Рак шейки матки.

Различают опухоли внутренней оболочки канала шейки матки (эндоцервикса) и наружной его части (экзоцервикса).

Регионарными лимфатическими узлами являются параметральные внутренние подвздошные (обтураторные), наружные подвздошные, общие подвздошные и пресакральные; юкстарегионарные – парааортальные лимфоузлы.

На современном этапе при описании злокачественных опухолей каждого органа используется классификация по системе TNM. Эта клиническая классификация разработана комитетом Международного противоракового союза. Последняя ее редакция была осуществлена в 1978 г. Классификация основана на клинически определяемой анатомической распространенности процесса и находит широкое применение в настоящее время в онкогинекологической практике. Система TNM включает следующую абревиатуру:

Т – распространение первичной опухоли

N – состояние регионарных лимфатических узлов

М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов

К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса.

Классификация рака шейки матки по системе TNM:

Т – первичная опухоль

T_is – преинвазивная карцинома (Ca in situ)

Т_о – первичная опухоль не определяется

Т₁ – карцинома ограничена шейкой матки

Т_1а – микроинвазивная карцинома (случаи, которые могут быть распознаны только гистологически)

Т_1б – инвазивная карцинома

Т₂ – карцинома распространяется за пределы шейки матки, но не достигает стенок таза и/или карцинома переходит на влагалище до уровня его нижней трети.

Т_2а – карцинома не инфильтрирует параметрий

Т_2б – карцинома инфильтрирует параметрий

Т₃ – карцинома захватывает нижнюю треть влагалища и/или распространяется до стенок таза (нет свободного пространства между опухолью и стенкой таза)

Т_3а – карцинома захватывает нижнюю треть влагалища

Т_3б – карцинома распространяется до стенок таза и/или вызывает гидронефроз с нарушением функции почек вследствие сдавления мочеточника опухолью

Т₄ – карцинома вовлекает в процесс слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза

Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

N₀ – метастазы в регионарных лимфоузлах не определяются

N₁ – имеются метастазы в регионарные лимфоузлы

N₄ – имеются метастазы в юкстарегионарные лимфоузлы

N_х – недостаточно данных для оценки регионарных и/или юкстарегионарных лимфоузлов

М – отдаленные метастазы

Мо – нет признаков отдаленных метастазов

М₁ – имеются отдаленные метастазы

М_х – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Рак шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия влагалищной ее части или из железистого (цилиндрического) эпителия слизистой оболочки цервикального канала.

Формы роста злокачественной опухоли:

• Эндофитная (инфильтрирующая)

• Экзофитная (разрастание наружу, в просвет влагалища)

• Смешанная

Клиника рака шейки матки:

• Появление белей

• Сукровичные выделения в виде "мясных помоев"

• Ациклические кровянистые выделения

• Контактные кровянистые выделения

• При прорастании опухоли в окружающие ткани появляются боли внизу живота и в поясничной области.

Диагностика рака шейки матки:

• Собирается тщательный анамнез

• Общий осмотр

• В начальных стадиях при осмотре в зеркалах рак можно не диагностировать. При дальнейшем развитии заболевания уже при осмотре в зеркалах можно увидеть кратерообразную язву при эндофитной форме опухоли; или разрастания, похожие на "цветную" капусту (при экзофитной форме рака).

• Ректовагинальное исследование: при данном виде исследования в начальных стадиях заболевания матка подвижна, параметрий свободен. При далеко зашедшем процессе определяются инфильтраты в параметрии, ограниченная подвижность матки.

• Расширенная кольпоскопия с цитологическим исследованием мазков с поверхности матки и канала шейки матки на атипичные клетки

• Прицельная биопсия шейки матки

• УЗИ органов малого таза

• Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием

При распространении опухоли применяются дополнительные методы:

• Цистоскопия

• Ректоскопия

• Радиоизотопная и рентгеноконтрастная лимфографиея

• Изотопная ренография

• Экскреторная урография

• Лимфография

Лечение рака шейки матки:

• При преинвазивной карциноме у женщин моложе 50 лет допустима лазерная, электро- или ножевая конусовидная эксцизия (конизация) шейки матки

• При большом распространении процесса на поверхности шейки матки и /или в канале шейки матки, а также у больных старше 50 лет при любой степени распространения предпочтительна экстирпация матки с придатками. У женщины репродуктивного возраста допустимо сохранение придатков матки. При общих противопоказаниях к операции проводится внутриполостная гамма-терапия.

• В Т_1а стадии возможно органосохраняющее хирургическое лечение у молодых женщин с выполнением полного удаления шейки матки (трахелоэктомия) через влагалище. В более старшем возрасте после 40 лет применяется расширенная гистерэктомия с верхней третью влагалища (до 45 лет – сохранение яичников)

• При Т_1б и Т_2а показана операция Вертгейма (расширенная гистерэктомия с придатками, с удалением верхней трети влагалища, с блоком регионарных лимфатических сосудов и узлов, а также тазовой клетчатки).

• При Т_1б и во всех случаях Т_2а желательна предоперационная внутриполостная гамма-терапия. Послеоперационное дистанционное облучение показано во всех случаях при наличии метастазов в отдаленные лимфоузлы и при глубокой инвазии опухоли (более 1 см).

• При Т_2б и Т₃ методом выбора является сочетанная лучевая терапия в полном объеме, которая может быть дополнена экстраперитонеальной подвздошной лимфаденэктомией при позитивных лимфографических данных.

• Т₄ – симптоматическое лечение. Проводится попытка поллиативной дистанционной гамма-терапии или химиотерапии.