Тема « Эпидемический сыпной тиф»

Этиология эпидемического сыпного тифа

Возбудитель сыпного тифа - риккетсия Провацека - мелкий неподвижный грамотрицательный микроорганизм, полиморфен (может иметь кокковую, гантелевидную, палочковидную и нитчатую формы), размножается в цитоплазме клеток. Быстро погибает при температуре выше 50° С и под действием многих дезинфицирующих веществ. Однако хорошо переносит низкие температуры и высушивание. При соответствующих условиях в трупах и фекалиях вшей может сохраняться несколько месяцев.

 

Эпидемиология

 Сыпной тиф передается вшами. Механизм передачи –кровяной, путь трансмиссивный. Из трех видов вшей, паразитирующих на человеке, основным переносчиком сыпного тифа является платяная вошь (Pediculus vestimenti). Значительно меньшее эпидемиологическое значение имеет головная вошь (Pediculus capitis), хотя возможность передачи ею сыпнотифозных риккетсии доказана. Лобковая вошь (Phthirius pubis) не является переносчиком сыпного тифа. Вошь заражается риккетсиями Провачека во время сосания крови больного сыпным тифом. Попавшие в ее кишечник риккетсии размножаются в эпителии кишечника, накапливаясь в большом количестве в клетках и вызывая их слущивание в просвет кишечника. Для этого требуется 4-5 дней, после чего вошь становится заразной.        Зараженная вошь живет в течение 3-4 недель и погибает, как правило, вследствие разрыва кишечника, поврежденного размножившимися в его эпителии риккетсиями. Во время акта сосания происходит дефекация, а так как при укусе вошь выделяет слюну, вызывающую зуд, то инфицированные риккетсии втираются при расчесах или заносятся на слизистые оболочки глаз, и таким образом происходит заражение сыпным тифом. Теоретически возможно также заражение через дыхательные пути, при попадании с пылью высохших фекалий вшей, зараженных риккетсиями. Заболеваемость сыпным тифом имеет сезонные колебания, повышаясь в холодное время года (зимние месяцы) и достигая максимума в начале весны.      Восприимчивость к заболеванию всеобщая, независимо от возраста и пола.

Патогенез

Риккетсии, проникнув в организм человека, внедряются в клетки эндотелия мелких сосудов, интенсивно в них размножаются и, попадая в кровяное русло, вызывают риккетсиемию. При распаде риккетсий освобождается эндотоксин, обусловливающий специфическую интоксикацию, оказывающий ангиопаралитическое действие, приводящее к диффузному капиллярному стазу.      При поражении мелких кровеносных сосудов (капилляров, прекапилляров и артериол) развиваются специфические для сыпного тифа тромбо-эндо-периваскулиты, образованием которых объясняются повышенная проницаемость капилляров, кожные высыпания, нарушения кровообращения и соответствующие изменения в паренхиматозных органах.      В сосудах наблюдаются деструкции эндотелия с тромбозом. В результате происходит образование околососудистых муфт.)Сосудистые поражения имеют генерализованный характер, они наблюдаются на протяжении всей сосудистой системы, во многих органах и тканях (кожа, почки, надпочечники, сердце, мозг, дыхательные пути, пищеварительный тракт и др.).      В тяжелых случаях сыпного тифа, наряду с деструкцией, отмечаются геморрагические изменения.      Наибольшее клиническое значение имеют поражения сосудов центральной и периферической нервной системы.

Клиника.

Инкубационный период продолжается в среднем 12 дней с колебаниями от 6 до 23 дней.      Продромальный период чаще отсутствует, лишь иногда отмечаются легкая головная боль, познабливание, общее недомогание, бессонница, отсутствие аппетита. Обычно заболевание начинается остро. Быстро повышается температура (до 39–40°), появляется озноб. Температурная кривая имеет постоянный (реже ремиттирующий) тип с небольшим снижением на 4-й и 8-й дни болезни («температурные кризы»).      Характерны резкая, мучительная головная боль, мышечные боли (ломота тела), головокружение.      Ранним клиническим признаком болезни являются гиперемия и одутловатость лица, зависящие от пареза мелких кровеносных сосудов и повышения их проницаемости в результате поражения регионарных (шейных) симпатических нервных узлов. Отмечается также инъекция мелких кровеносных сосудов конъюнктив век и склер (красные, блестящие, «кроличьи» глаза). На переходной складке конъюнктивы глазного яблока иногда определяются мелкоточечные кровоизлияния – петехии (симптом Киари-Авцына).      Кожа ладоней нередко приобретает желтоватый цвет вследствие нарушения каротинового обмена (симптом Филиповича).      У некоторых больных отмечаются гиперестезия кожи и болезненность в области шейных позвонков в связи с поражением симпатических узлов.      На слизистой полости рта иногда можно обнаружить энантему, а на мягком нёбе, у самого основания язычка – мелкоточечные кровоизлияния. Язык больного сухой (вследствие пониженной саливации), обложен серовато-грязным налетом. Кожные покровы сухие, горячие на ощупь.      Наблюдаются тахикардия, глухость тонов сердца, учащение дыхания, умеренное увеличение селезенки (на 4–5-й день болезни). Печень увеличивается позже (после 5–6-го дня болезни).      При тяжелых формах болезни часто развивается менингоэнцефалит, характеризующийся наличием положительного симптома Кернига, ригидностью затылочных мышц.      При развитии бульбарных явлений (вследствие поражения продолговатого мозга) могут наблюдаться скандированная речь, затрудненность глотания, тремор языка и затрудненное высовывание его за пределы зубов (симптом Говорова-Годелье), затемненное сознание, возбуждение, бред. Появляется бессонница, раздражительность, гиперестезия органов чувств (слуховая, зрительная, обонятельная).      Возможны фибриллярные подергивания мимических мышц, тремор конечностей, клонус стоп, расстройство мочеиспускания и др.     - Сыпь на коже (экзантема), являющаяся одним из важных признаков сыпного тифа, обычно появляется на 4–6-й день болезни, она полиморфна, имеет розеолезный, а в тяжелых случаях розеолезно-петехиальный характер. Отдельные элементы розеолезной сыпи различны по форме и величине (от 2 до 6 мм в диаметре). Петехии представляют собой точечные кровоизлияния в кожу вследствие хрупкости капилляров. Петехии при сыпном тифе могут быть первичными и вторичными. Вторичные петехии – это петехии, образующиеся в центре розеолы. Наличие вторичных петехии патогномонично для сыпного тифа.

-Признаки хрупкости кровеносных сосудов при сыпном тифе могут быть выявлены с помощью баночной пробы, «щипка» или жгута. В этих случаях на месте травмируемой кожи образуются кровоподтек и петехии. Сыпь располагается на коже верхней половины туловища и верхних конечностей с преимущественной локализацией на сгибательных поверхностях рук, боковых поверхностях груди. Реже сыпь локализуется на коже живота, спины, нижних конечностей. Очень редко сыпь появляется на лице. Высыпание продолжается 2–3 дня. Розеолезно-петехиальные элементы сохраняются в течение 4–5 дней, после их исчезновения наблюдается пигментация кожи на местах бывших высыпаний.      Картина крови при сыпном тифе отличается умеренным лейкоцитозом с типичным нейтрофильным ядерным сдвигом влево (с наличием до 35–45% палочкоядерных лейкоцитов) и появлением юных лейкоцитов. Одновременно обнаруживаются эозинофилия, лимфопения, тромбоцитопения, в крови появляются плазмоциты и ретикулоэндотелиальные клетки.      Общая продолжительность лихорадочного периода при сыпном тифе составляет 10–12 дней.      С момента снижения температуры, что происходит по типу ускоренного лизиса, клинические симптомы становятся менее выраженными, снижается интоксикация, улучшается общее состояние больного и наступает период выздоровления.      Из осложнений сыпного тифа отмечены тромбофлебиты, нейротрофические поражения тканей (некрозы кожи, пролежни, трофические язвы), токсические невриты (чаще слухового нерва), гнойный паротит, пневмония и др.    -  Клинические формы сыпного тифа различны в зависимости от состояния организма, возраста больного и других факторов.      Могут быть гипертоксические молниеносные формы болезни с наступлением смерти до появления сыпи, тяжелые формы с обильной петехиальной сыпью, обширными кровоизлияниями в кожу, двигательными возбуждениями, с тяжелыми бульбарными поражениями. Наряду с этим наблюдаются среднетяжелые формы сыпного тифа с более благоприятным прогнозом заболевания.      Легкие формы болезни протекают с нерезко выраженными признаками интоксикации, с наличием на коже довольно скудной сыпи, чаще в виде розеол, с укороченным лихорадочным периодом до 6–8 дней. Легкие формы сыпного тифа наблюдаются у людей, иммунизированных сыпнотифозной вакциной.