Глава 5.

ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) от­водится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается необратимостью. В настоящее время ДХС является наиболее распространенным методом регулирования рождаемости как в развитых, так и в развивающихся странах (по данным мировой статистики, в 1990г. ДХС подверглись 145миллионов женщин и 45милли­онов мужчин). По мнению большинства исследователей, ДХС представляет наиболее эффективный и,вместе с тем,экономич­ный метод контрацепции. Однако не вызывает сомнений, что ДХС женщин далеко не самый безопасный способ предохра­нения. Женская стерилизация основана на создании искусст­венной непроходимости маточных труб хирургическим пу­тем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традици­онного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современной медицине предпочтительным является исполь­зование лапароскопического доступа как наименее травма-тичного вмешательства.

В литературе описаны различные способы создания ис­кусственной окклюзии маточных труб, среди которых наибо­лее распространенные можно разделить на 4группы:

1.Методы перевязки и разделения(поПомерою,поПар-кланду) -маточные трубы лигируюг с помощью шовного-^

материала (перевязка) с последующим пересечением (раз­деление) или иссечением (резекция) фрагмента трубы.

Метод Помероя -маточную трубу складыают с обра­зованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки.

Метод Паркланда -маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка (рис, 4).

2.Механические методыоснованы на блокировании ма­точной трубы с помощью специальных устройств -си-ликоновых колец, зажимов (зажимФильши,изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажимХалки-Вулъфа).Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии I -2см от матки. Преиму­ществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности.

3.Методы с использованием теплоэнергетического воз­действия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгура-ция, диатермия) заключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3см от матки.

4.Прочие методы -введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих обра­зование рубцовой стриктуры труб).

Хирургическая стерилизация вызывает необратимые из­менения в репродуктивной системе. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативно-пластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает успешные. Именно необратимость ДХС ограничивает спектр ее применения.

Контрацептивный эффект ДХС - 0.05-0:4беременностей на 100женщин/лет.

Показания;

-медицинские: наличие противопоказаний к беременно-

76

Рис. 4. Метод стерилизации (инактивации) маточных труб по Паркланду

сти и родам по состоянию здоровья женщины (тяжелые по­роки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыха­тельной, мочевыделительной и нервной системы, злокаче­ственные новообразования, заболевания крови и т.д.);

-желание женщины (в соответствии с законодательством Российской Федерации, ДХС может быть выполнена при условии: а) возраст женщины превышает 32года при наличии в семье одного ребенка и более: б) наличие в семье двух и более детей).

При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть информирована о необратимости стери­лизации, особенностях хирургического вмешательства, а та­кже возможных побочных реакциях и осложнениях. При этом следует учитывать состояние здоровья детей и стаби­льность брака. Юридическая сторона вопроса требует докуме­нтального оформления согласия пациентки на проведение ДХС.

77

Перед операцией ДХС проводится традиционное обсле­дование, даются общепринятые рекомендации, в том числе, о возможности и/или целесообразности применения другого метода контрацепции. Стерильность достигается непосре­дственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации).

ДХС может быть проведена в следующие сроки:

1)"отсроченная стерилизация" -

-во второй фазе менструального цикла,

-спустя 6нед после родов,

-во время гинекологической операции;

2)"послеабортная стерилизация" -

-непосредственно после неосложненного искусственного аборта;

3)"послеродовая стерилизация" -

-во время Кесарева сечения,

-в течение 48часов или, с особой осторожностью, через 3 -7дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8по 41день после родов стерилизацию не выполняют).

Лапароскопический доступ не рекомендуется использо­вать в послеродовом периоде, а также после прерывания беременности сроком свыше 14нед.

Противопоказания (ВОЗ, 1992):

абсолютные(но временные) -

-острые воспалительные заболевания органов малого таза:

относительные -

-генерализованная или очаговая инфекция,

-сердечно-сосудистые заболевания,

-аритмия,

-респираторные заболевания,

-артериальная гипертония,

-опухоли, локализованные в малом тазу,

-диабет,

78

-кровотечения.

-выраженная кахексия,

-спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза,

-ожирение,

-пупочная грыжа (для лапароскопии и срочных после­родовых вмешательств).

Следует отметить, что в собственной практике мы ис­пользуем только лапароскопический метод инактивации ма­точных труб. При этом предпочтение отдаем коагуляцион-ному способу как наиболееэффективной методике ДХС. Эндо-хирургическое вмешательство осуществляем через единстве­нное отверстие в передней брюшной стенке (нижний край пупочного кольца), используя для этих целей телескоп с операционным каналом. Ниже представлены основные этапы коагуляционной инактивации маточных труб:

1)зажимом для биопсий, соединенным с электрохи­рургическим аппаратом в монополярном режиме "резание + коагуляция", маточную трубу фиксируют на расстоянии 3-4 см от угла матки и производят деструкцию фрагмента ампулы (рекомендуется применять зажим с удлиненной рабочей, ча­стью, которой захватывают не только трубу, но и участок мезосальпинкса) (рис. 5);

2)коагулирующий зажим удерживают до полного рас­сечения тканей, при необходимости маточную трубу и ме-зосальпинкс рассекают ножницами (как правило, при соб­людении всех требований необходимость в применении нож­ниц не возникает);

3)обеспечивают дополнительный гемостаз.Мужская стерилизация или вазэктомиязаключается в пересечении семявьуюдящих протоков(Уаха ^егетю)и явля­ется широко распространенным методом необратимой муж­ской контрацепции благодаря своей надежности и простоте выполнения. Вазэктомия' -недорогостоящая операция, не.———————-^

Рис. 5. Коагуляционная инактивация маточных труб

требующая сложного инструментария, аппаратуры, общей анестезии. Также как и женская стерилизация, вазэктомия является необратимым методом контрацепции -восстано­вление фертильности является сложной, дорогостоящей, и не всегда разрешимой задачей.

Существует несколько модификаций вазэктомии:

1)семявыводящие протоки перевязывают, пересекают и коагулируют через разрезы кожи и мышечного слоя;

2)вазэктомия с открытым концом семявыводящего про­тока -отличие этой модификации от предыдущей состоит в пересечении протоков без перевязки и электрокоагуляции их абдоминальных концов (уменьшается опасность развития

80

застойного эпидидимита);

3)бесскальпельная вазэктомия: предложена в Китае в1974г.: для выделения протоков прибегают к пункции с помощью специального препаровального зажима, которым проводят небольшой разрез кожи и стенки семявыводящего протока; данная методика позволяет снизить риск форми­рования послеоперационных осложнений.

Осложнения:

-гематома (1.6%),

-воспалительные процессы (1.5%),

-эпидидимит (1.4%).

-гранулема (0.3%).

Несмотря на то, что частота осложнений вазэктомии сравнительно низкая, необходимо информировать пациентов о возможности их возникновения и проводить профилак­тические мероприятия, обеспечивающие минимальный риск развития подобных осложнений (тщательное соблюдение правил асептики, контроль гемостаза, исключение физической нагрузки в течение 1-2суток после операции). Отдаленные эпидемиологические исследования не выявили каких-либо отрицательных последствий вазэктомии.

Контрацептивный эффект:вазэктомия считается самым эффективным методом мужской контрацепции. Индекс Перля варьирует в пределах 0.1-0.5%.Причинами ''неудач" могут быть: а) реканализация семявыводящего(их) протока(ов), операционный дефект, врожденная дупликатура протока.

Рекомендации пациентам в послеоперационном периоде, перенесшим вазэктомию:

-использовать холодные компрессы на область операции для предотвращения отека, боли, кровотечения,

-в течение двух дней применять суспензоры для мошон­ки.

-исключить физическую нагрузку в течение двух недель (особенно в первые два дня),

^

А.Н. Стриженов. А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова

-не принимать душ и ванну в первые два дня,

-половой покой в течение 2-3дней,

-контрацепция с помощью презервативов в течение пе­рвых 20половых контактов (сперматозоиды могут сохраняться в протоках ниже места перевязки и лишь после 20эякуляций формируется полная стерильность).

Противопоказания:

-заболевания, передаваемые половым путем,

-паховая грыжа,

-тяжелый сахарный диабет.

82

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Контрацепция является важной составляющей програм­мы планирования семьи. Несмотря на определенные недос­татки современных методов предохранения от нежелательной беременности, их применение, безусловно, безопасней иску­сственного аборта.

Основу выбора метода контрацепции составляет прин­ят индивидуального подхода. В различные периоды репро­дуктивной жизни женщины необходимо подобрать опти­мальный метод контрацепции с учетом множества факторов, среди которых следует выделить: а) эффективность метода, б) его приемлемость, в) особенности соматического и гинеколо­гического статуса, г) репродуктивный анамнез, д) возраст, е) семейный статус, ж) национальные и религиозные особеннос­ти, з) темперамент, и) отношение партнеров к различным методам контрацепции.

Особенности каждого из существующих в настоящее вре­мя методов контрацепции с перечнем показаний и противопо­казаний, преимуществ и недостатков и т.д. представлены в соответствующих разделах. В дополнении к изложенному материалу представлена разработанная нами схема (схема 1). сведения которой позволяют выбрать рациональный метод предохранения от нежелательной беременности с учетом та­ких факторов, как возраст пациентки, особенности ее репро­дуктивного анамнеза и сексуальной активности.

—^

А.Н. Стрижаков, А.И- Давыдов, М.Н. Шахламова

Схема 1

ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД Основные требования:

-надежная контрацепция,

-защита от заболеваний, передаваемых половым путем,

-обратимость.Рекомендуемые методы:

-барьерные методы (презерватив) +спермициды;

-ОК (спустя 2года после менархе) -монофазные, содер­жащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты,

-при наличии нескольких партнеров -"двойной Гол­ландский метод" (ОК +презерватив)