Методическое пособие по акушерству / I СЕМЕСТР

В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д.

Приемы наружного акушерского исследования — это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Об¬следуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования применяют для оп¬ределения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охваты¬вали ее дно. Второй прием наружного акушерского исследования позволяет оп¬ределить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спус¬кает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и гальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной

13

стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мел¬кие части плода (ручки, ножки).

Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их на¬пряжение, болезненность, симметричность.

Третий прием наружного акушерского исследования позволяет опреде¬лить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежа¬щую часть и определяют головка это или тазовый конец.

Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в ма¬лый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подведе¬ны под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоя¬щей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут парал¬лельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.

При аскультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беремен¬ности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стето¬скопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультатив-ные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеб¬лется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослуши¬вается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. По сердцебие¬нию можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.

Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед ау-скультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.

Внутреннее (влагалищное) акушерское исследование позволяет опреде¬лить состояние родовых путей, наблюдать за динамикой раскрытия шейки мат¬ки во время родов, механизмом вставления и продвижения предлежащей части и др.

При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие ус¬ловия:

1) женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобед¬ренных суставах и разведя их в стороны;

2) таз женщины должен быть несколько приподнят;

3) мочевой пузырь и кишечник опорожнены;

14

4) наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раство¬ром;

5) руки акушера должны быть обработаны как перед хирургической опе¬рацией.

Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр на¬ружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия, чтобы исключить патологические изменения: отек вульвы, варикозное расши¬рение вен, остроконечные кондиломы и др.

Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, двумя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматри¬вает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего паль¬ца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище.

В некоторых случаях (акушерская операция) производят исследование четырьмя пальцами (т.е. полурукой) или всей рукой введенной во влагалище, но для этого необходим наркоз.

Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, на¬личие рубцов) и влагалища (ширина и длина, состояние его стенок, складча¬тость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее форму, консистенцию, длину, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева, его форму и др. Во время родов определяют сглаживание шейки матки, степень раскрытия jeea в сантиметрах, оценивают края зева (толстые, тонкие, 'ригидные, хорошо растяжимы). Определяют состояние плодного пузыря и предлежащей части, отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Если предлежащая часть стоит высоко, обследуют все доступные пальпации, внутренние поверх¬ности малого таза, выясняют состояние мыса (promontorium), измеряют диаго¬нальную конъюгату.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние между мысом (промонториумом) и нижним краем симфиза. В норме это рас¬стояние равно 13 см.

По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истин¬ной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Если индекс Соловьева до 14 см, то вычитают 1,5 см, если больше 14 см, то вычитают 2 см.

Истинная или акушерская конъюгата (conjugata vera, s. obstetrica) — кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость мало¬го таза точка на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние рав¬но 11 см.

ЗАДАНИЯ для САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

Доскональное изучение учебного материала с последующим закреплени¬ем практических навыков при помощи фантома, куклы, макета таза, тазомера.

15

САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Темы УИРС

1. Основные показатели работы акушерского стационара.

2. Основная документация стационара родильного дома.

Ситуационные задачи

Задача 1.

В приемный покой родильного дома поступает женщина со сроком бере¬менности 39—40 недель и тазовым предлежанием плода. При обследовании оп¬ределены размеры таза 24x25x29x18. Предполагаемая масса плода 4100-4300 г. Планируемый план ведения родов?

Задача 2.

При поступлении обследованной, состоящей на учете в женской консуль¬тации, беременной женщины с начавшейся родовой деятельностью в приемном покое родильного дома не прослушивается сердцебиение плода Какова должна быть тактика врача?

ЛИТЕРАТУРА

1 БодяжинаВИ Акушерство

2 Герасимович Г И Справочник врача женской консультации

3 Дуда И В , Вавилова Л В Акушерство и гинекология в графических схемах

4 Дуда И В , Дуда В И Клиническое акушерство

5 Малиновский М С Оперативное акушерство

6 Персианинов Л С Руководство по акушерству и гинекологии

Тема занятия 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ. ГИГИЕНА И ДИЕТИКА БЕРЕМЕННЫХ. ФИЗИО-ПСИХО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Общее время занятий — 5 часов.

Мотивационная характеристика темы

Изучение данной темы несомненно необходимо в формировании клини¬ческого специалиста, поскольку медицинской наукой и акушерской практикой давно уже обосновано, что строгое соблюдение беременными женщинами спе¬циального гигиенического, диетического режима облегчает функциональную перестройку организма и тем самым способствует нормальному течению всех этапов гестационного процесса. Развивающаяся беременность требует много¬плановой адаптации со стороны материнского организма, что связано с посте¬пенным возрастанием напряженности функционирования всех органов и сис¬тем, в свою очередь, несостоятельность адаптационных процессов может про¬являться во время беременности рядом осложнений. Именно эти принципиаль¬но важные моменты дают возможность понять связь изучаемой темы со всеми последующими занятиями цикла

Цель занятия:

Ознакомить студентов с методами объективного и специального акушер¬ского обследования беременных женщин в условиях женской консультации, деть основные принципы гигиенических мероприятий и режима труда и отды¬хе, отметить особенности рационального питания. Пояснить структуру, смысл И начначение психопрофилактической подготовки. Научить методам диагно-С гики беременности.

Задачи занятия

Студент должен знать методы определения беременности, определение ее срока, особенности обследования беременной в женской консультации, выяв¬ление акушерской и экстрагенитальной патологии, основные критерии для вы¬дачи дородового и послеродового отпуска, как проводить вагинальное и на¬ружное акушерское исследование, содержание занятий по психопрофилактиче¬ской подготовке. Студент должен уметь измерять размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки, определять предполагаемую дату родов, предполагаемую массу плода, составлять план ведения беременности и родов, шполнять необходимую медицинскую документацию.

Требования к исходному уровню знаний

Биология с медицинской генетикой

• Биологические основы жизнедеятельности человека.

• Половой процесс как механизм обмена наследственной информацией внутри вида

• Биологические аспекты репродукции человека.

17

• Значение генетики для медицины.

• Фенотип как результат реализации наследственной информации (гено¬типа) в определенных условиях среды.

• Взаимоотношения материнского организма и плода.

• Роль эндокринной и нервной систем в обеспечении постоянства внут¬ренней среды и адаптивных изменений.

• Частота наследственных заболеваний.

Нормальная физиология.

• Влияние социальных факторов на процессы жизнедеятельности орга¬низма человека.

• Единство организма и среды.

• Понятие о гомеостазе. Роль кровообращения, дыхания, пищеварения, обмена веществ в формировании гомеостаза.

• Обмен веществ и питание. Общие понятия.

• Процессы ассимиляции и диссимиляции веществ.

• Пластическая и энергетическая роль питательных веществ.

• Витамины, их физиологическая роль.

• Физиологические нормы питания.

• Физиологические основы рационального питания.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Понятие о биологическом и социальном человеке.

2. Наследственность и изменчивость, их единство.

3. Мультифакториальный принцип формирования фенотипа.

4. Понятие о генных и хромосомных болезнях.

5. Роль наследственности и среды в развитии.

6. Понятие об экологии человека.

7. Понятие о функциональных системах.

8. Основной обмен

9. Адаптация и ее механизмы.

10. Эндокринная система в регуляции жизненных функций организма. Транс- и параорганная регуляция.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Основные задачи женской консультации.

2. Объем обследования беременной женщины при взятии на учет.

3. Как уточнить срок беременности до 12 недель? .

4. Как определить размеры таза?

5. Как взять мазки на флору?

6. В какие сроки беременности проводится УЗ исследование?

7. Основные моменты занятий по психопрофилактичекой подготовке.

8. Достоверные признаки беременности.

9. В каком сроке выдается обменная карта?

18

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Обследование беременных женщин проводится в женской консультации врачом акушером-гинекологом и при необходимости другими специалистами. Однако, как правило, при первом посещении женщиной акушера-гинеколога проводится обязательное ее обследование терапевтом и стоматологом.

Очень важно, чтобы первое посещение женщиной женской консультации, т.е. взятие ее на учет по беременности, имело место до 12-недельного срока бе¬ременности. Такой ранний охват беременных женщин врачебным наблюдением позволяет своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и ре¬шать вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности. Если имеются противопоказания для продолжения беременности, то до 12-недель¬ного срока ее можно прервать самым щадящим методом. Кроме того, раннее взятие на учет позволяет с наименьшим процентом ошибок диагностировать срок беременности, своевременно ставить вопрос о рациональном трудоустрой-етве и по показаниям обеспечивать оздоровление беременной женщины. Ранняя постановка на учет и в последующем регулярное посещение беременной жен-ской консультации во многом определяют нормальное течение беременности и исход родов как для матери, так и для плода. Все это врач общего профиля должен не только знать, но и доводить до женщин детородного возраста.

Обследование беременной женщины включает данные общего и специ¬ального анамнеза, объективного обследования — общего и акушерского, лабо-раторного исследования, ультразвукового и функциональных исследований со¬стояния плода — кардиографии, электро- и фонокардиографии и др.

Общий анамнез должен включать паспортные данные (фамилия, имя от¬чество, возраст, условия труда и быта, место жительства). Возраст для бере¬менных женщин имеет значение, так как первая беременность в возрасте 28 лет И старше («возрастные» первобеременные), как и первая беременность раньше 11 лет («юные» первобеременные), сопровождаются целым рядом осложнений I течении беременности и родов. Наиболее благоприятный возраст для первой беременности — 18-25 лет. Повторные роды обычно протекают легче первых, хотя масса плода несколько возрастает

Условия труда и быта имеют большое значение для здоровья беременной женщины и развития плода. Это профессия, характер и интенсивность труда, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых, сон. Следует стремиться создать для женщины, ожидающей ребенка, наиболее бла¬гоприятные условия труда и быта. Место жительства, особенно проживание в зонах, загрязненных радионуклидами, может оказывать неблагоприятное влия¬ние как на организм беременной, так и на внутриутробный плод. В частности, при этом повышена вероятность возникновения аномалий развития плода.

В общий анамнез входят наследственность и перенесенные заболевания. Некоторые заболевания могут передаваться по наследству — психические, бо¬лезни крови, нарушений обмена веществ, генетически обусловленные аномалии развития. Крайне неблагоприятно влияют на течение беременности, и особенно на внутриутробный плод, интоксикации у родителей алкоголизмом и никоти-

19

ном. Из перенесенных заболеваний большое значение имеют заболевания в детском возрасте. Так, перенесенный в детстве рахит может вызвать аномалии костей таза, что в значительной степени способно осложнить течение родового акта.

Острые и хронические инфекционные заболевания, перенесенные в дет¬ском возрасте, такие как корь, краснуха, туберкулез, ревматизм тонзиллиты, могут отражаться на половом развитии девочек и создавать предпосылки к ин¬фантилизму. Последний нередко — причина недонашивания беременности, аномалий родовой деятельности. Все заболевания, перенесенные в зрелом воз¬расте, особенно вызвавшие нарушение функции пораженного органа, могут сказаться на течении беременности и родов Помимо этого беременность, ока¬зывая повышенную нагрузку на все органы и системы женского организма, может способствовать обострению ранее перенесенных заболеваний сердца, печени, почек и др.

Что касается специального акушерского анамнеза, то сюда следует отне¬сти менструальную функцию, половую, детородную и течение данной бере¬менности.

Менструальная функция во многом определяет состояние здоровья жен¬щины и должна быть выяснена подробно. Так, время появления первых менст¬руаций в 12-14 лет — это норма, в 10 лет и раньше, в 16 лет и позже — патоло¬гия Кровопотеря в норме составляет 50-150 мл. Менструации должны быть ре¬гулярными, продолжительностью 2-7 дней, повторяться каждые 20-36 дней. Позднее наступление месячных (16 лет и позже), длительный промежуток вре¬мени их установления, боли во время менструации обычно указывают на общее недоразвитие организма женщины и в том числе на недоразвитие половых ор¬ганов. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни чаще всего — признак воспалительных заболевании внутренних половых органов Дата начала последней менструации в известной степени позволяет судить о сроке беременности.

Половая функция (либидо, оргазм) большого значения в акушерстве не имеет. Однако, если муж здоров, и беременность долгое время не наступает, можно думать о каких-то патологических состояниях половых органов (инфан¬тилизм, воспалительные заболевания). Половая жизнь запрещается в первые недели беременности и в конце ее, так как это может быть причиной занесения инфекции в половые пути или наступления преждевременного прерывания бе¬ременности (выкидыши, преждевременные роды).

Анамнез детородной функции включает данные о течении и исходах пре¬дыдущих беременностей. Полученные сведения при этом имеют значение для прогноза данной беременности и родов Необходимо собрать точный анамнез о течении каждой беременности и каждых родов. Так, предыдущие самопроиз¬вольные аборты требуют мероприятий по профилактике прерывания данной беременности, это чаще всего пребывание в стационаре в сроки предыдущих прерываний беременности. Так же ставится вопрос л при наличии в прошлом преждевременных родов. Необходимо выяснить были ли токсикозы беременно¬сти, так как это может повториться и в течение настоящей беременности, осо-

20

бенно ранние токсикозы (тошнота, рвота) и вторичные поздние токсикозы, ко¬торые возникают часто на фоне таких заболеваний как гипертоническая бо¬лезнь, хронический нефрит, сахарный диабет, пороки сердца. Неблагоприятные прошлом роды, например, затяжные, оперативные вмешательства, мертворождения ухудшают прогноз предстоящих родов. Необходимо выяснить состояние и массу тела новорожденных от предыдущих родов, живы ли дети, а если нет, то в каком возрасте умерли и причины их смерти. Выясняется течение послеродового периода, лактация. Правильная оценка полученных данных, как правило, способствует предупреждению возникновения осложнений в течение данной беременности и родов.

Весьма существенно выяснение вопроса о течении данной беременности. Не было ли в первой ее половине тошноты, рвоты (ранний токсикоз) и в связи с этим значительной потери массы тела. Не отмечались ли отеки нижних конеч-ностей, лица (водянка беременных) во второй половине беременности. Дата первого шевеления плода позволяет уточнить срок родов: у первородящих это отмечается в 20 недель беременности, у повторнородящих — в 18 недель. Боли

внизу живота, особенно схваткообразного характера, указывают на угрозу пре¬рывания беременности. Выделения из влагалища с примесью крови в первой половине беременности чаще всего — признак прерывания беременности, а во второй — признак преждевременной отслойки плаценты. Помимо акушерских

вопросов необходимо выяснить, не было ли каких-то общих заболеваний, осо-бенно инфекционных. Последние могут осложнить течение послеродового пе¬риоде и быть источником инфицирования внутриутробного плода.

Все указанные анамнестические данные позволяют в каждом отдельном случае правильно оценить течение беременности, выбрать правильную тактику ее ведения, а при необходимости дать советы женщине или назначить конкрет¬ное лечение.

Объективное обследование беременной женщины начинается с общего обследования, которое проводится по общепринятым правилам, с оценки обще-го состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и слизистых оболочек. Затем производится обследование состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, нервной и эндокринной систем. Необходимо подчеркнуть обязательность измерения артериального давления на обеих руках, так как при гестозах возможна его значительная

асимметрия (даже до 40 мм рт.ст), проведения анализа мочи при каждом посе¬щении врача и взвешивания с целью диагностики гестозов беременных.

Специальное акушерское обследование состоит из наружного акушерско¬го обследования, внутреннего акушерского обследования и дополнительных методов. Наружное акушерское обследование производится путем осмотра, из¬мерения, пальпации, перкуссии и аускультации. При осмотре обращают внима¬ние на соответствие или несоответствие общего развития тела женщины воз¬расту. По росту и телосложению можно судить о строении таза. Так, при росте 150 см и ниже отмечается узкий таз, а при высоком — 180 см и выше — широ¬кий, мужского типа. При неправильном телосложении, искривлении позвоноч¬ника и нижних конечностей, анкилозах суставов, как правило, наблюдается из-

21

менение формы таза и его сужение. На деформацию таза указывает и измене¬ние поясничного ромба (ромба Михаэлиса). В норме он приближается к квадра¬ту, его горизонтальная и вертикальная диагонали равны 11 см. При осмотре об¬ращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, отмечают отеки, степень упитанности. Ценные данные можно получить при осмотре жи¬вота во второй половине беременности, особенно в более поздние ее сроки. Так, при нормальной беременности и правильном положении плода живот име¬ет овоидную (яйцевидную) форму, при многоводии — шаровидную форму, при поперечном положении плода — форму поперечного овала, отвислый или ост¬роконечный живот наблюдается при узком тазе. Обращают внимание на сте¬пень развития молочных желез (хотя их размеры не всегда соответствуют вы¬раженности лактации), форму соска, выделение молозива.

После осмотра производится измерение окружности живота и высоты стояния дна матки сантиметровой лентой для определения срока беременности. В конце беременности окружность живота на уровне пупка равна 100 см, высо¬та дна матки над лоном — 32-34 см. Затем производится измерение тазомером большого таза — distantia spinarum. Это расстояние между наиболее отдален¬ными точками передне-верхних остей подвздошных костей, в норме оно равно 26 см. Расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздош¬ных костей — distantia cristarum — равно 28 см, между большими вертелами бедренных костей — distantia trochanterica — 30 см. Наружная конъюгата — расстояние между остистым отростком пятого поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения — в норме равна 20 см.

При отклонении от указанных размеров необходимо производить допол¬нительные измерения таза: боковой конъюгаты — расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше); косых размеров — от середины верхнего края лонного сочленения до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см), от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см), от остистого отростка пятого поясничного позвонка до передневерхней ости той и другой подвздош¬ной кости (18 см). Все измеренные расстояния сравниваются попарно, при этом разница больше 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза.

Кроме того, измеряются размеры выхода таза: прямой — между верши¬ной копчика и нижним краем донного сочленения, из полученного значения необходимо вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей), в итоге он должен быть равен 9 см; поперечный — между внутренними поверхностями седалищ¬ных бугров, к полученному значению прибавляют 2 см (толщина мягких тка¬ней), он должен быть равен 2 см.

Наиболее важный размер таза — истинная конъюгата, т.е. прямой размер входа в таз. Достоверные данные можно получить при ультразвуковом ее изме¬рении. Кроме того, можно определить истинную конъюгату по размерам на¬ружной конъюгаты вычитанием из ее значения 9 см, а также по диагональной конъюгате (расстояние от нижнего края лонного сочленения до наиболее вы¬дающейся точки мыса крестца), которая измеряется при влагалищном обследо¬вании. Ее нормальные размеры — 12,5-13 см, из них вычитается 1,5-2 см. Чис-

22

ло, которое нужно вычесть, определяют с помощью индекса Соловьева — ве¬личины окружности кисти в области лучезапястного сустава. При окружности, равной 14 см и меньше (кости тонкие), вычитают 1,5 см, а свыше 14 см (кости толстые) — 2 см.

Пальпация живота — один из основных приемов акушерского обследова¬ния. При этом определяются размер матки, ее форма и консистенция, высота стояния дна матки, положение плода и число их, отношение предлежащей его части ко входу в малый таз, шевеление плода и др. Применяются специальные приемы наружного акушерского обследования. Их четыре, проводятся они по¬следовательно. Беременная лежит на спине, врач сидит справа, лицом к ней. Первым приемом наружного акушерского обследования определяют высоту Стояния дна матки, ее форму, наличие крупной части плода (головка, ягодицы) у дна матки. Вторым наружным приемом определяются спинка и мелкие части плода. При этом руки постепенно перемещают со дна матки на левую и правую ее стороны. Осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые стен-ки матки, спинку плода определяют по широкой и изогнутой поверхности, мел-кие части (ручки и ножки) пальпируются в виде плотных буфов. Третьим приемом наружного акушерского обследования устанавливается предлежащая Часть плода и ее отношение к малому тазу. С этой целью врач рукой охватывает предлежащую часть и производит движения вправо и влево. Таким образом распознается головка это или ягодицы, подвижность их или нахождение во

входе или в более глубоких отделах малого таза. Четвертый наружный прием уточняет местонахождение предлежащей части плода по отношению к входу в малы таз. При этом врач становится лицом к ногам женщины, руки располага¬ет по обеим сторонам нижнего отдела матки, кончиками пальцев ощупывает Предлежащую часть плода и определяет ее местонахождение (подвижна над

входом в таз, прижата к входу в таз, вставилась в таз малым сегментом, большим сегментом или полностью).

Перкуссия живота имеет значение для диагностики беременности. Если при перкуссии выявляется тимпанический звук, то беременность отсутствует ИЛИ она небольшого срока (матка находится еще в полости малого таза). При¬глушение перкуторных звуков дают беременная матка, а также опухоли орга¬нов брюшной полости.

Аускультация беременной матки производится акушерским стетоскопом. При этом оцениваются частота, ритм и ясность тонов сердца. У доношенного плода частота сердцебиения 120-160 уд/мин, оно ясное и ритмичное. При го¬ловных предлежаниях плода сердцебиение лучше выслушивается ниже пупка, а при тазовых — выше пупка.

Окончив наружное обследование, переходят к внутреннему акушерскому обследованию. Перед тем как его выполнить, производят осмотр наружных по¬ловых органов, чтобы исключить отек вульвы, варикозное расширение вен, оп¬ределить состояние слизистой оболочки влагалища, характер выделений из не¬го. Затем переходят к обследованию при помощи зеркал. При этом целесооб¬разно использовать ложкообразные зеркала, так как создается лучший доступ для осмотра слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Вначале вводится