичностью галлюцинаторных фантастических переживаний (наблюдают исторические события, космические миры, экзотические страны), сочетающихся с хаотичным возбудением или ступором. Больные полностью отрешены от окружающих, дезориентированы во времени и окружающей обстановке, возможна двойная ориентировка в собственной личности. О пережитом сохраняются обычно отрывочные переживания. Встречается при реккурентной шизофрении, употребл галлюциногенных вещ-в. в) аменция (спутанность сознания) – глубокое расстройство сознания с нарушением всех видов ориентировки, бессвязностью мышления, хаотичным двигательным возбуждением (обычно в пределах постели). С больным нельзя вступить в продуктивный контакт, характерен аффект недоумения. После выхода из этого состояния - полная амнезия и длительное астеническое состояние с истощаемостью, вялостью, раздражительностью. Чаще возникает при тяжелых инфекциях, интоксикациях. г) сумеречное помрачение сознания - характеризуется пароксизмальным течением: внезапным началом, критическим окончанием и частичной амнезией переживаний. Сознание кратковременно суживается на ограниченном круге переживаний, часто извращенно оцениваются отдельные явления из окружающего. Устрашающие галлюцинации, возникающие в измененном сознании, на фоне аффективной напряженности влекут за собой опасные или нелепые поступки. Чаще возникает в остром периоде инфекционных, интоксикационных психозов, либо как эквивалент эпилептического припадка.

47.Симптомы эмоциональных расстройств (гипотимия, гипертимия, дисфория, апатия, тревога, эмоциональная лабильность, амбивалентность). Гипотимия — стойкое болезненное понижение настроения. Понятию гипотимии соответствуют печаль, тоска, подавленность. В зависимости от тяжести заболевания гипотимия может принимать форму от легкой грусти, пессимизма до глубокого физического (витального) чувства, переживаемого как «душевная боль»Такое чувство называют витальной (предсердечной) тоской, оно сопровождается ощущением катастрофф... В первую очередь данный симптом связывают с понятием депрессивного синдрома, для которого гипотимия является основным синдромообразующим расстройством. Гипертимия— стойкое болезненное повышение настроения. С этим термином связывают яркие положительные эмоции — радость, веселье, восторг. На протяжении недель и месяцев больные постоянно сохраняют удивительный оптимизм, ощущение счастья. Они полны энергии, во всем проявляют инициативу, заинтересованность. Гипертимия — характерное проявление маниакального синдрома. Особым вариантом гипертимии является состояние эйфории, которую следует рассматривать не столько как выражение радости и счастья, сколько как благодушно-беспечный аффект. Термином морияобозначают дурашливое беспечное лепетание, смех, непродуктивное возбуждение у глубоко слабоумных больных. Дисфорией называют внезапно возникающие приступы гнева, злобы, раздражения, недовольства окружающими и собой. В этом состоянии больные способны на жестокие, агрессивные действия, циничные оскорбления, грубый сарказм и издевательства. Тревога — важнейшая эмоция человека, тесно связанная с потребностью в безопасности, выражающаяся чувством надвигающейся неопределенной угрозы, внутренним волнением. Тревога — стеническая эмоция: сопровождается метанием, неусидчивостью, беспокойством, напряжением мышц. Амбивалентность — одновременное сосуществование 2 взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости). При психических заболеваниях амбивалентность причиняет значительные страдания пациентам, дезорганизует их поведение, приводит к противоречивым, непоследовательным действиям (амбитендентность). Апатия — отсутствие или резкое снижение выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Больные теряют интерес к близким и друзьям, равнодушны к событиям в мире, безразличны к своему здоровью и внешнему виду. Речь пациентов становится скучной и монотонной, они не выказывают никакой заинтересованности беседой, мимика однообразна. Апатия относится к негативным (дефицитарным) симптомам. Нередко она служит проявлением конечных состояний при шизофрении. Следует учитывать, что апатия у больных шизофренией постоянно нарастает, проходя ряд этапов, различающихся степенью выраженности эмоционального дефекта: сглаженность (нивелировка) эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, эмоциональная тупость. Другая причина возникновения апатии — поражение лобных долей мозга (травмы, опухоли, парциальная атрофия). Эмоциональная лабильность — это чрезвычайная подвижность, неустойчивость, легкость возникновения и перемены эмоций. Пациенты легко переходят от слез к смеху, от суетливости к беспечной расслабленности. Эмоциональная лабильность — одна из важных характеристик больных с истерическим неврозом и истерической психопатией. Подобное состояние может также наблюдаться при синдромах помрачения сознания (делирии, онейроиде). Одним из вариантов эмоциональной лабильности является слабодушие (эмоциональная слабость). Для данного симптома характерна не только быстрая перемена в настроении, но и неспособность контролировать внешние проявления эмоций. Слабодушие — типичное проявление сосудистых заболеваний мозга (церебрального атеросклероза), но может встретиться и как личностная особенность (сенситивность, ранимость).

48.Соматизированная (маскированная) депрессия: клиническая картина, клинические типы, принципы диагностики и терапии. Клиническая картина. Соматизированные депрессии обычно проявляются в виде разнообразных (полиорганных) соматовегетативных расстройств: головные боли, мучительные ощущения в различных частях тела, сердцебиение, загрудинная боль, недостаток воздуха, одышка, нарушение биологических влечений – аппетита, полового влечения, диссомнические расстройства, сенестопатические проявления; тогда как типично депрессивные симптомы стираются или даже полностью перекрываются. Диссомнические расстройства и стойкие алгические синдромы также характерны для этого вида депрессий. Сочетание хронического болевого синдрома с депрессией выявляется не менее чем у половины больных, однако некоторые исследователи считают, что любой хронический болевой синдром обусловлен депрессией. В основе такого мнения лежит общность патогенетических механизмов депрессий и хронических болей - недостаточность серотонинергических систем мозга (также обнаружена общность патогенетических механизмов депрессии и неврологических заболеваний, сопровождающихся процессами апоптоза: болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания). Облигатным является астенический фон депрессивного синдрома, однако от астенического соматогенного синдрома он характерно отличается противоположной суточной динамикой – «светлым» промежутком в вечерние часы. Варианты депрессий По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выделяют и варианты маскированных депрессий (по А. Б. Смулевичу):I. «Маски» в форме психопатологических расстройств: - тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия);- обсессивно-компульсивные (навязчивости); - ипохондрические;- неврастенические.II. «Маски» в форме нарушения биологического ритма:- бессонница; - гиперсомния. III. «Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств: - синдром вегетососудистой дистонии, головокружение;- функциональные нарушения внутренних органов; - нейродермит, кожный зуд; IV. «Маски» в форме алгий: - цефалгии;- кардиалгии; - абдоминалгии; V. «Маски» в форме патохарактерологических расстройств: - расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания); - антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии); Диагностика. Для скрининга депрессии у соматических больных рекомендуется использовать специальные опросники и шкалы. К числу наиболее удобных относятся Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A., 1983), Опросник депрессии Бека (Beck А., 1961), Шкала Цунга (Zung W.W., Kv Durham N.C., 1965) для самооценки депрессии. Лечение В настоящее время средствами первого выбора при лечении соматизированных депрессивных расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС- циталопрам, дапоксетин, эсциталопрам, флуоксетин), обладают широким спектром фармакологической активности: наряду с выраженным антидепрессивным эффектом они оказывают анксиолитическое, антипаническое и анальгетическое действие. При наличии выраженного тревожного компонента более обоснованным может быть применение новой группы антидепрессантов двойного действия – ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнацепран, тразодон). При наличии в структуре соматизированной депрессии диссомнических расстройств вплоть до агрипнии (бессонницы), показан антидепрессант новой группы мелатонинергического ряда – агомелатин.

49.Депрессивный синдром. Клиническая характеристика, систематика. Относится к синдромам эмоционально-волевых расстройств. Депрессивный синдром - выраженное снижение настроения с усилением отрицательных эмоций, замедленностью двигательной активности и замедлением мышления. Самочувствие больного плохое, им владеет грусть, печаль, тоска. Больной целыми днями лежит или сидит в одной позе, спонтанно в беседу не вступает, ассоциации замедлены, ответы односложны, часто даются с большим опозданием. Мысли мрачные, тяжелые, надежд на будущее нет. Тоска переживается как крайне тягостное, физическое ощущение в области сердца. Мимика скорбная, заторможенная. Для депрессивного синдрома характерны выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушений сна, аппетита, запоров, тахикардии, мидриаза; больные худеют, расстраиваются эндокринные функции. Депрессии у взрослых могут наблюдаться также в рамках реактивных психозов и неврозов, при некоторых инфекционных и сосудистых психозах. Основные диагностические симптомы депрессии: 1) депрессивное настроение. 2) утрата интересов:. 3) потеря энергии: ощущение усталости, слабости или истощения; ощущение утраты способности встать и идти или потери энергии. Начать дело, физическое или интеллектуальное, представляется особенно трудным или даже невозможным. 4) потеря веры в себя и самоуважения: 5) необоснованные упреки к себе или чувство вины: 6) суицидальные мысли или поведение: постоянные мысли о причинении себе вреда с упорным обдумыванием или планированием способов для этого. 7) затрудненное мышление или концентрация 8) нарушения сна: 9) изменение аппетита и веса 10) утрата способности испытывать удовольствие (ангедония): 11) углубление депрессии по утрам: плохое или депрессивное настроение, которое более выражено в раннее время дня. По мере течения дня депрессия уменьшается. 12) частый плач13) пессимизм в отношении будущего. Триада депрессии: снижение настроения, интеллекта, моторики. Когнитивная триада депрессии: 1) уничтожительная оценка собственной личности 2) отрицательная оценка внешнего мира 3) отрицательная оценка будущего.

50.Особые формы депрессий: тревожная, атипичная, маскированная, апатическая. Тревожная депрессия в любом периоде жизни может встречаться как самостоятельный синдром, но в качестве симптома нередко преобладает в структуре депрессии в пожилом и старческом возрасте, оттесняя в этих случаях тоскливый компонент. Тревога проявляется в клинической картине депрессии чувством внутренней напряжённости, скованности, ожиданием неопределённой, но постоянной угрозы, несчастий в будущем. Настроение больными характеризуется как подавленное, многие склонны называть своё состояние «тоскливым», однако врач должен дифференцировать «тоску» от «тревоги». Тревожная депрессия отличается от тоскливого варианта (меланхолической депрессии) стремлением к нецеленаправленному двигательному беспокойству и навязчивому повторению одних и тех же неприятных мыслей. Выражение лица может быть озабоченным и растерянным, речь ускорена, высказывания отрывочны и кратки, характерно повторение одних и тех же вопросов, восклицаний, потирающих движений. Циркадное распределение тревоги иное, чем тоски. Тревожное настроение усиливается во второй половине дня. Характерно затруднённое засыпание. Сон, как правило, поверхностный с углублением его в утренние часы. Апатическая депрессия отличается переживаниями безразличия, скуки, отсутствием инициативы, желаний, стремления действовать, часто сопровождаемых тягостным ощущением бесчувствия, эмоциональной опустошённости и безучастности. Как правило, такой больной на протяжении дня вял, безынициативен, нетороплив, предпочитает проводить время в постели и вести «вегетативный» образ жизни. Он может обнаруживать непродуктивность и нецеленаправленность мышления. Соматизированные депрессии обычно проявляются в виде разнообразных (полиорганных) соматовегетативных расстройств: головные боли, мучительные ощущения в различных частях тела, сердцебиение, загрудинная боль, недостаток воздуха, одышка, нарушение биологических влечений – аппетита, полового влечения, диссомнические расстройства, сенестопатические проявления; тогда как типично депрессивные симптомы стираются или даже полностью перекрываются. Диссомнические расстройства и стойкие алгические синдромы также характерны для этого вида депрессий. Сочетание хронического болевого синдрома с депрессией выявляется не менее чем у половины больных, однако некоторые исследователи считают, что любой хронический болевой синдром обусловлен депрессией.

51.Маниакальный синдром. Клиническая характеристика; нозологическая принадлежность. Синдром эмоционально-волевых расстройств. Маниакальный синдром - характеризуется триадой симптомов: 1) резко повышенным настроением с усилением положительных эмоций, 2) повышением двигательной активности 3) ускорением мышления. Больные оживлены, беспечны, смеются, поют, танцуют, полны радужных надежд, переоценивают свои способности, вычурно одеваются, острят. Наблюдается при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза. Основные диагностические симптомы при маниакальном состоянии: а) приподнятое (экспансивное) настроение: состояние приподнятого настроения, часто заразительного и преувеличенное чувство физического и эмоционального благополучия, непропорциональное обстоятельствам жизни индивида б) повышенная физическая активность: проявляется в непоседливости, перемещении, бесцельных движениях, неспособности сидеть или стоять спокойно. в) повышенная говорливость: больной говорит слишком много, быстро, часто громким голосом, в речи присутствуют ненужные слова. г) отвлекаемость: тривиальные события и раздражители, обычно не привлекающие внимания, завладевают вниманием индивида и делают его/ее неспособным устойчиво задерживать на чем-либо внимание д) пониженная потребность во сне: некоторые больные идут спать в первые часы пополуночи, рано просыпаются, чувствуя себя отдохнувшими после краткого сна, и горят желанием начать следующий, полный активности день. е) сексуальная несдержанность: поведение, при котором индивид делает сексуальные предложения или поступки вне рамок социальных ограничений или учета преобладающих общественных условностей. ж) безрассудное, опрометчивое или безответственное поведение: поведение, при котором индивид пускается в экстравагантные или непрактичные предприятия, безрассудно тратит деньги или берется за сомнительные предприятия, не осознавая их рискованности. з) повышенная общительность и фамильярность: утрата чувства дистанции и потеря нормальных социальных ограничений, выражающиеся в повышенной общительности и крайней фамильярности. и) скачка идей: беспорядочная форма мышления, субъективно проявляющаяся как «напор мыслей». Речь быстрая, без пауз, теряет цель и блуждает далеко от исходной темы. Часто употребляет рифмы и каламбуры. к) гипертрофированная самооценка: гипертрофированные идеи собственных возможностей, владений, величия, превосходства или собственной значимости.