Терішілік көптеген иньекция іздері қант диабеті туралы, ал күтпеген жерлерде тамырішілік иньекция іздері наркоманияны айтады.

Гипогликемиялық жағдай деп ойлағанда лабораторлы ақпаратты күтпей –ақ 40-60 мл 40% глюкоза ерт. тамырға жібіеру керек. Егер де кетоацидоздық кома болғанның өзінде науқастың жағдайы бұдан жаман болмайды, ал гипогликемия болғанда осы жай ем түрі асқынулардың алдын алады.

Жайлап басталатын ұзаққа созылған сананы жоғалту

Стационар жағдайында жайлап басталатын комалық жағдайлар диагноз қоюда қиындық тудырмайды. Егер науқаста емге бағынбайтын жедел бауыр жетіспеушілігі болса, онда соңынан бауырлық кома дамуы мүмкін. Жайлап, ұзаққа созылатын сананы жоғалтудың негізгі себептері кестеде №3 келтірілген.

Кесте №3 - Жайлап, ұзаққа созылатын сананы жоғалтумен жүретін комалық жағдайлардың ең көп таған түрлері мен диагностикалық белгілері (Colin Ogilvie, 1987)

Себебі	Диагностикалық белгілері
І. Милық патология
жарақат 2.тамырлық бұзылыстар 3.ісіктер инфекция 5. эпил епсия	Бас сүйегінің немесе сыртқы жамылғылардың зақымдалуы, мұрын немесе құлақтан қан ағу немесе ликворея Гемиплегия(гемипарез), гиперестезия, шүйде бұлшықеттерінің ригидтілігі(субарахноидальды қанқұйылуларда) ОЖЖ ошақтық симптоматикасы, зақымдалған жағында көру нерві дискісінің ісінуі. мұрын немесе құлақтан ірің ағу, шүйде бұлшықеттерінің ригидтілігі, қызба қарағанда немесе анамнезінде тырысулардың болуы, тілде тыртықтардың немесе жаңа тістелген тістің іздері.
ІІ. Метаболикалық патология
уремия диабет гипогликемия 4.бауырлық кома	Ауыздан уремиялық иіс шығу, дегидратация, бұлшықеттік тартулар, ретинопатия, протеинурия Ауыздан ацетон исі шығуы, дегидратация, ретинопатия (микроаневризмалар), зәрде қант және кетон денелерінің болуы. Тершеңдік, дірілдеу, Бабинский симптомы болуы мүмкін. Сарғыштану, спленомегалия, қан құсу, «шапалақтаушы» тремор
ІІІ. Интоксикация
алкоголь психотропты заттар газбен улану	Ауыздан алкоголь исі шығуы, беттің гиперемиясы (БМЖ іздеу керек) Тыныстың бұзылуы, шамалы гиперсаливация. Тыныстың бұзылуы, осыған тән гиперемия.

Комалық жағдайдағы науқастарды ауруханаға дейінгі қараудың жалпы тактикасы

Комадағы науқасқа жедел жәрдем көрсетудің бірқатар мақсаттары болады. Солардың бірқатары бір мезгілде жасалады:

1. тез арада реанимациялық бөлімшеге жеткізу, егер БМЖ немесе субарахноидальды қанқұйылу болса, онда нейрохирургия бөлімшесіне жеткізу.

Міндетті түрде ауруханаға жатқызуға қарамастан кома кезінде жедел терапияны бірден бастау керек.

2. өмірге маңызды ағза қызметтерін қалпына келтіру немесе қалыпты ұстап тұру:

а. Тыныс алу

• тыныс алу жолдарын санациялау, ауаөткізгішті орнату немесе тілді бекіту, маска немесе интубациялық түтікше арқылы ӨЖЖ жасау, кейде трахео немесе коникотомия жасау; оттегі терапиясы(4-6 л/мин мұрын катетері немесе 60% маска арқылы, интубациялық түтікше арқылы); барлық интубацияларда премедикацияны 0,1% атропин ерт. 0,5 мл мөлшерінде жасайды (холинолитикалық заттармен уланудың алдын алу үшін);

б. Қанайналым

• АҚ төмендегенде – 1000-2000 мл 0,9% натрий хлоридін тамшылатып, 5% глюкоза немесе 400-500 мл декстран 70 немесе... 500мл... рефортан, егер прессорлы аминдер – допамин, норадреналинмен инфузиялық терапияның әсері болмаса;

• Артериалды гипертензия фонындағы кома кезінде – АҚ жұмысшы дәрежесінен 10-20 мм с.б.б. асыру (анамнездік мәліметтері болмағанда - 150-160/80-90 мм с.б.б. төмен емес); а)басішілік қысымды түсіру арқылы (төменнен қара); б) 1250-2500 мг магний сульфатын 7-10 минут бойы болюсті немесе тамшылатып; в)магнийға қарсы көрсеткіштер болғанда 30-40 мг бендазол (болюсті 3-4 мл 1% немесе 6-8 мл 0,5% ерт.); г)АҚ шамалы көтерілгенде аминофиллин (10 мл 2,4% ерт.).

• Аритмия кезінде адекватты жүрек ритмін қалпына келтіру.

3. жарақатқа күдіктенгенде омыртқаның мойын бөлімін иммобилизациялау.

4. емдеу және бақылаудың барлық шарттарын жасау.

«үш катетер ережесі» (перифериялық венаны, қуықты катетерлеу, асқазан немесе назогастралды зондты орнату) команы емдегенде аса маңызды емес:

• Кома кезінде дәрілік заттар тек парентеральды (пероралды қабылдағанда аспирация болу қауіптілігі жоғары) және ең дұрысы – тамыр арқылы; перифериялық венаға катетерді міндетті түрде орнату керек; осы арқылы инфузия жасалады, тұрақты гемодинамика кезінде және дезинтоксикация қажет болмағанда индифферентті ертіндіні тамшылатып енгізеді; бұл дәрілік заттарды үнемі енгізіп тұруға мүмкіндік береді;

• Қуықты катетерлеу қатаң көрсеткіштер бойынша енгізіледі, себебі сепсистік асқынулар болуы мүмкін, ал тасымалдағанда дұрыс фиксация дәрежесін ұстап тұру қиын болады.

• Трахея интубациясынсыз және оның үрленген манжетамен герметизациясынсыз құсу рефлекстері сақталған жағдайда асқазан заттарымен аспирация болмау үшін асқазан зондын енгізеді.

5. көмірсу алмасуы және кетоацидоз бұзылыстарының диагностикасы:

• Капилляр қанындағы глюкоза концентрациясын визуальды тест- жолақтар арқылы анықтау («Глюкохром Д» Биоприбор, Ресей: «Глюкостикс» Байер, Германия); гликемия деңгейі білу гипогликемияны, гипергликемияны және гиперосмолярлық кома жайлы ойлауға мүмкіндік береді; қант диабетімен ауыратын науқастар дұрыс емделмесе глюкозаның қалыпты деңгейінде гипогликемиялық кома дамитынын ескеру керек;

• Зәрдегі кетон денелерін визуальды тест- жолақтар арқылы анықтау («Кетоурихром» Биоприбор, Ресей, «Кетостикс» Байер, Германия); берілген манипуляцияны анурия кезінде жасау мүмкін емес, ал кетонурия болғанда кетоацидозбен жүретін барлық жағдайлармен диф.диагноз жасау керек(гипергликемиялық кетоацидоздық қана емес, сонымен қатар ашығулық немесе алиментарлы-дистрофиялық, бірқатар уланулар);

6. комалық жағдайлардың патогенездік звеносы болып табылатын гипогликемиямен күрес және диф.диагнозы. 40% глюкоза ерт. болюсті енгізу 20,0-40,0 мл көлемде, егер әсер етуі айқын болмаса мөлшері көбейтіледі (төменнен қара).

7. Вернике жедел энцефалопатиясының профилактикасы.

Глюкозаның үлкен мөлшері ағзаға түскенде болатын витамин ВІ жетіспеуі синдромы, әсіресе алкогольді мас болу және ұзақ уақыт ашыққанда. Глюкозамен қатар 100 мг тиаминді болюсті түрде енгізу (2мл вит.В1 5% тиамин хлориді ерт.түрінде).

8. антидоттарды емдік диагностикалық қолдану:

А. Опиатты рецепторлардың антагонисті

• Налоксонды енгізгенде аса сақ болу қажет, себебі оң реакция команың басқа да түрлерінде болуы мүмкін, мысалы, алкогольді;

• Налоксонды енгізу көрсеткіштері:

  1. тыныс жиілігі 10 мин,аз болса;

  2. нүктелік көз бұршағы;

  3. наркотиктермен уланғанда.

• Налоксонның бастапқы мөлшері 0,4-1,2 мг 2 мг құрайды(тамырішіне немесе эндотрахеальды) 20-30 мин.кейін жағдайы нашарласа көбейтуге болады; әсерін созу үшін тамырішілік және теріастына біріктіріп салады;

Б. Бензодиазепин рецепторларының антогонисті

• Бензодиазепин тобы заттарымен уланғанда (диазепам, реланиум, седуксен), оксазепаммен(тазепам, нозепам), медазепаммен(рудотел, мезапам, фенозепам) флумазенил тағайындалады (0,2 мг тамырға 15 секунд бойы қажетінше 0,1 мг мин.қосып отырады, жалпы дозасы 1 мг жеткенше),

• Бензодиазепин және трициклді антидепрессанттармен аралас уланғанда тырысу синдромы болғанда флумазенилді қолдану қауіпті.

9. басішілік гипертензиямен, ми және ми қабықтарының ісігі және ісінуімен күрес:

А. әсері тиімді және универсалды болып гипервентиляция режиміндегі ӨЖЖ болып табылады, алайда көптеген жанама әсерлеріне байланысты ауруханаға дейінгі кезеңде ол өмірлік көрсеткіштер бойынша ғана тағайындалады;

Б. Қанның жоғары осмолярлығы (мысалы,гипергидратация және гипертермия )және қан ағудың күшеюі мен даму(мысалы, жарақатта, геморрагиялық инсультта) қаупі болмағанда дегидрацияны осмодиуретик маннитолмен 500 мл 20% ерт.10-20 мин.(1-2 г/кг)жүргізеді; басішілік қысымды және ми ісінуін алдын алу(рикошет синдромы) үшін маннитолдан соң 40мг фуросемид енгізеді;

В. Бас миы жарақаты ошағы айналасындағы қантамырлар өткізгіштігін және тіндік ісікті басатын глюкокортикоидтарды қолдану, натрий мен суды ұстамайтын минералокортикоидты белсенділігі бар глюкокортикоидтарды қолдану; әсері өте жоғары және қауіпсіз метилпреднизолон, дексаметазон қолданады;

Г. Гипотоникалық ерт.енгізуді азайту 5%глюкоза және 0,9% натрий хлориді (1 л/м2/тәулігіне көп емес), гемоконцентрация фонындағы комаларға қатысы жоқ (гипергликемиялық, гипертермиялық, гипокортикоидты, алкогольді);

Д. Қанның реологиялық қасиеттерін және микроциркулияны бұзатын және әсері шектеулі салуретиктерді қолданудан аулақ болу керек.

10. нейропротекция және тынығу деңгейін көтеру:

Беткей комаға дейінгі сананы жоғалту кезінде: сублингвальды немесе ұртқа 1 грамм глицин, тамырішілік антиоксиданттарды енгізу: мексидол – 6 мл 0,5% ерт.болюсті 5-7 минут немесе эмоксипин – 15 мл 1%ерт.кіші тамшылатқышпен, 3 мг мөлшерде интраназальды семакс енгізу (3 тамшыдан 1% ерт.әрбір мұрын жолына). Терең комада антиоксидантты терапия және семаксті жоғарыда көрсетілген мөлшер бойынша енгізеді. Жалпы милық симптоматикамен (анық сана немесе жеңіл кереңдік) бірге үлкен жартышарлардың қыртысының ошақтық зақымдалуы күшейгенде (сөйлеу бұзылыстары және жоғары психикалық функциялардың басқа да өзгерістері) болғанда пирацетамның әсері жоғары – 6-12 г мөлшерінде тамырға. Терең сопор немесе кома кезінде ноотропты заттарды (пирацетам, пикамилон, энцефабол, және т.б.) қолданбайды.

11. улануға күдіктенгенде ағзаға токсиндер түсуін тоқтату шаралары:

А. Сорбентті зонд енгізу арқылы асқазанды жуу

• У ауыз арқылы түскенде;

• Уды асқазанның шырышты қабаты арқылы шығару;

• Трахея интубациясы және үрленген манжетамен герметизациясынан кейін;

Б. Теріні және шырышты қабаттарды сумен жуу

• У тері жамылғысы арқылы түскенде

12. симптоматикалық ем:

А. Дене температурасын қалпына келтіру

• Қатты суықтағанда – грелканы пайдаланбай науқасты жылыту (санасы болмағанда күю болуы мүмкін) және ысытылған ерт.тамырға жіберу,

• Жоғары гипертермияда – физикалық әдістермен гипотермия(басқа және тамырларға суық компресс басу, суық сумен немесе этил спиртімен немесе суға сірке суын араластырып ысқылау) және фармокологиялық заттармен (анаьгетик-антипиретик тобының препараттары);

Б. Тырысуларды басу

• 10 мг мөлшерінде диазепам енгізу;

В. Құсуды тоқтату

• 10 мг метоклопрамидті тамырға немесе бұлшықетке енгізу.

13. барлық комаларда ЭКГ түсіру қажет.