Сердечно-сосудистая система

При различной степени интоксикации могут быть тахикардия и изменение наполнения и напряжения пульса из-за падения сосудистого тонуса; при кризисе пульс становится малым или нитевидным со снижением артериального давления.

Размеры сердца с помощью пальпации и перкуссии: могут изменяться вследствие поражения сердечной мышцы — смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи.

Аускультация сердца: миокардит, дистрофия миокарда характеризуется ослаблением I тона на верхушке; ослабление левого желудочка и застой крови в малом круге проявляется акцентом II тона над легочной артерией, его расщеплением или раздвоением. В тяжелых случаях может появиться ритм галопа, систолический шум функционального характера на верхушке сердца.

Органы пищеварения

У больного пневмонией наблюдается снижение аппетита, задержка стула, нередко отмечается метеоризм. В тяжелых случаях печень может быть увеличена и наблюдаться желтуха. Все это является следствием интоксикации, а также нарушения микроциркуляции в слизистой желудочно-кишечного тракта из-за поражения сердечно-сосудистой системы.

Органы мочеотделения

В тяжелых случаях может осложнение в виде гломерулонефрита.

Предварительный диагноз

Выставляется на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Также необходимо составить план обследования больного с включением лабораторных, рентгенологических, функциональных и других вспомогательных методов исследования.

План обследования больного с пневмонией должен включать в себя клинический анализ крови, мочи, мокроты, бактериологический посев мокроты на чувствительность флоры к антибиотикам, биохимическое исследование крови — белки «острой фазы» (общий белок и белковые фракции, фибриноген, С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты), билирубин, креатинин, мочевина, сахар; рентгенологическое исследование органов грудной клетки — рентгенография легких в 2 проекциях, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, в отдельных случаях по показаниям предусматривается проведение плевральной пункции.

Анализ крови: для воспаления легких характерен в лейкоцитарной формуле нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, эозинопения, ускорение СОЭ.

Анализ мочи

При развитии осложнений пневмонии (гломерулонефрита или пиелонефрита) в анализах мочи будут определяться характерные для этих заболеваний изменения (при инфекционно-токсическом поражении почек отмечается уменьшение количества мочи (олигурия), может появляться незначительная протеинурия, небольшое количество эритроцитов и цилиндров).

Мокрота:

При крупозной пневмонии в конце I и во II стадии мокрота выделяется в небольшом количестве, имеет слизисто-кровянистый характер, «ржавого» цвета, часто настолько вязкая и липкая, что не выливается из плевательницы. При микроскопическом исследовании в мокроте определяются сгустки фибрина, эритроциты, лейкоциты, альвеолярные макрофаги, пневмококки. В стадии разрешения крупозной пневмонии мокрота приобретает слизисто-гнойный характер, содержит лейкоциты и большое количество макрофагов.

При очаговой пневмонии выделяется мокрота слизисто-гнойного характера, содержащая лейкоциты, цилиндрический эпителий, альвеолярные макрофаги.

Появление эластических волокон свидетельствует о нагноении в легком. Бактериологический посев мокроты позволяет выделить возбудителя заболевания, что дает возможность точнее подобрать этиотропное лечение. В связи с изменением чувствительности бактерий к антибиотикам это исследование необходимо повторно проводить в течение болезни.

Биохимическое исследование крови

Выявляет повышение уровня общего белка, А₂-глобулинов, снижение альбумино-глобулинового коэффициента, увеличение содержания фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка. При осложнении со стороны печени (токсический гепатит) может наблюдаться повышение содержания сывороточных трансаминаз, билирубина. Вследствие токсического поражения почек, иногда наблюдается нарастание уровня креатинина и мочевины. При крупозной пневмонии может определяться повышение сахара крови.

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки

При бронхопневмонии определяется очаговое, нерезкое затемнение, имеющее различную величину в зависимости от вида пневмонии (мелкоочаговая, крупноочаговая). Иногда происходит слияние отдельных очагов затемнения в сплошные пятнистые тени (сливная пневмония). Характерно расширение корней легких на стороне поражения (из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов). При крупозной пневмонии выявляется долевое поражение (гомогенное затемнение с нечеткими контурами). Осложнения: при нагноении пораженного участка, выявляется округлое просветление с горизонтальным уровнем; присоединение экссудативного плеврита создает интенсивное равномерное затемнение с верхним косым его уровнем.

ЭКГ

На ЭКГ могут выявляться признаки перегрузки правых отделов сердца, которые постепенно исчезают по мере ликвидации воспалительных явлений. При наличии пневмонии тяжелого течения с явлениями интоксикации на ЭКГ регистрируется низкий вольтаж зубца R, снижение интервала SТ, изменения зубца Т вследствие токсического влияния на миокард, может выявляться экстрасистолия, мерцательная аритмия, нарушение проводимости.

Спирография

Для крупозной пневмонии особенно характерен рестриктивный тип дыхательной недостаточности, при которой наблюдается, в первую очередь, снижение жизненной емкости легких и резервного объема вдоха, МВЛ и ОФВ₁ снижаются в меньшей степени, а тест Тиффно остается нормальным или повышается. При очаговой пневмонии отмечается рестриктивный или смешанный тип дыхательной недостаточности, при котором все вышеперечисленные показатели снижаются в одинаковой степени.

Дополнительное исследование

Радиоизотопное исследование легких выявляет значительное нарушение микроциркуляции в зоне воспаления, степень выраженности которого зависит от типа пневмонии и распространенности патологического процесса.

Окончательный диагноз ставится на основании:

1) данных объективного обследования больного (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации);

2) данных дополнительных методов исследования.

Рис. 2. Очаговая пневмония

Рис. 3. Крупозная пневмония (долевое поражение)

Контрольные вопросы

1. Укажите, какой этиопатогенез крупозной пневмонии?

2. Чем характеризуется начало заболевания при крупозной пневмонии в отличие от очаговой?

3. Какие особенности выделения мокроты при крупозной пневмонии в отличие от очаговой?

4. Объясните причину болей в грудной клетке при крупозной пневмонии.

5. Назовите стадии течения крупозной пневмонии.

6. Как изменяется голосовое дрожание, характер основного дыхательного шума и бронхофония в I стадию крупозной пневмонии?

7. Чем объясняется возникновение крепитации в стадию прилива и в чем ее отличие по звучности от крепитации в стадию разрешения?

8. Охарактеризуйте физикальные данные (голосовое дрожание, перкуссия, аускультация) во II стадию крупозной пневмонии.

9. В чем отличие температурной кривой при очаговой пневмонии и крупозной?

10. Назовите особенности снижения температуры при крупозной пневмонии.

11. В чем заключаются изменения показателей крови при крупозной пневмонии? Сравните их с изменениями при очаговой пневмонии.

12. Назовите проявления со стороны нервной системы при крупозной пневмонии.

13. Какие изменения со стороны системы кровообращения угрожают жизни больного и в какие периоды течения крупозной пневмонии?

14. Перечислите осложнения со стороны легких при крупозной пневмонии.

15. Перечислите внелегочные осложнения при крупозной пневмонии.

16. Назовите этиологическую классификацию очаговой пневмонии.

17. Перечислите предрасполагающие факторы, способствующие возникновению бронхопневмонии.

18. Каков механизм распространения воспалительного процесса при очаговой пневмонии?

19. Назовите отличие звучности влажных хрипов при остром бронхите, очаговой пневмонии и при сердечном застое в легких.