ЭНДОМЕТРИОЗ - одна из важнейших проблем гинекологии, т.к. это заболева­ние вызывает бесплодие и тазовые боли у миллионов женщин во всем мире. Причины возникновения и развития эндометриоза остаются предметом споров с того момента, когда он был выявлен впервые.

Согласно данным последних лет. эндометриоз относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста и обнаруживается, по данным разных авторов в 1 - 50 % случаев во всей популяции, в том числе у 20 % женщин, страдающих бесплодием. Первые научные сообщения, посвященные эндометриозу, относятся к 1896 - 1907 гг. Однако за столетний период проблема не только не утратила своей актуально­сти, но до настоящего времени является наиболее дискутабельной.

Это обусловлено рядом причин, среди которых необходимо выделить:

• увеличение частоты эндометриоза в гинекологической заболеваемости за последнее десятилетие;

• сложность его диагностики на начальных этапах развития, отсутствие чет­ кой концепции в системе обследования и лечения больных эндометриозом.

Эндометриоз - патологический процесс, формирующийся на фоне нару-шенного гормонального, иммунного и биохимического гомеостаза организма и характеризующийся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функции эндометрию, за пределами границ нормальной локализации слизи­стой оболочки тела матки.

В структуре гинекологической заболеваемости эндометриозу отводится третье место после воспалительных процессов и миомы матки. Установление действительной частоты эндометриоза в обшей популяции представляет оп­ределенные трудности, обусловленные, в первую очередь, неоднозначным под­ходом исследователей к диагнозу «эндометриоз». Так, можно выделить 4 ос­новных направления в диагностике эндометриоза:

1. констатация как косвенных, так и прямых клинических признаков;

1. регистрация ультразвуковых и/или рентгенологических критериев забо­ левания;

2. визуальная диагностика очагов эндометриоза в ходе лапароскопии или лапа- ротомии;

3. морфологическое изучение биопсийного материала, полученного в ходе ла­ пароскопии или лапаротомии.

Гистологическое строение эндометриоза во многом напоминает строение эндометрия (сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы), однако, в отличие от неизмененной слизистой тела матки, эндометриоидная ткань менее подвержена циклическим превращениям - в частности, под влиянием прогестерона в очагах не происходит полноценной секреторной трансформации и, в целом, эндометриоидные гетеротопии достаточно слабо реагируют на воздействие экзогенных гормонов. Необходимо подчеркнуть, что соотношение железистого эпителия и цитогенной стромы в очагах эндометриоза различной локализации неодинаково. Так, достоверно установлено, что в гетеротопиях, развивающихся в миометрии (внутренний эндометриоз тела матки) преобладает стромалъный компонент. Вместе с тем, какой-либо определенной закономерности, касающейся соотношения стромального и железистого компо­нентов в очагах наружного генитального эндометриоза, не обнаружено.

Макроскопически эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов или кистозных образований, полость которых заполнена геморрагическим со­держимым. Узлы эндометриоза формируются в результате проникновения в ткани, окружающих фокусы эндометриоза, менструальноподобных кровя­нистых выделений, протеолитических и липолитических ферментов, выде­ляемых патологическими имплантатами, а также продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне эндометриоза.

Подобное развитие эндометриоидных узлов определяет особенность их строения, а именно, отсутствие в них окружающей соединительнотканной кап­сулы. Это имеет немаловажное клиническое значение, т. к. указанная особен­ность строения эндометриоза учитывается не только при проведении диффе­ренциальной диагностики его с другими патологическими состояниями генита­лий, но и хирургическом лечении больных эндометриозом .

Классификация

В настоящее время принято выделять генитальный (локализация патоло­гического процесса во внутренних и наружных половых органах) и экстра-генитальный эндометриоз (развитие эндометриоидных имплантатов в др. ор­ганах и системах организма женщины). В свою очередь генитальный эндо-метриоз подразделяется на внутренний (тело матки, ее перешеек, интерсти-циальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, вла­галище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яични-

ки, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза). Наруж­ный генитальный эндометриоз целесообразно классифицировать по отношению к брюшине: внутрибрюшной (пернтонеальный) эндометриоз (яичники, ма­точные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза) и экст-раперитонеальный эндометриоз (наружные половые органы, влагалище, влага­лищная часть шейки матки, ретроцервикатьная область).

Патогенез

В современном представлении теории патогенеза эндометриоза могут быть подразделены на пять основных групп, среди которых выделяют транспортную (имплантационную, транспортную, иммиграционную, лимфогенной, ге­матогенной и ятрогенной диссеминации), целомической метаплазии, эмбрио­логических клеточных гамартий, гормональную, а также ряд иммунологиче­ских концепций.

Наибольшее распространение получила имплантадионная теория (или тео­рия ретроградной менструации), впервые предложенная Sampson J.A. (1921) и обоснованная в серии его работ.

Теории лимфогенной, гематогенной и ятрогенной диссеминации, а также ретроградной менструации по существу представляют различные концепции транспортной гипотезы происхождения эндометриоза, т. к. отличает их лишь, способ переноса клеток эндометрия за пределы его физиологической локали­зации.

Теория целомической метаплазии представляет наиболее спорный аспект в патогенезе эндометриоза. В соответствии с этой гипотезой, впервые выдви­нутой Н.С. Ивановым в 1887 г. и разработанной R. Meyer (1903), развитие эн­дометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных же­лез и стромы. С точки зрения теории целомической метаплазии сторонники ее объясняют обнаружение признаков эндометриоза у женщин с агенезией мюл-леровского протока, отсутствием матки или ее гипоплазией, дисгенезией гонад, а также случаи выявления эндометриоза у мужчин. Источником этих опухолей является поверхностный (зародышевый) эпителий гонад, развивающийся из це-ломического эпителия. Последний, как известно, дает начало парамцуезонеф-ральным протокам, из которых формируется трубный, эндоцервикальный и эн-дометриальный эпителий. Целомический эпителий гонад обладает способно-

стью к превращению (метаплазии) в эпителий различного вида, в т. ч. и эндо-метриального типа. Подтверждением этого служат данные о присутствии анти­гена СА-125 как в фетальном целомическом эпителии и в его производных (плевре, перикарде, брюшине, поверхностном эпителии яичника и мюллеров-ском протоке), так и в эпителии мюллеровского происхождения у взрослых па­циенток (трубном, эндометриальном, эндоцервикальном), что. несомненно, указывает на их общее эмбриональное происхождение. Гипотеза целомической метаплазии до настоящего времени не получила экспериментального подтвер­ждения.

В отношении гормональной и иммунологической концепций патогенеза эндометриоза, можно предположить, что гормональные и/или иммунологи­ческие нарушения не являются непосредственной причиной формирования эн­дометриоидных фокусов, а лишь способствуют этим процессам, т. е. играют роль факторов (пусковых механизмов), предрасполагающих к возникновению патологического процесса.

До настоящего времени механизм происхождения и развития эндомет­риоза окончательно не изучен. Ни одна из известных теорий в полной мере не отвечает современным представлениям об этом заболевании. Даже гипотеза комбинации имплантационной и метапластической теорий, согласно которой эндометриоз представляет ни что иное, как метапластическую реакцию эпите­лия в ответ на раздражающее действие трансплантированной эндометриальнои ткани, не в полной мере объясняет пути формирования и развития эктопиче­ских участков эндометриоподобных желез и стромы.

Происхождение (а, в последующем, и развитие) эндометриоидных фоку­сов, отличающихся между собой как клиническим течением, так и гистоло­гическим строением, имеет различную патогенетическую основу.

Выше освещены аспекты патогенеза наружного эндометриоза. Механизм развития внутреннего эндометриоза тела матки остается в достаточной мере спорным и малоизученными. Наиболее вероятной является имплантационная теория происхождения аденомиоза. Железы и строма базального слоя эндомет­рия врастают в мышечный слой матки. Наиболее предпочтительной выглядит гипотеза их диссеминации как ятрогенным (врастание элементов эндометрия в подлежащую мышечную основу во время абортов, осложненных родов, диаг­ностических выскабливаний эндометрия), так и лимфо- и гематогенным путем.

Структурно-функциональные особенности гениталыюго эндо­метриоза

С морфологических позиций наиболее важным является не столько сход­ство эндометриоидной ткани с эндометрием по строению и функции, сколько обязательное присутствие в ней 2 компонентов - эпителиального и стромаль-ного.

Наружный эндометриоз, особенно перитонеальный, макроскопически от­личается широким полиморфизмом и может быть диагностирован даже при от­сутствии видимых изменений серозного покрова. Более того, почти у 70 % женщин в перитонеальной жидкости обнаруживаются жизнеспособные эн-дометриоидные клетки.

В настоящее время является общепризнанным, что развитие внутреннего эндометриоза обусловлено пенетрацией железистого и стромального компо­нентов базального слоя эндометрия в миометрий. Поэтому гистологическая ди­агностика внутреннего эндометриоза основана на идентификации в мышечном слое матки очагов, имеющих сходство с ее слизистой оболочкой. Погружному росту составных компонентов базального слоя эндометрия способствуют дес-молитические процессы, а также нейро - дистрофические применения в области гистобиологического барьера, деструкция соединительно-тканной основы мио-метрия. При морфологическом исследовании участков миометрия, вовлечен­ных в патологический процесс, очаги эндометриоза имеют характерное строе­ние и представлены железистыми структурами различной формы и величины (от малых с узким просветом, до более крупных, в том числе, кистозно-расширенных), выстланных цилиндрическим эпителием. Железы в эн­дометриоидных гетеротопиях располагаются изолированно в виде скоплений. Строма, окружающая железы, имеет цитогенный характер и состоит из много­численных фибробластоподобных клеток с вариабельным содержанием колла-геновых волокон, лимфоцитов, гистиоцитов, мелких кровеносных сосудов. В количественном отношении в одних эндометриоидных гетеротопиях цитоген-ная строма преобладает над железистым компонентом, в других - имеет вид уз­кой полоски вокруг желез. Следует отметить, что эндометриоидные гетерото-пии с железистым эпителием без признаков функциональной активности и оча­ги т. н. функционально активного эндометриоза наблюдаются в одном и том же участке поражения независимо от степени распространения эндометриоза, а также состояния яичников и эндометрия. Нередко функционально неактивные

и активные эндометриоидные гетеротопии располагаются непосредственно вблизи или на небольшом расстоянии друг от друга. Функционально активные эндометриоидные гетеротопии характеризуются богатой клетками стромой, ок­ружающей железы и пролиферативными изменениями эпителия различной ин­тенсивности (в отдельных железах наблюдается высокая митотическая актив­ность). Подобные особенности в эндометриоидных гетеротопиях преимущест­венно наблюдаются у больных с ановуляторными нарушениями менструальной функции. В очагах функционально неактивного эндометриоза строма менее выражена, с относительно высоким количеством коллагеновых волокон; в же­лезистом эпителии преобладают индифферентные клеточные элементы. В от­дельных эндометриоидных очагах имеется сочетание эпителия без признаков функциональной активности и пролиферативного типа. Последние идентифи­цируются в участках эпителия, в которых прилежащая строма отличается сосу­дистым компонентом преимущественно капиллярного типа.

Гистологическая картина эндометриоза яичников не отличается от эндо­метриоза в др. органах. Однако в ряде случаев обнаружение эндометриоза яич­ников сопряжено с определенными трудностями, обусловленными, главным образом, двумя факторами:

1. малыми размерами гетеротопии, расположенных на наружной поверхности яичников или в поверхностных отделах коркового слоя;

2. отсутствием в стенках эндометриоидных кист эпителиальной выстилки (лишь у 50 % пациенток с кистозными образованиями яичников, имеющими шоколадное содержимое, удается верифицировать признаки эндометриоза).

На ранних стадиях эндометриоидные поражения располагаются в поверхно­стных отделах яичников и/или на их наружной поверхности, имеют небольшие размеры, а глубина пенетрации в подлежащую ткань не превышает 1-5 мм. По мере прогрессирования патологического процесса появляются мелкие кистоз-но-расширенные железы с тенденцией к постепенному увеличению и росту в направлении овариальной ткани, что приводит к образованию кист. Как прави­ло, диаметр эндометриоидных кист не превышает 2-3 см, в редких наблюдени­ях достигает 10 см и более. По мере формирования кистозной полости с гемор­рагическим содержимым (шоколадным) отмечается увеличение толщины ее стенки, что сопровождается усилением фиброзных изменений последней. Бла­годаря способности крови проникать через стенку эндометриоидной кисты, на поверхности последней формируются плотные спайки, развитие которых при-

водит к сращению патологически измененного яичника с задней поверхностью матки и широкой связки.

В очагах эндометриоза яичников (т.н. малые формы) железистый эпите­лий преимущественно цилиндрический, пролиферативного типа, тогда как эпи­телиальная выстилка эндометриоидных кист представлена, главным образом, однорядным цилиндрическим или кубическим эпителием, обычно ин-дифферерентного типа без признаков функциональной активности, а также с дистрофическими изменениями. Эпителиальная выстилка эндометриоидных кист яичников характеризуется гетерогенностью функционального состояния.

Как и выстилающий эпителий, подэпителиальная строма в стенке эндо­метриоидных кист также отличается гетерогенностью функционального со­стояния: различные участки стенки кист характеризуются вариабельностью по-дэпителиальной цитогенной ткани, неодинаковым содержанием фибробла-стоподобных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, соединительной тканных во­локон, сидерофагов, а также выраженностью отека и кровоизлияний.

Необходимо подчеркнуть, что функциональное состояние эпителиального и стромального компонентов эндометриоидной кисты во многом определяется особенностями васкуляризации стенки опухолевидного образования.

В участках ретроцервикального эндометриоза, независимо от размеров по­ражения, среди волокнистой соединительной ткани располагаются очаги цито­генной ткани с единственной железистой структурой или скоплениями желез различной формы и величины, включая кистозно-расширенные. Содержание цитогенной ткани в гетеротопиях ретроцервикальной локализации характери­зуется широкой вариабельностью - от тонкого слоя с небольшим количеством клеточных элементов вокруг железистых структур до относительно крупных скоплений с многочисленными фибробластоподобными клетками с примесью лимфоцитов и гистиоцитов. В большинстве железистых структур эпителий имеет сходство с таковым эндометрия ранней стадии пролиферации или лишен признаков функциональной активности. В отдельных участках ретроцерви­кального эндометриоза наблюдаются железы с изменениями, идентичными секреторному эндометрию, что подтверждается и электронномикроскопиче-ским исследованием патологических имплантантов. Однако отсутствие основ­ных показателей секреторной трансформации железистого эпителия - гигант­ских митохондрий и отложений гликогена в цитоплазме и системы канальцев в ядре клеток - позволяют предположить неполноценный характер секреторных

преобразований. На основании данных электронной микроскопии нельзя ис­ключить, что функциональное состояние железистого эпителия - в очагах рет-роиервикального эндометриоза в определенной мере обусловлено характером подэпителиальной стромы и ее васкуляризацией: эпителиальные клетки с хо­рошо развитыми цитоплазматическими органеллами и многочисленными сис­темными микро-ворсинками на апикальной поверхности располагаются, глав­ным образом, в железистых структурах гетеротопий, богатых цитогенной тка­нью, причем сосуды нередко локализуются вблизи базальной мембраны желез. Подобная субмикроскопическая картина наблюдается и при эндометриоидных поражениях брюшины.

Обнаружение в железах гетеротопий с отдельными признаками секреторных преобразований позволило некоторым авторам высказать предположение, что функциональная активность в эндометриоидных имплантатах, определяется ге­нетически, а эффективность гормонального воздействия на них зависит от дифференцировки клеток и степени развития цитоплазматических органелл.

Диагностика эндометриоза брюшины сопряжена с определенными труд­ностями, обусловленными отсутствием визуальных изменений в пораженных участках серозного покрова. Подтверждением этому служат данные скани­рующего электронномикроскопического исследования брюшины больных, страдающих так называемым бесплодием неясного генеза, а также подверг­шихся хирургическому лечению по поводу наружного генитального эндо­метриоза

Согласно данным литературы, генетическое программирование клеточных элементов играет немаловажную роль в их дифференцировке, структурных из­менениях и обеспечении специфической функции. В связи с этим, влияние гор­монов на клеточные элементы рассматривается как вторичное, обусловленное дифференцировкой клеток. Многие очаги эндометриоза лишены признаков функциональной активности, поскольку не имеют достаточного количества эс-трогенных и прогестероновых рецепторов. Обнаружено, что содержание эстро-генных, прогестероновых и андрогенных рецепторов в эндометриоидных гете-ротопиях ниже таковой в эндометрии.

Таким образом, несмотря на значительный прогресс, достигнутый при изу­чении эндометриоза, многие аспекты этой проблемы остаются открытыми и, прежде всего, это касается макроскопических особенностей гетеротопий с уче­том их морфологической картины, патофизиологических механизмов регрессии

и экспансивного роста. Не вызывает сомнений, что для решения утих вопросов необходимо проведение комплексных мероприятий с использованием высоко­информативных современных методов исследования.

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ ЭНДОМЕТРИОЗ ШЕЙКИ МЛ ТКИ

Результаты современных исследований свидетельствуют о резком возрас­тании частоты данной гетеротопий в обшей популяции. Одним из объяснений подобного роста считают широкое применение на рубеже 60-70 гг. диатермо-коагуляции. Диатермокоагуляция (ДЭК), произведенная с целью терапии эндо-цервикозов в 1-ую фазу менструального цикла является предрасполагающим фактором для развития эндометриоза шейки матки, т. к. грануляционная ткань, образовавшаяся на раневой поверхности влагалищной части шейки матки после отторжения струпа, представляет идеальную зону для имплантации клеток эн­дометрия, отторгшихся во время очередной менструации.