Тема 1 Синдром воспалительной инфильтрации легких
(Крупозная и очаговая пневмония)
Цель занятия:
Освоить методику обследования и выявления основных симптомов воспаления легких с помощью субъективных и объективных, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Практические навыки:
Уметь выявлять симптомы очаговой и крупозной пневмонии с помощью перечисленных методов обследования.
Пневмония — это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной экссудации.
Для воспалительных процессов в легких неинфекционной природы (аллергические, эозинофильные, токсические, лучевые и др.) применяется термин пневмонит.
Различают следующие виды пневмонии:
1. Внебольничная пневмония (домашняя, амбулаторная).
2. Внутрибольничная пневмония (госпитальная, нозокомиальная).
3. Аспирационная пневмония (при эпилепсии, алкоголизме, нарушениях глотания, рвоте и т. д.).
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (при врожденном иммунодефиците, ВИЧ-инфекции, наркомании, алкоголизме, опухолевых заболеваниях, агранулоцитозе, применении иммуносупрессивной терапии).
Пневмония является полиэтиологичным заболеванием, то есть она может быть вызвана большим количеством различных возбудителей, среди которых имеются бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, стрептококк, стафилококк и т. д.), внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидия, легионелла и др.), вирусы (грипп, парагрипп, риновирус и т. д.) и даже грибы (кандида, аспергилл и пневмоциста).
Пневмонии, вызываемые внутриклеточными возбудителями и вирусами, принято выделять в отдельную группу так называемых «атипичных». Это обусловлено особенностями их клинической картины, а также несколько иными подходами к диагностике и лечению заболевания. В свою очередь пневмонии грибковой этиологии встречаются исключительно у лиц со значительным снижением иммунитета (ВИЧ-инфекция и др.).
Существует множество различных факторов, существенно повышающих вероятность заболевания. Наиболее важными из них являются:
курение и алкоголизм;
травмы грудной клетки;
заболевания сердца, почек, легких и других внутренних органов;
иммунодефицитные состояния и стрессы;
продолжительный постельный режим (гипостатическая пневмония) ;
онкологические заболевания;
длительное пребывание больного на искусственной вентиляции легких;
нарушение акта глотания (аспирационная пневмония) ;
пожилой возраст (старше 60 лет) и т. д.
Пути проникновения микроорганизмов в лёгочную ткань:
бронхогенный — и этому способствуют: аспирация, вдыхание микробов из окружающей среды, переселение патогенной флоры из верхних отделов дыхательной системы (нос, глотка) в нижний, медицинские манипуляции — бронхоскопия, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, ингаляция лекарственных веществ из обсеменённых ингаляторов и т. д.
гематогенный путь распространения инфекции (с током крови) встречается реже — при внутриутробном заражении, септических процессах и наркомании с внутривенным введением наркотиков.
лимфогенный путь проникновения встречается очень редко.
При пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол — развивается острый бронхит или бронхиолит различного типа — от лёгкого катарального до некротического. Распространение микроорганизмов за пределы респираторных бронхиол вызывает воспаление лёгочной ткани — пневмонию. За счёт нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, и образуются новые очаги пневмонии. Развивается кислородная недостаточность, дыхательная недостаточность, а в тяжёлых случаях и сердечная недостаточность. Больше всего поражаются II, VI, X сегменты правого лёгкого и VI, VIII, IX, X сегменты левого лёгкого. Часто в процесс вовлекаются и регионарные лимфатические узлы — бронхопульмональные, паратрахеальные, бифуркационные.
Клиническая картина пневмонии во многом определяется возбудителем (причиной) заболевания, а также объемом поражения самого легкого.
Наиболее частой причиной данного синдрома является воспаление, вызванное неспецифической бактериальной флорой, вирусами, микобактериями туберкулеза, периферический рак легкого.
В данном пособии рассмотрим клиническую картину синдрома инфильтрации легкого на примере воспаления легочной ткани — очаговой и крупозной пневмонии.
При сборе анамнеза возникают в основном следующие жалобы:
Кашель — сухой, редкий, безболезненный, со скудной, слизистой, трудноотделяемой мокротой, наблюдается в начале заболевания бронхитом или очаговой пневмонией, затем количество мокроты увеличивается, она приобретает слизисто-гнойный характер; приступообразным кашель может быть при аспирационной пневмонии вследствие попадания (аспирации) инородного тела в дыхательные пути. Для пневмонии характерен кашель с усилением в вечернее время.
При крупозной пневмонии в начале заболевания кашель сухой, на 2-3-й день болезни начинает откашливаться кровянистая (ржавая) мокрота — в стадию красного опеченения, а затем слизисто-гнойная — в стадию серого опеченения. Болезненный кашель в грудной клетке наблюдается при переходе воспалительного процесса на плевру, он становится тихим, «щадящим». Внезапное отхождение мокроты «полным ртом» гнойного характера, иногда с примесью крови наблюдается при осложнении пневмонии — абсцессе легкого.
Синдром лихорадки: общая слабость, разбитость, ломота в теле, суставах, головная боль, отсутствие аппетита, чувство жара, потливость различной степени выраженности (от потливости до «проливного», профузного пота).
Резкое начало с температурой 39-40 °С характерно для крупозной пневмонии. Субфебрильная и фебрильная температура более характерна для очаговой пневмонии.
Болевой синдром (боли в грудной клетке): при пневмонии возникновение болей обусловлено воспалением плевры (плеврит). Эти боли связаны с актом дыхания, резко усиливаются при кашле, положении на здоровом боку (из-за увеличения экскурсии листков плевры). При диафрагмальном плеврите боль может ощущаться в брюшной полости, симулируя заболевание органов брюшной полости. Боли в грудной клетке характерны для крупозной пневмонии. При бронхопневмонии они могут появляться только при периферическом расположении очага, когда в воспалительный процесс вовлекается плевра.
Одышка: при пневмонии имеет смешанный характер и появляется при крупозной, реже при очаговой пневмонии, вследствие выключения из вентиляции значительного участка легочной ткани.
Анамнез заболевания. Если заболевание началось с респираторных явлений, кашля, насморка, сухого, а затем влажного кашля, постепенного нарастания слабости, потливости, повышения температуры, — в этих случаях к острому респираторному вирусному заболеванию возможно присоединилась бронхопневмония.
Острое начало характерно для крупозной пневмонии. Необходимо уточнить чем лечился и какой эффект проводимого лечения. Сколько времени больной находится на больничном листе по временной нетрудоспособности. Если у больного с тромбозом вен нижних конечностей или малого таза вначале появилась острая боль в грудной клетке при дыхании, кашель, кровохарканье, а затем через 2-3 дня повышение температуры, — следует думать о тромбоэмболии легочной артерии, инфарктной пневмонии.
Вредные привычки: курение, алкоголизм способствуют развитию хронического бронхита, эмфиземы легких, которые предрасполагают к заболеванию пневмонией и переходу в хроническое течение.
Условия труда, быта: запыленность, загазованность рабочих помещений, сквозняк на рабочем месте.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте корь, коклюш, хронический бронхит; простудные заболевания могут создавать условия для предрасположенности к воспалению легких, хроническому бронхиту.
Переносимость лекарств: лекарственная аллергия может быть причиной ухудшения течения основного заболевания, осложнений и смертельных исходов.