Классификация

Тяжесть поражения позадишеечного эндометриоза определяется степенью вовлечения в патологический процесс окружающих органов и тканей. Целе­сообразно выделить 4 степени распространения позадишеечного эндометриоза:

1. степень - поражение эндометриозом ограничено в пределах ректоваги- нальной клетчатки;

2. степень - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку вла­ галища;

3. степень - в патологический процесс вовлечены крестцово-маточные связ­ ки и серозный покров прямой кишки;

4. степень - эндометриоз распространяется на брюшину прямокишечно - ма­- точного углубления с образованием спаечного процесса в области придатков матки и прорастает стенку прямой и/или сигмовидной кишки.

Клиника

Жалобы больных позадишеечным эндометриозом обусловлены особенно­стью расположения эндометриоидных фокусов: близостью тазового нервного сплетения, сводов влагалища, крестцово-маточных связок и прямой кишки (следует отметить, что клиническая картина данной гетеротопии отмечается выраженным полиморфизмом и зависит от степени распространения патологи­ческого процесса). В широком спектре жалоб больных данного контингента не­обходимо выделить болевой синдром. Боли при ретроцервикальном эндомет-риозе локализуются в нижних отделах живота и глубине таза, носят резкий, «стреляющий» характер, нередко иррадиируют во влагалище, прямую кишку, наружные половые органы и бедро: при физических нагрузках боли усилива­ются. Усиление болей наблюдается накануне и во время менструации; при этом боли принимают приступообразный и пульсирующий характер, а в ряде случа­ев нарастающая альгоменорея сопровождается появлением холодного пота и кратковременной потерей сознания. Большинство пациенток с ретроцервикаль-

12

ным эндометриозом предъявляют жалобы на диспареунию, которая имеет среднее (локальная болезненность) или тяжелое (невозможность половых кон­тактов из-за боли) течение.

К частым симптомам позадишеечного эндометриоза следует отнести на­рушения функции соседних органов (метеоризм, задержка стула, чувство тяже­сти в области мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание).

Диагностика

Помимо клинического исследования комплекс диагностических меро­приятий при ретроцервикатьном эндометриозе составляют ультразвуковое ска­нирование, ректороманоскопия, ирригоскопия, экскреторная урография и цис­тоскопия, а также лапароскопия.

Лечение

Лечение больных ретроцервикальным эндометриозом комбинированное, сочетающее хирургическое вмешательство с медикаментозным воздействием.

Тип хирургического вмешательства и его объем определяются следующими факторами:

1. возрастом пациентки;

2. степенью распространения патологического процесса;

3. отношением к беременности;

4. состоянием матки.

Основу хирургического лечения позадишеечного эндометриоза составляют радикальные (органоуносящие) и консервативные (органосохраняюшие) опера­ции.

Среди различных типов органосохраняющих операций, применяемых для лечения позадишеечного эндометриоза, необходимо выделить следующие:

1. иссечение эндометриоза абдоминальным доступом;

2. иссечение эндометриоза влагалищным доступом;

3. каутеризация очагов эндометриоза.

Принципы медикаментозной терапии идентичны таковым для лечения на­ружного перитонеального эндометриоза:

1. применение гормональных препаратов;

2. коррекция иммунных нарушений;

3. воздействие на антиоксидантную систему;

4. подавление синтеза простагландинов;

5. активация функции печени и поджелудочной железы;

13

6) нейротропное воздействие.

Среди широкого спектра экзогенных гормонов, применяемых для терапии позадишеечного эндометриоза. к препаратам выбора следует отнести агонисты ГнРГ (золадекс, декапептил) и ингибиторы гонадотропинов (даназол. гестри-нон).

Перитонеальный эндометриоз (клиника, диагностика, лечение)

Эндометриоз яичников

Клиника

Патогномоничными симптомами данного заболевания являются: нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии), боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности, диспареуния, бесплодие ( ча­ще - первичное). Следует помнить, что клиническая картина генитального эн­дометриоза, локализованного в малом тазу, крайне вариабельна не только по наличию определенных симптомов, но и по степени их выраженности. Кроме того, возможно бессимптомное течение патологического процесса и классиче­ские проявления заболевания.

Диагностика

Перитонеальный эндометриоз возможно диагностировать путем трансва­гинальной эхографии (особенно с применением трансвагинального ультра­звукового сканирования), ЯМР - и компьютерной томографии, лапароскопии, допплерометрии, определением опухолевых маркеров (СА 125, СА 19-9, и др.).

Лечение

Необходимо комплексное лечение больных наружным генитальным эндо­метриозом (как эндометриоза яичников, так и эндометриоза брюшины). Объем эндохирургического вмешательства определяется характером и степенью рас­пространения патологического процесса и включает:

1. деструкцию патологических имплантатов ;

2. иссечение гетеротопий с последующей их коагуляцией :

3. резекцию или удаление яичника;

4. рассечение межтканевых сращений (в том числе сальпингоовариолизис, сатьпингостомию и др.).

Применяется и лапаротомный доступ с последующими этапами операции: разъединение спаек, удаление яичника (оварэктомия, аднексэктомия), резек-

ция яичника и др. В дальнейшем должна проводиться медикаментозная тера­пия, включающая:

1. применение гормональных препаратов;

2. коррекцию иммунных нарушений ;

3. воздействие на антиоксидантную систему ;

4. подавление синтеза простагландинов ;

5. активацию функции печени и поджелудочной железы ;

6. нейротропное воздействие.

Внутренний эндометриоз тела матки Классификация

Внутренний эндометриоз подразделяется (в соответствии с классификацией Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова) на три степени, в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани в миометрий:

1 степень - прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа;

2 степень - до середины толщи стенки матки;

3 степень - в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой. Представленная классификация объединяет только диффузные поражения миометрия, при которых эндометриоидные имплантаты имеют вид слепых карманов или свищей и неприемлема для узловой формы заболевания. При уз­ ловой форме заболевания макроскопические узлы эндометриоза определяются в виде локальных инфильтратов без четких контуров, консистенция узлов плотная в результате формирования вокруг очагов эндометриоидной ткани ин- фильтративно-рубцовых изменений вследствие проникновения в них менстру- альноподобных кровянистых выделений и продуктов деструкции тканей.

В Международной гистологической классификации опухолей женских по­ловых органов зарегистрированы два термина, объединяющие поражение эн­дометриозом мышечной оболочки матки - «внутренний эндометриоз» и «аде-номиоз». Однако термин «аденомиоз» целесообразно употреблять только при наличии гиперплазии мышечных волокон (утолщении стенок матки), формиро­вание которой наблюдается при узловой форме заболевания и диффузном по­ражении миометрия 2-3 степени.

15

Клиника

«Симптомным» эндометриозом следует считать 2 и 3 степень заболевания, а также узловую форму аденомиоза. Внутренний эндометриоз тела матки 1 сте­пени можно рассматривать как гистологическую находку.

Классическая триада клиники внутреннего эндометриоза: гипер -. поли­менорея, альгодисменорея. Для женщин, страдающих внутренним эндомет­риозом характерны нарушения жирового обмена и аллергические реакции, в том числе на лекарственные препараты.

Диагностика

Диагностика заключается в изучении клинико-анамнестических данных и применении высокоинформативных методов инструментальных методов ис­следования. Используются ультразвуковое сканирование, ядерно-магнитный резонанс, гистеросальпингография (в т.ч. рентгенотелевизионная с ком­пьютерным анализом), гистероскопия, допплерометрическое исследование кро­вотока в артериях малого таза.

Нами предложен неинвазивный достоверный метод диагностики внутрен­него эндометриоза, основывающийся на снижении активности кислой фос-фатазы в сыворотке крови больных.

Лечение

Применяют прогестагены (примолют, оргаметрил и др.), агонисты ГнРГ (особенно при сочетании миомы и внутреннего эндометриоза) (золадекс, де-капептил), аппаратные методы (ЭМИ КВЧ-терапия, магнитотерапия и др.). В случае неэффективности прибегают к хирургическому лечению. Показаниями к хирургическому лечению больных внутренним эндометриозом тела матки сле­дует считать:

1. аденомиоз диффузный или узловой, сопровождающийся гиперплазией миометрия;

2. внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и / или предраком эндометрия;

3. отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение 3 месяцев;

4. наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии;

5. сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболевания­ ми внутренних половых органов, требующими хирургического вмеша­ тельства.

16

Объем хирургического вмешательства определяется возрастом пациентки, состоянием ее репродуктивной функции, шейки матки и яичников. В репро­дуктивном периоде, при отсутствии заинтересованности в сохранении дето­родной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Больным молодого репродуктивного возраста, заинтересованным в сохранении детородной функции производят ор-ганосохраняющую операцию - миометрэктомию.

Заключение

Генитальный эндометриоз относится к наиболее распространенным гинеко­логическим заболеваниям у женщин репродуктивного возраста и является «бо­лезнью цивилизации». Этиопатогенез заболевания продолжает оставаться неяс­ным. В возникновении и развитей эндометриоза участвуют стрессовые факто­ры, состояние стресс - лимитирующих и стресс - реализующих систем, антиок-сидантной защиты, функциональное состояние эритроцитов, различные фер­ментные системы, иммунная система и пр.

Не существует унифицированной тактики лечения эндометриоза различных локализаций. Для каждой конкретной больной следует разработать индивиду­альную схему обследования и лечения, учитывающую локализацию и степень распространения процесса клинические проявления, переносимость гормональ­ных препаратов и т.д. Лечение эндометриоза требует от врача и пациента терпения и оптимизма.