Контрацепция / Методичка по контрацепции

КОНТРАЦЕПЦИЯ

В течение последних десятилетий установлена тесная взаимосвязь между репродуктивным поведением женщины, а также состоянием здоровья ее и ребенка. Отмечается бурное развитие служб планирования семьи, основная цель которых - обеспечить население информацией и медико-консультативной помощью по вопросам регуляции рождаемости с учетом возраста женщины, количества детей в семье, интервалов между родами и другими факторами, позволяющими сохранить здоровье женщине и детям.

Недостаток информации о новых современных противозачаточных средствах приводит к тому, что основным методом регуляции рождаемости у нас является искусственный аборт, частота которого в 10-12 раз выше, чем в Европе и США.

Предупреждение искусственных абортов с помощью современных противозачаточных средств может снизить материнскую смертность на 20-25%, так как половина беременностей, которые привели к материнской смертности (около 250 тыс. женщин), были нежелательными.

Контрацепция - это не только метод регулирования рождаемости, но и необходимый компонент сохранения здоровья женщины.

Взаимосвязь между репродуктивным поведением женщины и состоянием ее здоровья была установлена давно, но только научно-технический прогресс в области репродукции в 60-х годах позволил действительно внедрить в практику регуляцию рождаемости путем использования высокоэффективных контрацептивных средств в виде оральной контрацепции (ОК) или внутриматочной контрацепции (ВМС). Это дало возможность предупредить нежелательные беременности, а также беременности в группе «высокого риска» - у женщин моложе 19 и старше 35 лет, с короткими интервалами (менее 2-х лет) между родами и другие, в которой высока материнская и младенческая смертность.

Одно из последних мест в мире среди развитых стран по использованию противозачаточных средств приводит к тому, что единственно надежным методом регуляции рождаемости у нас является искусственный аборт, который в данном качестве, согласно положению ООН, не должен рассматриваться. Тот факт, что каждые две из трех беременностей не предупреждаются, а прерываются, является результатом того, что научно-технический прогресс в области репродукции, происшедший в мире более 30 лет назад, обошел нас стороной.

Репродуктивный выбор включает сегодня право на контрацепцию, право на беременность и право на стерилизацию. Отношение женщин к современным методам контрацепции, особенно гормональной, остается настороженным, более половины женщин используют традиционные противозачаточные средства с локальным действием, но, к сожалению, отмечается обратная зависимость между эффективностью метода и частотой его использования. Традиционные барьерные методы могут предупредить нежелательную беременность только у каждой третьей-пятой женщины, а остальные попадают в группу риска нежелательной беременности.

В настоящее время нет идеального противозачаточного средства со 100% эффективностью, которое модно было бы назначить всем женщинам без опасения за их здоровье.

Но, несмотря на имеющиеся недостатки, методы контрацепции всегда лучше аборта, и любой из них во всех случаях снижает частоту наступления нежелательной беременности.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Гормональные контрацептивные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов - эстрогенов и прогестерона и их производных.

В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных препаратов различают комбинированные эстроген-гестагенные препараты, микродозы гестагенов, посткоитальные препараты, пролонгированные препараты.

1. Комбинированные эстроген-гестрогенные препараты

Содержат эстрогены и гестагены в различных соотношениях. Известны одно-, двух-, трехфазные комбинированные оральные контрацептивы (ОК).

Однофазные представляют собой таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестагенов. В зависимости от вида и дозы эстрогенного и гестагенного компонентов ОК могут иметь эстрогенный, гестагенный, андрогенный или анаболический эффект. В настоящее время существует более 50 видов сочетаний эстрогенного и гестагенного компонентов, которые имеют определенные особенности, поэтому оказывают различное действие на организм женщины.

Выделяют три поколения ОК. В зависимости от вида и дозы гестагенов и соотношения эстрогенов и гестагенов. К первому поколению принадлежат нон-овлон, бисекурин, овулен, где эстрогены и гестагены содержатся в соотношении 1:20. Препараты второго поколения имеют более низкое содержание эстрогенов и гестагенов в соотношении 1:5 (микрогинон, минизистон, овидон, регивидон). К третьему поколению относятся препараты, содержащие новые разновидности гестагенов (марвелон, фемован, фемоден, ло-феминол), также в соотношении 1:5.

Назначаются монофазные ОК с 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня ежедневно по одной таблетке в одно и то же время дня. В случае пропуска приема на следующий день нужно принять 2 таблетки. При появлении кровянистых выделений на фоне приема ОК следует увеличить дозу вдвое на 2-3 дня, не прерывая приема.

Комбинированные двухфазные оральные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена в разные фазы менструального цикла. К препаратам данного типа относятся антеовин. Прием препарата начинают с 5 дня менструального цикла - сначала белые, затем розовые таблетки, всего в течение 21 дня.

Комбинированные трехфазные ОК приспособлены к фазам нормального менструального цикла. К препаратам данного типа относятся триквидар, тризистон. Содержание гормонов в этих таблетках изменяется в ходе различных фаз цикла. Это позволяет использовать меньшие дозы гормонов без потери эффективности.

Механизм действия комбинированных ОК:

- блокада овуляции посредством торможения секреции люлиберина гипоталамусом, а также гонадотропных гормонов гипофизом;

- «железистая регрессия» в эндометрии, при которой имплантация невозможны;

- изменение в слизистой оболочке влагалища и уплотнение цервикальной слизи, что нарушает движение сперматозоидов;

- изменения в транспорте яйцеклетки и оплодотворяющей способности сперматозоидов.

Побочные действия ОК: повышенный риск развития тромбоэмболий, сосудистых заболеваний; риск развития инфаркта миокарда, особенно у курильщиц; заболевания печени, почек; нарушения углеводного, липидного обмена.

Противопоказания к применению ОК:

- абсолютные - томбоэмболические заболевания, нарушение функции печени, цирроз печени, почечная недостаточность; поражение сосудов мозга; злокачественные опухоли репродуктивной системы.

- относительные - артериальная гипертензия, сахарный диабет, психозы, атеросклероз, тяжелое течение предшествующей беременности, астма, пороки сердца, ожирение, мигрень, холецистит, курение, возраст старше 35 лет, до- и послеоперационный период.

Лечебные аспекты применения ОК.

Оральные контрацептивы состоят из синтетических аналогов естественных половых стероидных гормонов, обладающих способностью оказывать влияние на гипоталамо-гипофизарную систему, яичники, матку, поэтому эти средства нашли широкое применение для коррекции менструального цикла и лечения ряда патологических состояний у женщин.

Целесообразно назначение ОК с лечебной целью при эндометриозе, альгодисменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях, рецидивирующих воспалительных заболеваниях половой системы, фиброзно-кистозной мастопатии (за исключение фиброаденомы молочной железы), железодефицитной анемии, предменструальном синдроме, АКНС, кистозных изменениях яичников, овуляторных болей, гиперполименореи.

2. Препараты, имеющие в своем составе микродозы гестагенов (мили-пили). Не содержат эстрогенов и состоят только из микродоз синтетических гестагенов (фемуден, континуин) - относятся ко второму поколению гормональных контрацептивов. Препараты назначаются в постоянном режиме, ежедневно в течение 6-12 мес. В качестве МП можно использовать норколут или туринал.

Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки и нарушении циклических процессов в эндометрии.

Мили-пили могут быть использованы у женщин с гипертензией, тромбоэмболическими заболеваниями, в период лактации.

Побочное действие: расстройство менструального цикла в виде длительных мажущих выделений (у12-14% женщин).

3. Посткоитальные препараты.

Состоят из больших доз эстрогенов или гестагенов. В настоящее время шире используются контрацептивы, содержащие гестагены (постинор). Одна таблетка препарата применяется в течение часа после полового сношения. Препарат рекомендуется для разового применения женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью.

Контрацептивное действие постинора основано на изменении сократительной активности маточных труб и стероидогенеза яичников, торможении имплантации в связи с биохимическими изменениями в эндометрии. Женщины могут применять не более 4-х таблеток препарата в месяц.

Побочное действие: нарушение менструального цикла (у 80%) женщин.

В качестве посткоитальной контрацепции можно применять даназол (по 400 мг через 12 часов - всего 3 дозы), а также мифепристон. Последний подавляет овуляцию, если введен в середине цикла, а принятии на 24-26 день вызывает менструацию. Место основного воздействия мефипристона - эндометрий. Принимают 600 мг на 27 день цикла или по 200 мг с 23 по 27 день. Мефипристон безопасен в тех случаях, когда эстрогены противопоказаны.

Следует помнить, что посткоитальная контрацепция является чрезвычайной мерой и не должна применяться вместо обычной контрацепции.

4. Пролонгированные гормональные контрацептивы. Состоят из 150 мкг депо-медроксипрогестероноацетата (ДМПА) или 200 мкг норэтистерона (NET-OEN). Вводятся внутримышечно одни раз в три месяца. (Депо-провера). Первая инъекция - на 5-й день менструального цикла. Одна инъекция НЕТ-ЭН обеспечивает контрацепцию в течение 8 недель.

Контрацептивное действие связано со снижением проницаемости шеечной слизи, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, атрофическими изменениями в эндометрии.

Побочное действие: нарушение менструального цикла по типу ациклических кровотечений (у 20-30% женщин).

5. Подкожные имплантации (Norplant). Это депо-гестаген, заключенный в пластиковую капсулу, которая имплантируется подкожно. Из нее с постоянной скоростью выводится гестаген, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет.

Эффективность оральных контрацептивов.

Наиболее объективным показателем клинической эффективности является индекс Перля - частота наступления беременности у 100 женщин в течение года. Для комбинированных ОК индекс Перля менее 1, для гестагеносодержащих - 1,5-2, для пролонгированных - в первые 3 месяца около 4, затем до 1; для подкожным имплантатов - 0,5-1,5.

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Это один из распространенных методов предохранения от беременности, которым пользуются более 100 млн. женщин в мире.

Механизм действия внутриматочных контрацептивов (ВМК) в основном локальный - изменение сократительной активности матки, асептическое воспаление и изменение ферментативных процессов в эндометрии, ускорение перистальтики маточных труб. Под влиянием этих процессов происходит нарушение миграции сперматозоидов, ускорение попадания в матку и гибель оплодотворенной яйцеклетки, не исключено наличие абортативного влияния ВМК.

Типы ВМК - нейтральные и медикаментозные. Среди нейтральных наиболее распространена полиэтиленовая петля Липса. Медикаментозные ВМК содержать мель, гестагены, иногда включения золота, серебра. Эти добавки повышают эффективность ВМК и уменьшают отрицательное действие ВМК на организм.

Медикаментозные ВМК могут оказывать дополнительн6ое контрацептивное действие путем торможения овуляции, подавления функции яичников через гонадотропный блок, изменение продвижения яйцеклетки по трубе, нарушение имплантации, создание сперматоксического эффекта.

Внутриматочные контрацептивы могут иметь самые разнообразные формы. Чаще применяют “зонтик”, “Т-образные”.

Вводят ВМК с 4 по 6 день менструального цикла, после аборта сразу же или после очередной менструации, после родов через 6 недель. Первый врачебный осмотр назначают через 3-5 дней. Извлекают ВМК через 3-5 лет в зависимости от типа.

Противопоказания к введению ВМК.

Абсолютные - беременность; острые и подострые воспалительные процессы.

Относительные - аномалии развития матки; гиперпластические процессы; хронические воспалительные заболевания половых органов; гиперполименорея; анемия и заболевания крови; тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии.

Осложнения:

1. Боли и самопроизвольное изгнание ВМК. Чаще у не рожавших. При применении медикаментозных ВМК отмечена более низкая частота осложнений.

2. Кровотечения на фоне ВМК.

3. Острые воспалительные процессы или обострение хронических воспалительных заболеваний половой сферы.

4. Перфорация матки.

5. Внематочная беременность.

6. Маточная беременность.

Эффективность ВМК - индекс Перля для нейтральных ВМК - около 4-х, для медьсодержащих - 1-2.

Генеративная функция после использования ВМК не нарушается. После извлечения внутриматочного контрацептива беременность в течение года наступает у 90% женщин.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Стерилизация является высокоэффективным методом контрацепции, который заключается в создании искусственной непроходимости маточных труб при лапароскопии, гитероскопии или лапаротомии.

В течение последнего десятилетия метод стал очень популярным, стерилизации подверглись свыше 60 млн. женщин в мире. В Европе и США получили распространение как женская, так и мужская стерилизация.

Стерилизация рассматривается как необратимый метод контрацепции и соответственно используется при наличии медицинских показаний или когда семья уже сформирована.

Противопоказания для стерилизации: острые и подострые воспалительные процессы: кровянистые выделения неясной этиологии, ожирение 2 и 3 степени; спаечный процесс в малом тазу; тяжелые соматические заболевания, при которых оперативное вмешательство нежелательно.

Методы стерилизации.

При хирургическом методе иссекают участок трубы или ее перевязку во время мини-лапаротомий или кесаревого сечения.

При нехирургическом методе вводят в маточную трубу раствор формальдегида, фенола, тетрациклина и других веществ, вызывающих некроз тканей и непроходимость трубы.

Стерилизация может быть осуществлена при гетероскопии путем электрокоагуляции или криохирургии интерстициальной части трубы или введением в маточные трубы керамических или силиконово-резиновых пробок.

В последние годы получила развитие лапароскопическая техника с наложением на истмическую часть маточных труб зажимов из титана или силиконовой резины. Этот метод стерилизации является обратимым. Генеративная функция после снятия зажимов восстанавливается у 80% женщин.

Индекс Перля при стерилизации - 0,27.

ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Традиционными методами контрацепции пользуется более половины женщин в республике, а каждая пятая вообще не применяет противозачаточных средств. Следовательно, риск наступления беременности, а, следовательно, и аборта очень велик. Значит, безопасность традиционных методов является кажущимся.

В настоящее время ученые вернулись к совершенствованию традиционных методов контрацепции.

1. Механические методы - влагалищная диафрагма, влагалищный колпачок, презерватив.

   Диафрагма может оставаться во влагалище в течение 8 часов. Значительно повышается эффективность метода при одновременном его использовании со спермицидной пастой.

   Противопоказания: воспалительные процессы во влагалище и на шейке матки, разрывы шейки матки и промежности, опущение матки и стенок влагалища, аллергические реакции.

   Шеечные колпачки могут быть металлическими или резиновыми. Колпачки надевает врач через 3 дня после окончания менструации и извлекает за 3 дня до наступления следующей. Только половина женщин может пользоваться этим видом контрацепции, так как шейка должна быть достаточно длинной и правильной цилиндрической формы. Резиновые колпачки более приемлемы при короткой деформированной шейке матки. Они могут оставаться во влагалище до 3-х дней.

   Использование барьерных методов позволяет снизить частоту венерических заболеваний и СПИДа. Индекс Перля при использовании диафрагмы 12-20, презерватива - 20.

2. Химические методы контрацепции основаны на использовании спермицидов, которые можно применять в виде влагалищных шариков, паст, таблеток, растворов.

   Клиническая эффективность метода по индексу Перля - 30.

3. Ритмический метод - метод периодического воздержания, основанный на определении времени овуляции (14 + 2 день менструального цикла), ограничение половых сношений в периовуляторный период. С учетом жизнеспособности яйцеклетки (48 часов) и сперматозоидов (48 часов) следует избегать полового сношения с 10-го по 17-й день цикла. Индекс Перля - 24. В литературе этот метод известен как календарный или Игино-Киауса.

Существует температурный метод - определение времени подъема базальной температуры и воздержание от половой жизни в первой фозе цикла и в первые три дня подъема температуры после овуляции.

Церивикальный метод с индексом Перля до 39,7 основан на учете количества и характера цервикальной слизи в дни овуляции.

Симптотермальный метод является новым видом ритмического метода и сочетает в себе элементы календарного, цервикального и температурного методов. Этот метод в два раза эффективнее цервикального метода, половые сношения при нем допускаются не только через три дня после овуляции, но и враннюю фолликулиновую фазу. Однако, если половые сношения происходят только после овуляции, то индекс Перля - 2, а если до и после овуляции, то эффективность метода снижается и индекс Перля - 12.

Все вышеизложенное указывает на необходимость индивидуального подбора метода контрацепции с учетом состояния здоровья супружеской пары, достоинств и недостатков метода.

КОНТРАЦЕПЦИЯ ДЛЯ ПОДРОСТКОВ

Важность вопроса определяется прогрессирующим увеличением числа подростков, рано начинающих половую жизнь и нуждающихся в профилактике беременности с учетом ее отрицательного влияния на юную мать и плод, а также с учетом тяжелых осложнений искусственного аборта в этом возрасте.

Состоявшиеся международные симпозиумы по вопросам контрацепции среди молодежи указали, что наиболее пригодными и надежными для них являются оральные контрацептивы с низких содержанием гормонов.

Посткоитальные препараты следует применять только в крайних случаях.

следует уделить внимание в этой группе и пропаганде усовершенствования барьерных моделей контрацепции с учетом широкого распространения заболеваний, передающихся половым путем.