Тема 3 Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Синдром компрессионного ателектаза
(экссудативный плеврит, гидроторакс).
Синдром обтурационного ателектаза (рак легких).
Синдром наличия воздуха в плевральной полости
(пневмоторакс)
Цель занятия: освоить методику обследования и выявления основных симптомов компрессионного и обтурационного ателектаза, синдромов наличия жидкости и газа в плевральной полости с помощью субъективных и объективных, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Практические навыки: уметь выявлять данные симптомы при помощи осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также лабораторных и дополнительных методов исследования.
Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Синдром компрессионного ателектаза (экссудативный плеврит, гидроторакс)
Под ателектазом понимается состояние, при котором наблюдается уплотнение легочной ткани невоспалительной природы. При этом происходит спадение легкого или его части из-за прекращения доступа воздуха в альвеолы. По происхождению различают компрессионный, обтурационный, контрактильный и дистензионный (функциональный) ателектаз. Причинами являются сдавление легкого извне (компрессионный ателектаз — плевриты, гидроторакс), или спадение легкого или его части при прекращении доступа воздуха в альвеолы вследствие закупорки или сдавления приводящего бронха (обтурационный ателектаз).
Рис. 5. Обтурационный ателектаз
Рис. 6. Компрессионный ателектаз
Плевриты — различные по этиологии воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии.
По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).
Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:
бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
грибковые;
вирусные, паразитарные;
туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;
Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:
онкологические заболевания;
диффузные поражения соединительной ткани;
ТЭЛА, инфаркт легкого и миокарда;
прочие причины (заболевания крови и т. д.).
Гидрото́ракс — скопление жидкости невоспалительного происхождения транссудата в плевральной полости.
Может возникать при сердечной недостаточности, сопровождающейся застоем крови в большом круге кровообращения; заболеваниях почек, особенно с формированием нефротического синдрома; циррозах печени; асците различного генеза; синдроме нарушенного всасывания; алиментарной дистрофии; перитонеальном диализе; микседеме; при опухолях средостения.
Выявляются следующие жалобы: на постепенно нарастающую смешанную одышку, кашель, тяжесть в грудной клетке на стороне поражения, повышение температуры до фебрильных цифр, озноб и другие симптомы интоксикации у больных экссудативным плевритом.
Анамнез: при расспросе больного следует обратить внимание на наличие пневмонии, туберкулеза легких, ревматизма, системной красной волчанки, приводящих к экссудативному плевриту, а также заболевания сердца с наличием недостаточности кровообращения (гидроторакс). Скопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, спадению альвеол, т.е. развитию компрессионного ателектаза.
Общий осмотр больного: обратите внимание на наличие цианоза губ, кожных покровов, вынужденное положение на больной стороне (при экссудативном плеврите).
Исследование органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Асимметрия грудной клетки за счет увеличения, где скопление жидкости в плевральной полости, пораженная половина отстает в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки
Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится, а над зоной сдавления легкого (компрессионного ателектаза) — усилено. Резистентность грудной клетки повышена за счет скопления жидкости.
Перкуссия грудной клетки
При перкуссии экссудат дает зону тупости, верхняя граница которого представлена кривой линией, имеющей вид параболы (линия Дамуазо). Эта линия, начинаясь от позвоночника, дугой резко поднимается вверх, достигая высшей точки по задней подмышечной линии, а затем круто спускается вниз к грудинной линии. В отличие от экссудата транссудат имеет почти горизонтальную верхнюю границу. Причина такого дугообразного расположения уровня жидкости при экссудативном плеврите объясняется тем, что выпот более свободно накапливается в области реберно-диафрагмального синуса (задне-боковые отделы), и в то же время здесь альвеолярная ткань наиболее удалена от корня легкого и более легко сжимаема. Несомненно, верхняя параболообразная граница экссудата зависит и от наличия воспалительных изменений в плевре и от свойств самого экссудата (высокая относительная плотность, высокая вязкость), склеивающего листки плевры. Под давлением накапливающейся жидкости разлипание листков происходит неравномерно и по краям этой линии отстает (в отличие от невоспалительной жидкости в полости плевры — транссудата). При экссудативном плеврите выделяют два треугольника.
Треугольник Гарлянда располагается на больной стороне выше зоны экссудата и ограничен линией Дамуазо, позвоночником и перпендикуляром, опущенным из верхней точки тупости на позвоночник. В треугольнике Гарлянда находится поджатое легкое, зона компрессионного ателектаза. При перкуссии над этой областью определяется притупленно-тимпанический звук, что обусловлено уплотнением легочной ткани и снижением ее эластичности при сохранении небольшого количества воздуха в альвеолах.
Треугольник Раухфуса-Грокко располагается на здоровой стороне и ограничен позвоночником, диафрагмой и продолжением линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено смещением средостения в здоровую сторону. При перкуссии в этой зоне определяется притупленный звук. При топографической перкуссии — нижние границы легких поджаты вверх, экскурсия нижнего легочного края отсутствует или значительно ограничена. При левостороннем экссудативном плеврите исчезает полулунное пространство Траубе.
Аускультация легких
Над зоной скопления жидкости ниже линии Дамуазо дыхание не проводится или резко ослаблено.
Над областью сдавления легкого (компрессионного ателектаза) (треугольник Гарлянда) выслушивается тихое бронхиальное дыхание, крепитация, бронхофония усилена.
На здоровой половине грудной клетки в зоне треугольника Раухфуса-Грокко выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре и пальпации области сердца выявляется смещение верхушечного толчка в здоровую сторону, при перкуссии — смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. При аускультация сердца — тоны ослаблены, тахикардия.
План обследования больного включает лабораторные, рентгенологические и другие вспомогательные методы исследования (клинический анализ крови, мокроты, плевральную пункцию с обязательным лабораторным исследованием полученной жидкости, рентгенологическое исследование).
Исследование крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (при гнойном плеврите), лимфоцитоз (при туберкулезном плеврите).
Исследование плевральной жидкости
Плевральный выпот может оказаться транссудатом (невоспалительная жидкость) или экссудатом (воспалительная жидкость). По характеру экссудаты плеврита делятся на: серозные, серозно-фибринозные, эозинофильные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилезные, хилезоподобные. В экссудатах можно обнаружить опухолевые клетки, LЕ (волчаночные) — клетки, микобактерии туберкулеза и др., что помогает в диагностике различных заболеваний.
ЭКССУДАТ ТРАНССУДАТ
Уд. Вес > 1,015 Уд. Вес < 1,015
Белок 2, 5 — 3% Белок < 2, 5 — 3%
Проба Ривальта (+) Проба Ривальта (-)
Пробой Ривальта определяется белковое вещество — серозомуцин.
Рентгенологическое исследование
При экссудативном плеврите — гомогенные затемнения с четкими границами, соответствующими границам тупости, полученным при перкуссии грудной клетки (линия Дамуазо). При небольшом количестве жидкости она обычно скапливается в наружном синусе и рентгенологически можно обнаружить отсутствие расправления при вдохе и заполнения синуса. При скоплении большого количества жидкости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттеснена вниз.
Синдром обтурационного ателектаза (рак легких)
Рис. 7. Обтурационный ателектаз
Характерной особенностью обтурационного ателектаза является закрытие (опухолью, скоплением мокроты, экссудатом или инородным телом) просвета бронха изнутри — закупорка бронхов. Иногда это происходит при лимфадените ворот легкого или средостения, а также при интубации и при трахеотомии. Чаще всего сдавливается среднедолевой бронх, что вызывает среднедолевой синдром.
Ателектаз легкого развивается в большей степени из-за сокращений гладких мышц легкого, поэтому он выражен неравномерно: среди спавшихся полей есть очаги вздутия.
Выявление жалоб: на инспираторная одышка (затрудненный вдох), сухой свистящий вначале кашель, затем надсадный мучительный, иногда кашель с выделением кровянистой мокроты в виде «малинового желе».
При опросе у больного с обтурационным ателектазом: причиной развития этого синдрома может быть первичный бронхогенный рак легкого или попадание инородного тела в просвет бронхиального дерева.
Исследование органов дыхания
Общий осмотр
Цианоз кожных покровов, грудная клетка с наличием выраженного ателектаза — пораженная часть грудной клетки западает вследствие падения внутрилегочного давления, межреберья сужены.
Пальпация — голосовое дрожание ослаблено или не проводится полностью.
Сравнительная перкуссия
Над зоной ателектаза определяется тупой звук (при полном закрытии просвета бронха), при частичном закрытии бронха при неполном ателектазе определяется притупленный звук с тимпаническим оттенком (притупленно-тимпанический звук).
Аускультация
Резко ослабленное везикулярное дыхание над зоной ателектаза, бронхофония ослаблена. Иногда при неполной закупорке бронха можно выслушать сухие басовые хрипы.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре, пальпации и перкуссии сердца — верхушечный толчок, границы сердца смещены в больную сторону.
Рентгенологическое исследование легких
Межреберья сужены, затемнение легочной ткани в области ателектаза, срединная тень перетянута в больную сторону, более высокое стояние диафрагмы по отношению к «здоровому» легкому, смещение органов средостения в больную сторону при глубоком вдохе (симптом Гольцкнехта-Якобсона). Диафрагма смещена вверх. Если причиной ателектаза является инородное тело, то при рентгенологическом исследовании выявляется соответствующая рентгено-контрастная тень.
Синдром наличия газа в плевральной полости (пневмоторакс)
В зависимости от механизма поступления воздуха в полость плевры выделяют открытый пневмоторакс, когда отверстие остается открытым как на вдохе, так и на выдохе, и воздух движется свободно в полость и из плевральной полости;
клапанный пневмоторакс, когда во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух из плевральной полости не выходит;
закрытый пневмоторакс, когда отверстие прорыва закрывается и воздух не входит и не выходит из полости плевры.
Пневмоторакс называется внутренним, если имеется сообщение плевральной полости с бронхом, и наружным- при сообщении плевральной полости с внешней средой.
травматический пневмоторакс — при травмах, ранениях грудной клетки.
спонтанный пневмоторакс ( физические перенапряжения, туберкулез легких, эмфизема легких)
Жалобы на острые интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием, смешанную одышку.
Анамнез: острое внезапное начало, которое может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, кашлем, в результате хирургических манипуляций (пункция вен, артерий). В анамнезе — указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких, эмфизему легких, особенно буллезную, бронхиальную астму, абсцесс, рак легкого и др. (спонтанный пневмоторакс); травму, ранение грудной клетки (травматический пневмоторакс).
Пневмоторакс может быть создан искусственно с лечебной целью при туберкулезном процессе в легких (искусственный пневмоторакс).
Общий осмотр: диффузный разлитой цианоз, вынужденное положение на больной стороне.
Осмотр грудной клетки: выбухание (выпячивание) больной половины, отставание в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков. Число дыханий в 1 минуту: 25-30.
Пальпация: голосовое дрожание отсутствует (при закрытом пневмотораксе) или резко ослаблено.
При открытом пневмотораксе — усиление голосового дрожания.
Сравнительная перкуссия
Тимпанический звук над зоной скопления воздуха. При открытом и клапанном пневмотораксе — с металлическим оттенком.
Топографическая перкуссия
Определяются границы плевральной полости, заполненной воздухом, при этом верхние границы смещены вверх, нижние границы опущены. Истинные границы легкого определить невозможно, т. к. оно поджато к корню.
Аускультация:
Над зоной скопления воздуха выслушивается резко ослабленное дыхание или оно совсем не проводится (закрытый пневмоторакс), бронхофония не проводится. При открытом пневмотораксе — бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена.
Гидропневмоторакс — одновременное скопление жидкости и воздуха в плевральной полости. Верхняя граница жидкости располагается горизонтально.
Перкуссия: над зоной скопления жидкости определяется тупой звук, над областью скопления воздуха — тимпанический.
Аускультация: выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Характерными симптомами являются: шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. В случае, когда при гидропнемотораксе плевральная полость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие располагается ниже верхнего уровня жидкости, можно выслушивать шум «водяной дудки».
Сердечно-сосудистая система: отмечается смещение границ сердца, верхушечного толчка в здоровую сторону. Тоны ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидный.
Рентгенологическое исследование: выявление симптомов скопления воздуха в плевральной полости: обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню — тень поджатого безвоздушного легкого, органы средостения смещены в противоположную сторону. При гидропневмотораксе газ дает светлое поле, лишенное легочного рисунка, легкое сжато и оттеснено к корню и вверх; жидкость дает тень внизу с четким горизонтальным уровнем, волнообразно колеблющемся при движениях.
Контрольные вопросы
1. Понятие о синдроме скопления жидкости в плевральной полости. Причины возникновения.
2. Жалобы и данные анамнеза у больных с синдромом скопления жидкости в плевральной полости.
3. Данные объективного обследования больных с синдромом скопления жидкости в плевральной полости (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
4. Понятие о линии Дамуазо, треугольниках Гарлянда и Раухфуса-Грокко.
5. Данные рентгенологических и лабораторных методов исследования пункции и ее диагностического значения.
6. Понятие о компрессионном ателектазе. Причины возникновения компрессионного ателектаза.
7. Жалобы, анамнестические данные у больного с компрессионным ателектазом.
8. Данные объективного обследования больного с компрессионным ателектазом (получаемые на основании осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких, сердечно-сосудистой системы) в зависимости от степени сдавления легкого.
9. Данные лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования при компрессионном ателектазе.
10. Понятие об обтурационном ателектазе. Причины возникновения обтурационного ателектаза. Жалобы, данные анамнеза.
11. Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного с обтурационным ателектазом.
12. Состояние сердечно-сосудистой системы больного с обтурационным ателектазом.
13. Данные лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования при обтурационным ателектазе.
14. Понятие о синдроме накопления газа в плевральной полости (пневмотораксе). Причины возникновения пневмоторакса. Классификация.
15. Жалобы больного с пневмотораксом.
16. Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного с пневмотораксом.
17. Состояние сердечно-сосудистой системы больного с обтурационным ателектазом.
18. Данные лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.
Контрольные задачи
1. Больной Г., 28 лет, после большой физической нагрузки (спортсмен-фигурист) почувствовал острую внезапно возникшую боль в правой половине грудной клетки, которая усиливалась при дыхании, одышке.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы с цианотическим оттенком, число дыханий — 28 в 1 минуту. Грудная клетка справа выбухает, межреберные промежутки сглажены, усиление голосового дрожания справа. Перкуторно определяется тимпанический звук, аускультативно — бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена. Поставьте предварительный диагноз.
2. Больной М., 33 лет, предъявляет жалобы на озноб, повышение температуры в течение 3 дней, сухой кашель, боли в левом боку.
Объективно: бледность кожных покровов, цианоз губ, одышка, тахикардия. Левая половина грудной клетки увеличена в объеме, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно определяется тупость с верхней границы в виде параболы. При аускультации над зоной тупости дыхание не прослушивается.
1. О каком процессе можно думать в данном случае?
2. Как будет изменяться перкуторный звук выше тупости?
3. При перкуссии легких врач определил тупость справа с верхней границей в виде линии Дамуазо. Голосовое дрожание в области тупости резко ослаблено.
1. Какие данные можно получить при осмотре грудной клетки?
2. Какое дыхание выслушивается на больной стороне в области треугольника Гарлянда? Как изменится бронхофония?
3. Как можно объяснить изменение дыхания на здоровой стороне?
4. Больной К., 48 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, кровохарканье, резкую общую слабость, потерю аппетита. Болен 3 месяца. В прошлом много курил (более 30 лет).
Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз. Грудная клетка не изменена. Голосовое дрожание ослаблено справа до VI ребра. При сравнительной перкуссии легких там же определяется притупленный звук. Границы легких расширены вверх, экскурсия нижнего легочного края ограничена. При аускультации ниже IV ребра справа — ослабленное везикулярное дыхание.
Поставьте предварительный диагноз.
5. Больная Р., 40 лет, поступила с жалобой на одышку покоя, тупые боли в области сердца, перебои, отеки нижних конечностей. Страдает ревматизмом, митрально-аортальным пороком сердца в течение 20 лет, последние 5 лет нарастает упорная одышка, отеки ног.
Объективно: состояние тяжелое, положение ортопноэ, цианоз губ, носа, ногтей, отеки голеней и стоп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание справа до IV ребра усилено, ниже — не определяется. Перкуторно справа ниже IV ребра — тупой звук, экскурсия отсутствует. Аускультативно — выше IV ребра выслушивается тихое бронхиальное дыхание, ниже IV ребра — дыхание не выслушивается.
О каких легочных синдромах идет речь?