1. У́хо — сложный орган животных, предназначенный для восприятия звуковых колебаний. У большинства хордовых он, кроме восприятия звука, выполняет ещё одну функцию: отвечает за положение тела в пространстве и способность удерживать равновесие. Ухо позвоночных — парный орган, который размещается в височных костях черепа. У млекопитающих (в том числе у человека) ухо ограничивается снаружи ушными раковинами.Ухо человека воспринимает звуковые волны частотой примерно от 8^[1] до 20 000 Гц (колебаний в секунду), что соответствует длине волны (в воздухе при нормальных условиях) от 20,6 м до 1,7 см.В процессе эволюционного развития ухо возникло у первичноводных предков позвоночных из особых кожных органов чувств (боковые органы).

Наружное ухо.Оно состоит из ушной раковины (auricula) и наружного слухового прохода (meatus acusticus ext.). Ушная раковина имеет сложную конфигурацию. Ее основу, за исключением области мочки (lobulus), составляет эластический хрящ, покрытый надхрящницей и кожей. В мочке содержится жировая ткань. Ушная раковина представляет собой воронку, обеспечивающую оптимальное восприятие звуков при определенном направлении поступления звуковых сигналов. Мышцы ушной раковины рудиментарны и не могут ее смещать, что компенсируется поворотом головы по направлению к источнику звука. Ушная раковина как звуковой коллектор играет роль первичного усилителя звукового стимула. Она имеет также существенное косметическое значение. Известны конгенитальные аномалии ушной раковины типа макро- и микроотии, аплазии, оттопыренности и др. Обезображивание раковины возможно при перихондритах (травмы, отморожения и др.). Вогнутость ушной раковины увеличивается в сторону углубления слухового прохода, который является ее естественным продолжением. Наружный слуховой проход имеет два отдела - перепончато-хрящевой и костный. Кожа первого из них содержит многочисленные сальные и серные железы, а также волосы. Слой подкожной жировой клетчатки в этом отделе достаточно выражен. Кожа костного отдела тонкая, прилежит к надкостнице, лишена волос и желез. Различия в строении кожи в этих отделах важны в клиническом отношении: воспаление кожи в костном отделе протекает весьма болезненно (оталгия) вследствие сдавления болевых рецепторов надкостницы, прилежащей к эпидермису. В перепончато-хрящевом отделе возможно формирование фурункулов, атером, серных пробок, нередко заполняющих просвет и костного отдела. Кожа слухового прохода обладает способностью к самоочищению благодаря миграции эпидермиса из глубоких отделов кнаружи. Длина наружного слухового прохода у взрослого человека равна 2,5 см, длина костного отдела, образованного барабанной частью (pars tympanica) височнойкости (os temporale),- 1,5 см. Этот отдел окончательно формируется к 4-му году жизни. Круглой или овальной формы просвет слухового прохода имеет диаметр 0,7 см. Наиболее узкий участок слухового прохода (перешеек) расположен на уровне перехода перепончато-хрящевого отдела в костный. Оба отдела не лежат строго в одной плоскости. Для выпрямления слухового прохода ушную раковину оттягивают кзади и кверху у взрослого, кзади и книзу у ребенка. В функциональном отношении слуховой проход-проводник воздушных звуковых колебаний к барабанной перепонке. Клинически важны топографоанатомические соотношения частей слухового прохода. Передняя стенка прилежит к височно-нижнечелюстному суставу. Возможны ее трещины и переломы при ударе в подбородок. Воспалительные процессы в области передней стенки сопровождаются болью при жевании. Задняя стенка слухового прохода одновременно является передней стенкой сосцевидного отростка (processus mastoideus); ее внешний вид может изменяться при его остром и хроническом воспалении. Верхняя стенка - часть основания черепа; она отделяет слуховой проход от средней черепной ямки (fossa cranii media). При переломах верхней стенки могут возникнуть ушная ликворея, кровотечение, менингит. Нижняя стенка граничит с околоушной слюнной железой, при этом возможен переход воспаления в обоих направлениях, особенно через вырезки хряща слухового прохода (санториниевы щели). Наружное ухо снабжается кровью из системы наружной сонной артерии за счет поверхностной височной (a. temporalis superficialis), затылочной (a. occipitalis), задней ушной и глубокой ушной артерий (a. auricularis posterior et profunda). Венозный отток направлен в поверхностную височную (v. temporalis superficialis), наружнуюяремную (v. jugularis ext.) ичелюстную (v. maxillaris) вены. Лимфа дренируется в глубокие лимфатические узлы шеи, проходя коллектор впереди-и позадиушных узлов, а также узлов, расположенных книзу от ушной раковины.

Чувствительная иннервация наружного уха обеспечивается за счет большого ушного нерва (n. auricularis magnus) из шейного сплетения и ушно-височного (n. auriculotemporalis) из тройничного нерва (n. trigeminus), а также ушной ветви блуждающего нерва (n. vagus). Вследствие вагусного аксон-рефлекса при серных пробках, инородных телах и т. к. возможны кардиалгические явления, кашель.

2. Среднее ухо. Оно включает барабанную полость (cavum tympani) с ее содержимым, систему воздухоносных ячеек сосцевидного отростка и слуховую трубу (tuba auditiva).

Барабанная полость - щелевидное пространство объемом 0,75 см3. В ней различают шесть стенок. Верхняя стенка (крыша) тонкая, имеет дегисценции, нередко служит местом проникновения инфекции в среднюю черепную ямку. К нижней стенке прилежит верхняя луковица внутренней яремной вены (v. jugularis interna). В редких случаях в этой стенке имеются обширные конгенитальные дефекты, при этом во время операций возможны ранение вены и возникновение профузного кровотечения. Именно через нижнюю стенку в барабанную полость прорастают хемодектомы. Кпереди барабанная полость, воронкообразно суживаясь, переходит в слуховую трубу, расположенную в полуканале (semicanalis tuba auditiva). Выше и параллельно ей проходит полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m. tensor tympani), а кнаружи от слуховой трубы в сонном канале (canalis caroticus) расположена внутренняя сонная артерия (a. carotis int.). Кзади барабанная полость сообщается через вход (aditus ad antrum) с пещерой. В основании входа в пещеру лежит костное влагалище стременной мышцы, а под ним - канал лицевого нерва (canalis nervi facialis). Медиальная стенка входа в пещеру занята латеральным полукружным каналом (canalis semicircularis lat.). Наружная стенка барабанной полости представлена барабанной перепонкой (membrana tympani) и латеральной стенкой надбарабанного углубления-аттика (atticus) и гипотимпанума.

Диаметр барабанной перепонки примерно 9 мм, толщина 0,1 мм, в норме она полупрозрачна. Барабанная перепонка состоит из трех слоев: наружного (эпидермис), внутреннего (плоский эпителий) и среднего (соединительнотканный), в котором волокна расположены циркулярно и радиально. В этом слое укреплена рукоятка молоточка (manubrium mallei). В верхней, расслабленной, части (pars flaccida) барабанной перепонки нет среднего, соединительнотканного, слоя, который представлен в большей по площади натянутой части (pars tensa) барабанной перепонки. Пройдя слуховой проход, звуковая энергия концентрируется на барабанной перепонке для дальнейшей передачи через цепь слуховых косточек к внутреннему уху. Функция барабанной перепонки этим не ограничивается. Колеблются в основном ее центральные отделы, а периферические, прилежащие к annulus tympanicus, оставаясь неподвижными, выполняют роль экрана для окна улитки (fenestra cochleae).

На медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости расположены мыс (promontorium), окно преддверия и окно улитки (fenestra vestibuli et cochleae). Над окном преддверия проходит канал лицевого нерва. В подслизистом слое ветвятся основные стволы барабанного сплетения (plexus tympanicus). Окно улитки расположено в нише и затянуто вторичной барабанной перепонкой (membr. tympani secundaria), которая отделяет барабанную лестницу (scala tympani) улитки от барабанной полости. Мыс соответствует основному (нижнему) завитку улитки. Окно преддверия закрыто основанием стремени, которое сохраняет подвижность благодаря эластичности кольцевой связки (lig. annulare). Основание стремени отделяет барабанную полость от преддверия лабиринта.

Барабанную полость принято делить на три этажа: верхний (recessus epitympanicus, atticus), средний (sinus tympani) и нижний (hypotympanum). Степень выраженности последнего варьирует: мелкий или глубокий гипотимпанум. Надбарабанное углубление выполнено "массивными" частями слуховых косточек (головка молоточка, тело наковальни), которые прикреплены к крыше барабанной полости миниатюрными связками. Таким образом, между косточками, связками и стенками аттика образуется ряд узких пространств, которые плохо дренируются при воспалении, что обусловливает хроническое и нередко осложненное течение процесса. Выделяют верхнее углубление барабанной перепонки (карман Пруссака-recessus membr. tympani super.)- пространство, ограниченное шейкой молоточка, его латеральной связкой и барабанной перепонкой, заднее углубление барабанной перепонки (задний карман Трельча - recessus membr. tympani post.)-пространство между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой и переднее углубление барабанной перепонки (передний карман Трельча-recessus membr. tympani ant.) - пространство между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой. Карманы подлежат обязательной ревизии во время оперативных вмешательств, в противном случае они могут быть источником рецидивирования холестеатомы при хроническом эпитимпаните.

Барабанная полость выстлана однослойным плоским и переходным мерцательным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками. Она содержит : три слуховые косточки (молоточек - malleus, наковальню - incus и стремя - stapes), две мышцы и барабанную струну (chorda tympani), пересекающую ее от уровня входа в сосцевидную пещеру до каменисто-барабанной щели (fissura petrotympanica).

Молоточек имеет головку, шейку, рукоятку, передний и латеральный отростки. Последний отросток контактирует с ненатянутой частью (pars ftaccida) барабанной перепонки. Изменение степени его контурирования при отоскопии имеет важное значение в оценке изменения положения барабанной перепонки при катарах среднего уха и др.

Наковальня имеет две ножки - короткую и длинную, чечевицеобразный отросток и тело с суставной поверхностью для головки молоточка. Короткая ножка заходит во вход в сосцевидную пещеру и при неосторожном манипулировании инструментами со стороны пещеры во время хирургических вмешательств может быть повреждена, а вместе с нею - и вся цепь слуховых косточек. Чечевицеобразный отросток связан суставом с головкой стремени и наряду с ним часто является объектом хирургических воздействий при слуховосстанавливающих вмешательствах.

Стремя имеет головку, переднюю и заднюю ножки и основание, которое укреплено в окне преддверия с помощью кольцевой связки (lig. annulare).

Суставы между слуховыми косточками имеют мениски. При прохождении звука происходят сложные перемещения косточек. В целом в функциональном отношении слуховые косточки представляют собой своеобразный акустический мост, биологический рычажный механизм, обеспечивающий передачу звуковой энергии из воздушной среды в жидкую почти без потерь.

К головке стремени прикреплено сухожилие стременной мышцы (m. stapedius), находящейся в костном влагалище в области входа в пещеру. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), которое перебрасывается под углом через улитковый отросток (proc. cochleariformis) на медиальной стенке барабанной полости. Сама мышца берет начало у отверстия слуховой трубы. Обе мышцы регулируют степень подвижности слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную (например, во время прислушивания) и защитную (тетаническое сокращение мышц при действии сильных звуков) функции. Стременная мышца иннервируется ветвью лицевого нерва (п. stapedius), а мышца, напрягающая барабанную перепонку, -тройничного (п. tensoris tympani из ganglion oticum). Слизистая оболочка барабанной полости иннервирует барабанное сплетение (plexus tympanicus, Якобсона), основные стволы которого расположены субмукозно на медиальной стенке барабанной полости, где в случае необходимости оно может быть иссечено.

В формировании барабанного сплетения участвуют V, VII и IX пары черепных нервов (nn. trigeminus, facialis et glossopharyngeus), а также симпатические волокна (nn caroticotympanici от plexus caroticus interims). Однако барабанное сплетение образуется главным образом за счет барабанного нерва (п. tympanicus - ветвь п. glossopharyngeus), который по выходе из височной кости называется малый каменистый нерв (п. petrosus minor); он осуществляет связь между языкоглоточным нервом и ушным узлом (V черепной нерв).

Барабанная полость снабжается кровью из системы наружной и внутренней сонных артерий за счет верхней барабанной артерии (a. tympanica sup.) из средней менингеальной артерии (a. meningea media) сверху, нижней барабанной артерии (а. tympanica inf.) из восходящей глоточной артерии (a. pharyngea ascendens) снизу, передней барабанной артерии (a. tympanica ant.) из верхнечелюстной артерии (а. maxillaris) спереди, глубокой ушной артерии (a. auricularis profunda) из верхнечелюстной артерии и шилососцевидной артерии (a. stylomastoidea) из задней ушной артерии (a. auricularis post) сзади.

Отток венозной крови из барабанной полости направлен в крыловидное сплетение (plexus pterigoideus), среднюю менингеальную вену (v. meningea media), верхний каменистый синус (sin. petrosus sup.), луковицу яремной вены (bulbus v. jugularis) и сонное сплетение (plexus caroticus). Лимфа дренируется в ретрофарингеальные и глубокие шейные узлы (nodi lymphatici retropharyngealis et cervicales profundi).

Вследствие топографоанатомической близости лицевого нерва к образованиям височной кости целесообразно проследить его ход. Лицевой нерв (промежуточно-лицевой, п. intermedio-facialis), помимо центробежных двигательных волокон, идущих от нейронов моторного ядра и образующих стременной нерв (n. stapedius) и нервы "гусиной лапки" (pes anserinus), содержит чувствительные и секреторные волокна. За счет чувствительных волокон обеспечиваются вкусовые ощущения на передних 2/3 языка одноименной стороны. Вкусовые афферентные волокна прерываются в узле коленца (g. geniculi). Секреторные эфферентные волокна следуют прямо от верхнего слюноотделительного ядра (nucleus salivatorius superior) моста мозга (pons) и достигают слизистых желез полости носа, неба и слезной железы посредством большого каменистого нерва (п. petrosus major), а подъязычной и подчелюстной желез - через барабанную струну (chorda tympani). Ствол лицевого нерва формируется в области мосто-мозжечкового треугольника (trigonum pontocerebellare) и направляется вместе с VIII черепным нервом во внутренний слуховой проход. В толще каменистой части височной кости, поблизости от лабиринта, располагается его каменистый ганглий. В этой зоне от ствола лицевого нерва ответвляется большой каменистый нерв, содержащий парасимпатические волокна для слезной железы. Далее основной ствол лицевого нерва проходит через толщу кости и достигает медиальной стенки барабанной полости, где под прямым углом поворачивает кзади (первое коленце). Костный (фаллопиев) канал нерва (canalis facialis) расположен над окном преддверия, где ствол нерва может быть поврежден при оперативных вмешательствах. Иногда канал имеет дегисценции и со стороны барабанной полости прикрыт лишь слизистой оболочкой. В этих случаях при гнойном воспалении в барабанной полости особенно велика опасность проникновения инфекции в канал и вовлечения в процесс ствола VII черепного нерва.

На уровне входа в пещеру нерв в своем костном канале направляется круто вниз (второе коленце) и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), распадаясь веерообразно на отдельные ветви (pes anserinus), иннервирующие лицевую мускулатуру. На уровне второго коленца от лицевого нерва отходит стременной, а каудальнее, почти при выходе основного ствола из шилососцевидного отверстия, - барабанная струна. Последняя проходит в отдельном канальце, проникает в барабанную полость, направляясь кпереди между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка, и покидает барабанную полость через каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petro-tympanica). В барабанной струне имеются афферентные вкусовые волокна от передних 2/3 языка одноименной стороны. Кроме того, она несет преганглионарные эфферентные секреторные парасимпатические волокна для подчелюстной и подъязычной слюнных желез, прерывающихся в g. submandibulare.

Уровень поражения лицевого нерва определяют на основании симптомов выпадения: металлический вкус во рту и отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка с одноименной стороны (поражение выше отхождения барабанной струны), болезненное восприятие громких звуков (поражение выше отхождения стременного нерва), сухость глаза (поражение ганглия или зоны отхождения большого каменистого нерва).

Помимо барабанной полости, важным анатомическим элементом среднего уха является система воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoideae). В этой системе центральное место занимает пещера (antrum), с которой и начинается ее формирование, завершающееся к 7-8-му году жизни. По мере роста сосцевидного отростка (processus mastpideus) под действием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) пещера опускается из положения выше височной линии (linea temporalis), наблюдающегося у ребенка, до позиции, отмечающейся у взрослого, когда пещера проецируется на площадку сосцевидного отростка (planum mastoideum) в области надпроходной ости (spina suprameatica Henle), находясь на глубине 1,5-2 см от кортикального слоя. Трепанацию сосцевидного отростка обычно производят в пределах треугольника Шипо, границами которого являются: сверху - височная линия (продолжение скуловой дуги, соответствует уровню стояния дна средней черепной ямки); спереди - прямая, проходящая по задней стенке наружного слухового прохода до височной линии, и сзади - вертикаль, соединяющая задний край верхушки сосцевидного отростка и височную линию.

Различают пневматическое, диплоэтическое, смешанное (все три вида - норма) и склеротическое (патологическое) строение сосцевидного отростка Типичными являются периантральные, перифациальные, перилабиринтные перисинуозные, верхушечные, угловые, в области траутманновского треугольника, группы клеток. Этот треугольник находится на стыке задней, средней черепных ямок и лабиринта, между стенкой сигмовидного синуса (sinus sigmoideus), крышей сосцевидной пещеры и барабанной полости (legmen antri et tympani) и лицевым каналом на уровне входа в пещеру. При значительной пневматизации возможно распространение воздухоносных ячеек на все части височной кости (pars squamosa, pars petrosa, pars tympanica) и скуловую кость (os zygomaticum). Это имеет большое клиническое значение, так как гной может распространяться по ячеистой системе, в результате чего возникают атипичные формы мастоидитов с необычной симптоматикой.

Интракраниально большая часть сосцевидного отростка представлена сигмовидной бороздой (sulcus sinus sigmoidei), в которой лежит одноименный синус (sinus sigmoideus) - главный коллектор венозной крови из полости черепа. В краниальном направлении он продолжается в поперечный синус (sinus transversus), а каудально, покидая заднюю черепную ямку через яремное отверстие (foramen jugulare), переходит далее через луковицу внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis) в ее ствол. До выхода из полости черепа от синуса ответвляется крупная сосцевидная эмиссарная вена (v. emissaria mastoidea), которая проходит через сосцевидное отверстие в области задней границы отростка. Воспаление стенок синуса и синустромбоз сопровождаются болезненностью при пальпации области эмиссария (симптом Гризингера) и внутренней яремной вены, следующей в проекции переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Степень развития сигмовидной борозды определяет форму и положение сигмовидного синуса. Обычно пещера и синус находятся на достаточном удалении, однако возможно их сближение, при этом синус непосредственно прилежит к задней стенке пещеры. Возможны варианты, когда синус находится даже впереди пещеры, подходя к кортикальному слою площадки сосцевидного отростка. Предлежание сигмовидного синуса имеет большое практическое значение, поскольку при этом создаются необычные, подчас сложные условия для выполнения операции.

Третьей составной частью среднего уха является слуховая труба (tuba auditiva). Длина ее - 3,5 см, из которых 1 см приходится на костный отдел (pars ossea), a 2,5 см - на перепончато-хрящевой (pars cartilaginea). Слуховая труба выстлана мерцательным и кубическим эпителием с небольшим количеством бокаловидных клеток и слизистых желез. В норме стенки перепончато-хрящевого отдела находятся в спавшемся состоянии. Раскрытие этой части трубы происходит при сокращении мышц в момент глотания. У детей слуховая труба короче и шире, чем у взрослых. Наиболее узкий просвет трубы (3 мм) в зоне перешейка (isthmus) - места, где костная часть переходит в перепончато-хрящевую. Ширина просвета костного отдела- 3-5 мм, перепончато-хрящевого- 3-9 мм. В физиологических условиях труба выполняет вентиляционную, дренажную и защитную функции. Нарушение проходимости трубы, ее зияние, развитие клапанного механизма и др. приводят к стойким функциональным расстройствам. Слуховая труба - основной преформированный путь инфицирования среднего уха.

3.

4. Внутреннее ухо.Внутреннее ухо представлено костным и перепончатым лабиринтом и расположено в височной кости. Пространство между костным и перепончатым лабиринтом заполнено перилимфой (видоизмененная спинномозговая жидкость), перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой. Лабиринт состоит из трех отделов – преддверие, улитка, три полукружных канала.Преддверие средняя часть лабиринта и соединяется с барабанной перепонкой через круглое и овальное окно. Овальное окно закрыто пластинкой стремени. В преддверии находится отолитовый аппарат, который выполняет вестибулярную функцию.Улитка представляет спиральный канал, в котором расположен кортиев орган – это периферический отдел слухового анализатора.Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, фронтальной, сагитальной. В расширенной части каналов (ампуле) расположены нервные клетки, которые вместе с отолитовым аппаратом представляют периферический отдел вестибулярного анализатора.Физиология уха В ухе расположены два важнейших анализатора – слуховой ивестибулярный. Каждый анализатор состоит из 3 частей: периферическая часть (это рецепторы, которые воспринимают определенные виды раздражения), нервные проводники и центральная часть (расположена в коре головного мозга и проводит анализ раздражения).Слуховой анализатор – начинается от ушной раковины и заканчивается в височной доле полушария. Периферическая часть делится на два отдела – звукопроведение и звуковосприятие.

Звукопроводящий отдел – воздушный - это:

· ушная раковина - улавливает звуки

· наружный слуховой проход – препятствия снижают слух

· барабанная перепонка – колебания

· цепь слуховых косточек, пластинка стремени вставлено в окно преддверия

· перилимфа - колебания стремени вызывают колебания перилимфы и, двигаясь по завиткам улитки, она передает колебания на кортиев орган.

Есть еще костная проводимость, которая происходит за счет сосцевидного отростка и костей черепа, минуя среднее ухо.

Звуковоспринимающий отдел – это нервные клетки кортиевого органа. Звуковосприятие – это сложный процесс превращения энергии звуковых колебаний в нервный импульс и проведение к центрам коры головного мозга, где проходит анализ и осмысление полученных импульсов.

Вестибулярный анализатор обеспечивает координацию движений, равновесие тела и мышечный тонус. Прямолинейное движение вызывает смещение отолитового аппарата в преддверии, вращательное и угловое - приводит в движение эндолимфу в полукружных каналах и раздражение расположенных здесь нервных рецепторов. Далее импульсы поступают в мозжечок, передаются в спинной мозг и на опорно-двигательный аппарат. Периферическая часть вестибулярного анализатора расположена в полукружных каналах.

5 . Проводящий путь слухового анализатора (tr. n. cochlearis) (рис. 500). Слуховой анализатор осуществляет восприятие звуков, их анализ и синтез. Первый нейрон находится в спиральном узле (gangl. spirale), расположенном в основании полого улиткового веретена. Дендриты чувствительных клеток спирального узла проходят по каналам костной спиральной пластинки к спиральному органу и оканчиваются у наружных волосковых клеток. Аксоны спирального узла составляют слуховой нерв, вступающий в области мостомозжечкового угла в ствол мозга, где и заканчиваются синапсами с клетками дорсального (nucl. dorsalis) и вентрального (nucl. ventralis) ядер. Аксоны II нейронов от клеток дорсального ядра образуют мозговые полоски (striae medullares ventriculi quarti), находящиеся в ромбовидной ямке на границе моста и продолговатого мозга. Большая часть мозговой полоски переходит на противоположную сторону и около средней линии погружается в вещество мозга, подключаясь к латеральной петле (lemniscus lateralis); меньшая часть мозговой полоски присоединяется к латеральной петле своей же стороны. Аксоны II нейронов от клеток вентрального ядра участвуют в образовании трапециевидного тела (corpus trapezoideum). Большая часть аксонов переходит на противоположную сторону, переключаясь в верхней оливе и ядрах трапециевидного тела. Другая, меньшая, часть волокон оканчивается на своей же стороне. Аксоны ядер верхней оливы и трапециевидного тела (III нейрон) участвуют в образовании латеральной петли, в которой имеются волокна II и III нейронов. Часть волокон II нейрона прерывается в ядре латеральной петли (nucl. lemnisci proprius lateralis). Волокна II нейрона латеральной петли переключаются на III нейрон в медиальном коленчатом теле (corpus geniculatum mediale). Волокна III нейрона латеральной петли, пройдя мимо медиального коленчатого тела, заканчиваются в нижнем двухолмии, где формируется tr. tectospinalis. Те волокна латеральной петли, которые относятся к нейронам верхней оливы, из моста проникают в верхние ножки мозжечка и затем достигают его ядер, а другая часть аксонов верхней оливы направляется к мотонейронам спинного мозга и далее к поперечнополосатым мышцам. Аксоны III нейрона, расположенные в медиальном коленчатом теле, пройдя через заднюю часть задней ножки внутренней капсулы, формируют слуховое сияние, которое заканчивается в поперечной извилине Гешля височной доли (поля 41, 42, 20, 21, 22). Низкие звуки воспринимаются клетками передних отделов верхней височной извилины, а высокие звуки — в ее задних отделах. Нижнее двухолмие является рефлекторным двигательным центром, через который подключается tr. tectospinalis. Благодаря этому при раздражении слухового анализатора рефлекторно подключается спинной мозг для выполнения автоматических движений, чему способствует и подключение верхней оливы с мозжечком; подключается также медиальный продольный пучок (fasc. longitudinalis medialis), объединяющий функции двигательных ядер черепных нервов.

6/7. Слуховая система является анализатором звуков. В ней различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты. Звукопроводящий аппарат включает наружное ухо, среднее ухо, лабиринтные окна, мембранозные образования и жидкостные среды внутреннего уха; звуковоспринимающий — волосковые клетки, слуховой нерв, нейронные образования ствола мозга и центры слуха. Звукопроводящий аппарат обеспечивает проведение акустических сигналов к чувствительным рецепторным клеткам, звуковоспринимающий — трансформирует звуковую энергию в нервное возбуждение и проводит ее в центральные отделы слухового анализатора. 

8. Наружное ухо

Ушная раковина у новорожденного очень мягкая, неэластичная, контуры выражены слабо, завиток и мочка окончательно формируются лишь к концу 4-го года жизни. К моменту рождения она как бы круглая: высота и ширина почти одинаковы, увеличение происходит очень быстро, особенно на 1-м году жизни. К 15 годам рост ушной раковины заканчивается полностью.

Эти особенности следует учитывать при определении показаний к косметическим операциям у детей.

Строение ушной раковины (рис. 1):

- козелок (tragus); - завиток (helix); - противозавиток (anthelix); - противокозелок (antitragus); - полость раковины (cavum couchae).

Наружный слуховой проход новорожденных и грудных детей слабо развит: он короткий, узкий, внутренняя костная часть представлена лишь барабанным кольцом (annulus tympanicus), имеет вид щели, выполненной первородной смазкой (vemix caseosa), состоящей из жира с небольшой примесью кожного эпидермиса, которая значительно затрудняет отоскопию.

Наружный слуховой проход имеет 4 стенки. Передняя стенка образуется из барабанного кольца, нижняя - производное барабанного кольца.

Через щели в нижней стенке наружного слухового прохода (санториниевы) в него могут прорываться гнойники парафарингеального пространства.

У грудного ребенка, когда сосцевидный отросток еще не развит, нижняя стенка прикрепляется к хрящевому шиловидному отростку, лежащему почти горизонтально и находящемуся в непосредственном соседстве с нисходящей частью лицевого нерва, что обусловливает легкость возникновения его пареза.Верхняя стенка возникает из чешуи барабанной кости.

Задняя стенка образуется частично из барабанного кольца и отчасти из чешуи височной кости.

Наружный слуховой проход ребенка до 1 года почти лишен костного отдела, поэтому надавливание на козелок легко передается на стенки барабанной полости.Строение наружного слухового прохода 3-4-летнего ребенка приближается к его строению у взрослого.Изогнутость слухового прохода обеспечивает защиту барабанной перепонки. Так, при прямом и широком слуховом проходе у ребенка наблюдались случаи повреждения барабанной перепонки карандашом или авторучкой.У грудного ребенка сустав нижней челюсти почти вплотную примыкает к наружному слуховому проходу. Этим обстоятельством, а также мягкостью стенок объясняется изменение его ширины при сосании и жевании. Вблизи этой области расположена околоушная слюнная железа, что приводит в ряде случаев к прорыву ее абсцесса в наружный слуховой проход.У детей старшего возраста наружный слуховой проход имеет длину 2,5 см, 2/з составляет перепончато-хрящевой отдел, его просвет становится овальным.Наиболее узкое место наружного слухового прохода, так называемый перешеек (isthmus), расположен в костной части; если при неумелом удалении инородного тела оно проталкивается за перешеек, дальнейшие манипуляции становятся весьма затруднительными и иногда требуется даже хирургическое вмешательство. В связи с тем что хрящевой и костный отделы наружного слухового прохода составляют некоторый угол, для его выпрямления при отоскопии у маленьких детей необходимо оттянуть ушную раковину кзади и книзу, а у старших детей - кзади и кверху.В наружном слуховом проходе имеются сальные и церуминальные железы, вырабатывающие ушную серу (glandulae ceruminosae), избыточная продукция серы приводит к образованию серных пробок, ухудшающих слух. Умеренное количество ушной серы необходимо, так как она играет некоторую защитную роль, препятствуя попаданию пыли, мелких насекомых и т.д.Иннервация стенок наружного слухового прохода осуществляется веточками тройничного и блуждающего нервов. У некоторых больных появляется рефлекторный кашель при введении воронки или при манипуляциях в слуховом проходе. Воспаление веточки тройничного нерва при вирусных инфекциях (Herpes zoster) приводит к появлению в этой области своеобразных высыпаний, сопровождающихся сильной болью, а иногда и парезом лицевого нерва.Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой.

 Среднее ухо находится непосредственно за барабанной перепонкой и состоит из барабанной полости, в которой расположены слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко), сосцевидного отростка и слуховой трубы. Последнее образование выходит в области носоглотки и соединяет среднее ухо с окружающей средой. Анатомо-физиологические особенности уха у детей раннего возраста имеют место во всех отделах. Ушная раковина у грудного ребенка мягкая, малоэластичная. Завиток и мочка выражены не отчетливо. Формируется ушная раковина к четырем годам. Наружный слуховой проход у новорожденного ребенка короткий, представляет собой узкую щель, заполненную первородной смазкой. Костная часть стенки еще не развита и верхняя стенка прилегает к нижней. Слуховой проход направлен вперед и книзу, поэтому, чтобы осмотреть слуховой проход, ушную раковину нужно оттянуть назад и книзу. Барабанная перепонка более плотная, чем у взрослых за счет наружного кожного слоя, который еще не сформировался. В связи с этим обстоятельством при остром среднем отите перфорация барабанной перепонки происходит реже, что способствует развитию осложнений. Барабанная полость у новорожденных заполнена миксоидной тканью, которая является хорошей питательной средой для микроорганизмов, в связи с чем увеличивается опасность развития отитов в этом возрасте. Рассасывание миксоидной ткани начинается с 2-3 недельного возраста, однако, может находиться в барабанной полости в течение первого года жизни. Слуховая труба в раннем возрасте короткая, широкая и горизонтально расположена, что способствует легкому проникновению инфекции из носоглотки в среднее ухо. Сосцевидный отросток не имеет сформировавшихся воздухоносных ячеек, кроме пещеры (антрум), которая расположена непосредственно под наружной поверхностью сосцевидного отростка в области треугольника Шипо. Поэтому при воспалительном процессе (антрите) часто развивается в заушной области болезненный инфильтрат с оттопыриванием ушной раковины. При отсутствии необходимого лечения возможны внутричерепные осложнения. Пневматизация сосцевидного отростка происходит по мере роста ребенка и заканчивается в возрасте 25-30 лет. Височная кость у новорожденного ребенка состоит из трех самостоятельных элементов: чешуи, сосцевидного отростка и пирамиды в связи с тем, что они разделены хрящевыми зонами роста. Кроме того, в височной кости часто встречаются врожденные дефекты, которые способствуют более частому развитию внутричерепных осложнений.

Особенности строения наружного и среднего уха у детей первых лет жизни:

- у детей первых 6 месяцев жизни вход в наружный слуховой проход имеет вид щели, так как верхняя стенка почти вплотную прилегает к нижней;

- -наружный слуховой проход узкий. Отсутствует его костный отдел;

- барабанная перепонка толще, более васкуляризована, имеет округлую форму, расположенна под меньшим углом к нижней стенке наружного слухового прохода;

- барабанная полость и пещера наполнены миксоидной тканью, которая имеет малую резистентность к патогенным микроорганизмам;

- отсутствует сосцевидный отросток, есть только пещера, которая в первые месяцы жизни лежит выше височной линии, расположенна более поверхностно и по размерам больше, чем во взрослого:

- не зарошена каменисто-чешуйчатая щель;

- слухова труба менее короткая, более широкая, не имеет изгиба, расположенная более горизонтально, ее глоточное устье закрывается не полностью и располагается на уровне твердого неба.

9. Теории:

Теория Гельмгольца (резонаторная) – базилярная мембрана состоит из «струн» разной длины и натянутости, которые резонируют на соответствующие частоты. У верхушки улитки волокна базилярной мембраны длиннее – резонируют на низких частотах, у основания короче – резонируют на высоких частотах.

Теория Бекеши (бегущей волны) – звуковая волна, проходя по перелимфе вызывает колебания базилярной в виде бегущей волны. В зависимости от частотной характеристики звука происходит максимальный изгиб основной мембраны на ограниченном участке.

ПОЛНОЕ ОПИСАНИЕ -Теории слуха. Резонансная теория Гельмгольца. В XIX веке, когда господствующим в медицине было морфологическое направление, в качестве основного критерия, определяющего звуковосприятие, бралась определенная деталь строения слухового органа. Как уже упоминалось, основная мембрана, на которой расположен спиральный орган, при осмотре ее с помощью увеличительной оптики имеет поперечную исчерченность, как бы состоит из «струн» разной длины. Исходя из этого факта, Гельмгольц в 1863 г. создал так называемую резонансную теорию слуха. Согласно этой теории, в улитке возникают явления механического резонанса в отношении звуковых колебаний различных частот. По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение участок основной мембраны с короткими волокнами у основания улитки, а звуки низкой частоты — в колебательное движение участок мембраны с длинными волокнами у верхушки улитки (рис. 56). При подаче и восприятии сложных звуков одновременно начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувствительные клетки спирального органа воспринимают эти колебания и передают по нерву слуховым центрам. На основании изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода: 1) улитка является тем звеном слухового анализатора, где возникает первичный анализ звуков; 2) каждому простому звуку присущ определенный участок на основной мембране; 3) низкие звуки приводят в колебательное движение участки основной мембраны, расположенные у верхушки улитки, а высокие — у ее основания. Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства уха, т. е. определение высоты, силы и тембра. В свое время эта теория нашла много сторонников и до сих пор считается классической. Действительно, вывод Гельмгольца о том, что в улитке происходит первичный пространственный анализ звуков, полностью соответствует теории И. П. Павлова о способности к первичному анализу как концевых приборов афферентных нервов, так и в особенности сложных рецепторных аппаратов. Вывод о пространственном размещении рецепции разных тонов в улитке нашел подтверждение в работах Л. А. Андреева. Согласно его данным, при разрушении верхушки улитки у собак наблюдается выпадение условных рефлексов на низкие звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие звуки.

Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и в клинике. Гистологическое исследование улиток умерших людей, страдавших островковыми выпадениями слуха, позволило обнаружить изменения кортиева органа в участках, соответствующих утраченной части слуха. Вместе с тем современные знания не подтверждают возможность резонирования отдельных «струн» основной мембраны; следовательно, необходимы более точные объяснения пространственной рецепции звуков в улитке.

Гидродинамическая теория. Исследования последнего времени показывают, что под влиянием звуков в лимфе улитки происходят сложные гидродинамические процессы. Это послужило основанием для создания Бекеши и Флетчером гидродинамической гипотезы слуха, которая значительно расширяет резонансную теорию ГельмгольцаПрямое изучение механических свойств основной мембраны показало, что ей не свойственна высокая механическая избирательность. Звуковые волны различных частот вызывают движения основной мембраны на довольно больших ее участках. Прямые наблюдения с регистрацией колебаний основной мембраны показали, что звуки определенной высоты вызывают на основной мембране «бегущую волну». Гребню этой волны соответствует большее смещение основной мембраны на одном из ее участков, локализация которого зависит от частоты звуковых колебаний. По мере повышения звука прогиб основной мембраны смещается. Наиболее низкие звуки приводят к прогибанию мембраны у верхушки улитки. Основная мембрана смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига в волосковых клетках спирального органа над этим участком мембраны.

Каким образом происходит трансформация механической энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение, — на этот вопрос пытались и пытаются дать ответ многие исследователи. Значительный вклад в решение этой задачи сделан отечественными учеными. В основу электрофизиологического метода исследований данной проблемы положено учение Н. Е. Введенского о процессах нервного возбуждения. Согласно его взглядам, ритм возбуждения нервной ткани соответствует ритму раздражения. В результате таких действий появляются электрические колебания, получившие название биотоков, или токов действия. Эти токи, как оказалось, можно регистрировать. Развитие техники позволило не только наблюдать за характером биотоков, но и фиксировать их. При этом оказалось, что улитка способна генерировать определенный переменный электрический потенциал в ответ на определенное звуковое раздражение.

Таким образом была установлена роль улитки как органа, трансформирующего звуковые колебания в электрическую энергию. В последние годы оказалось возможным отводить токи, возникающие при воздействии звука, от окна улитки к телефону; при этом телефон с достаточной четкостью воспроизводит эти звуки. Такие токи получили название микрофонных потенциалов улитки. Впервые в нашей стране регистрацию микрофонных потенциалов улитки у человека произвел Т. В. Гершуни. Использование микроэлектродов позволило получать микрофонные потенциалы от любого участка основной мембраны, причем подтвердилось пространственное расположение восприятия частот на мембране, так как наибольшие микрофонные потенциалы получаются для каждой частоты с определенного участка мембраны. Ряд экспериментальных исследований позволил уточнить механизм трансформации звука. Нашли свое обоснованиеи процессы генерации электрических токов. Оказалось, что механизм генерирования электрической энергии присущ волосковым клеткам кортиева органа. Дальнейшее распространение раздражения к коре мозга происходит в виде импульсов, возникающих в волокнах слухового нерва, ядрах и слуховых путях.

Изучение механизма передачи звука позволило установить, что микрофонные потенциалы улитки находятся в определенной зависимости от обменных процессов, которые оказывают существенное влияние на процесс возбуждения. Еще в начале XX столетия отечественный ученый П. П. Лазарев придавал большое значение ионам калия и кальция в возникновении" процесса возбуждения. Он считал, что благодаря обменным процессам в рецепторном аппарате улитки во время покоя накапливается особое звукочувствительное вещество (наподобие зрительного пурпура), которое под влиянием звука разлагается, освобождая большое количество энергии.

В последние годы установлена тесная зависимость возникновения микрофонных потенциалов от электролитного состава ушной лимфы. В настоящее время доказано, что в тех случаях, когда волосковые клетки и безмякотные окончания слухового нерва омываются жидкостью, в которой концентрация натрия низкая, а калия — высокая, микрофонные потенциалы улитки, а следовательно, и процессы нервного возбуждения не могут иметь места.Очень важен для понимания механизма трансформации звуковой энергий в нервный процесс вопрос о происхождении и значении микрофонных потенциалов. Основным источником микрофонных потенциалов являются волосковые клетки, так как в случае их отсутствия даже при неповрежденных мембранах микрофонные потенциалы почти полностью пропадают (Дэвис, В. Ф. Ундриц).

Таким образом, под влиянием деформации волосков рецепторных клеток при давлении покровной (текториальная) мембраны освобождается электрическая энергия синхронно со звуковыми колебаниями — эти потенциалы в виде микрофонных потенциалов отводятся наилучшим образом от самых волосковых клеток, а также от окна улитки благодаря электропроводимости ушной лимфы. Биотоки являются раздражителями тончайших окончаний веточек кохлеарного нерва, оплетающих волосковые клетки. Эти окончания имеют характер синапсов и возбуждение передается при помощи медиаторов (ацетилхолин). Следовательно, спиральный орган работает как детектор, отвечая только на определенный вид энергии (звук), и как трансформатор, превращая звуковую энергию в процесс нервного возбуждения.Своими опытами по удалению височных долей мозга у собак И. П. Павлов установил, что отдельные элементы слухового анализатора рассеяны по всей коре больших полушарий и в них происходит низший анализ и синтез звуков. Однако высшие процессы анализа и синтеза звуковых раздражений возможны только в центре слухового анализатора, находящегося в коре височных долей. 10. Исследование слуха речью. Самым простым и доступным методом является исследование слуха речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека - служить средством речевого общения. При исследовании слуха речью применяется шёпотная и громкая речь. Конечно, оба эти понятия не включают точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шёпотной и громкой речи, всё же имеются. Для того чтобы придать шёпотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, остающимся в лёгких после спокойного выдоха. Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шёпотной речи на расстоянии 6-7м. восприятие шёпота на расстоянии меньше 1м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шёпотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение. Как было выше указано, звуки речи характеризуются формантами разной высоты, т.е. могут быть более или менее "высокими" и "низкими".Подбирая слова, состоящие из одних высоких или низких звуков, можно отчасти дифференцировать поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата. Для исследования слуха шёпотной речью рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5м; вторая - обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных - м, н, в, р, например: ворон, двор, море, номер, Муром и т.п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных - а, и, э: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т.п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью.Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. Для придания такой речи более или менее постоянного уровня громкости рекомендуется тот же приём, который предложен для шёпотной речи, т.е. пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противоположное ухо заглушается пальцем (желательно - смоченным водой) или влажным комком ваты. При заглушении уха пальцем не следует с силой нажимать на слуховой проход, так как это вызывает шум в ухе и может причинить боль.

При исследовании слуха разговорной и громкой речью выключение второго уха производят при помощи ушной трещотки. Затыкание второго уха пальцем в этих случаях не достигает цели, так как при наличии нормального слуха или при небольшом понижении слуха на это ухо громкая речь будет различаться, несмотря даже на полную глухоту исследуемого уха.Исследование восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъявляемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесённых слов окажется неразличённым. Порогом восприятия речи считается наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявленных слов.

Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, т.е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой приём: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении; это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое. При исследовании слуха речью необходимо учитывать, что восприятие речи является очень сложным процессом. Результаты исследования зависят не только от остроты и объёма слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что в свою очередь, обусловлено тем, насколько исследуемый овладел звуковой речью. В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания. Без учёта этого последнего фактора можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле этих дефектов нет, а имеется лишь несоответствие применяемого для исследования слуха речевого материала уровня речевого развития исследуемого.При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято как единственный метод определения функциональной способности слухового анализатора, так как этот метод не вполне объективен как в смысле дозировки силы звука, так и в отношении оценки результатов. 

11. Исследование слуха камертонами. Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов. Камертоны издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. В практике применяются обычно камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах, включающие камертоны С_р С, с, с₁ с₂, с₃, с₄, с_.Исследования слуха производятся обычно тремя (С₁₂₈, С_3] 2, С₂₀₄₈ или С₄₀₉₆) или даже двумя (С₁₂₈ и С₂₀₄₈) камертонами.

Камертон состоит из ножки и двух браншей (ветвей). Для приведения камертона в состояние звучания бранши ударяют о какой-либо предмет. После того как камертон начал звучать, не следует прикасаться к его браншам рукой и нельзя дотрагиваться браншами до уха, волос, одежды исследуемого, так как это прекращает или сокращает звучание камертона. При помощи набора камертонов можно производить исследование слуха, как в отношении его объема, так и в отношении остроты. При исследовании объема слухового восприятия определяется наличие или отсутствие восприятия данного тона хотя бы при максимальной силе звучания камертона.

У пожилых людей, а также при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата объем слуха уменьшается за счет выпадения восприятия высоких тонов.Исследование остроты слуха камертонами основано на том, что камертон, будучи приведен в колебание, звучит в течение определенного времени, причем сила звучания уменьшается соответственно уменьшению амплитуды колебаний камертона и постепенно сходит на нет. Ввиду того что продолжительность звучания камертона зависит от силы удара, при помощи которого камертон приведен в состояние звучания, эта сила должна быть всегда максимальной. Низкие камертоны ударяют браншами о свой локоть или колено, а высокие о край деревянного стола, о какой-либо другой деревянный предмет. При помощи камертонов можно исследовать остроту слуха как по воздушной, так и по костной проводимости. Для исследования:

воздушной проводимости бранши приведенного в состояние звучания камертона подносят к наружному слуховому проходу исследуемого уха и определяют продолжительность звучания камертона, т.е. промежуток времени от начала звучания до момента исчезновения слышимости звука.Костную проводимость исследуют, прижимая ножку звучащего камертона к сосцевидному отростку исследуемого уха и определяя промежуток времени между началом звучания и прекращением слышимости звука. Исследование воздушной и костной проводимостей имеет существенное диагностическое значение, так как дает возможность определять характер поражения слуха: поражена ли в данном случае только функция звукопроводящей системы или имеется поражение звуковоспринимающего аппарата. При нормальном слухе, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата звук через воздух воспринимается дольше, чем черт кость а при нарушении звукопроводящего аппарата костная проводимость оказывается одинаковой с воздушной и даже превышает её. Ножку звучащего камертона ставят на середину темени, если у исследуемого имеется одностороннее поражение слуха на одно ухо, то при этом опыте отмечается так называемая латерализация звука. Она заключается и том, что в зависимости от характера поражения звук будет передаваться в ту или другую сторону. При длительном непрерывном звучании камертона наступают явления адаптации слухового анализатора, т. е понижение его чувствительности, что ведёт к укорочению времени восприятия звучания камертона. Для того чтобы исключить адаптацию, необходимо при исследовании как воздушной так и косной проводимости времени (каждые 2-3 секунды) отводить на 1-2 секунды камертон от исследуемого уха или от темени и затем подводить обратно. Существенный недостаток камертонов заключается в том, что издаваемые ими звуки не обладают достаточной интенсивностью для измерения порогов при очень больших потерях слуха. Низкие камертоны дают уровень громкости над порогом всего 25-30 дБ, а средние и высокие - 80-90 дБ. Поэтому при исследовании камертонами лиц с большой потерей слуха могут быть определены не истинные, а ложные дефекты слуха, т.е. найденные пробелы слуха могут не соответствовать действительности.

Методика и оценка Rt:

Опыт Ринне (R) - сравнение воздушной и костной проводимостей.

       Звучащий камертон C₁₂₈ приставляется ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того, как восприятие звука исследуемым прекратилось, камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу.

Если исследуемый продолжает воспринимать звучание камертона - опыт Ринне положительный (R+). Если исследуемый, по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке, не слышит его и у наружного слухового прохода, результат расценивается как отрицательный (R-).

  При положительном опыте Ринне наблюдается преобладание воздушной проводимости звука над костной, при отрицательном - наоборот. Положительный опыт Ринне бывает в норме, отрицательный - при заболеваниях звукопрводящего аппарата. При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата наблюдается как при нормальном слухе преобладание

воздушной проводимости над костной, но при этом длительность воздушной и костной проводимостей, выраженная в секундах, меньше, чем в норме. Это - так называемый "положительный малый" опыт Ринне.

Опыт Вебера (W)

       Это исследование проводится для определения латерализации звука. Звучащий камертон C₁₂₈ приставьте к темени исследуемого так, чтобы ножка его находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать свои колебания во фронтальной плоскости. В норме исследуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) звук латерализуется в больное ухо. При двустороннем заболевании ушей с кодуктивной тугоухостью, выраженной в разной степени справа и слева, наблюдается латерализация в хуже слышащее ухо. Поражение слуха по типу нарушения звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость) сопровождается латерализацией звука в лучше слышащее ухо.

Опыт Швабаха (Sch)

Опыт заключается в сравнении длительности восприятия звука через кость у больного с нарушением слуха издорового человека с нормальным слухом для выявления поражения звуковоспринимающего аппарата. Звучащий камертон C₁₂₈ приставьте к темени исследуемого, держите его до тех пор, пока последний перестанет слышать.        Затем исследователь (с нормальным слухом) приставляет камертон к своему темени.Если он продолжает слышать звучание камертона, это означает, что у исследуемого опыт Швабаха укорочен;если он не слышит, то опыт Швабаха у исследуемого нормальный. Укорочение опыта Швабаха у больногонаблюдается при нейросенсорной тугоухости.

Опыт Желе (J)

    Опыт производится у больных с кондуктивной тугоухостью для выявления нарушения подвижности стремени. Приставьте звучащий камертон C₁₂₈ к сосцевидному отростку исследуемого уха и одновременно пневматической воронкой сгущайте и разрежайте воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии исследуемый с нормальным слухом отметит изменение восприятия, что связано с повышением внутрилабиринтного давления вследствие вдавливания стремени в нишу окна преддверия и ограничением

подвижности стремени. Такой результат опыта Желе расценивают как положительный (+). При ограничении подвижности стремени (отосклероз, адгезивный средний отит) в момент сгущения и разрежения воздуха в наружном слуховом проходе никакого изменения восприятия звука не произойдет. В этом случае опыт        Желе расценивается как отрицательный (-). При нейросенсорной тугоухости опыт Желе обычно положительный, также как и при нормальном слухе.

12. Исследование слуха аудиометром

Более точным методом объективной оценки состояния слуха и его нарушений является метод аудиометрии. Он проводится с использованием прибора аудиометра и позволяет исследовать остроту слуха при восприятии различных звуков, установить нарушения в функционировании всех отделов уха. Аудиометр (тимпанометр, импедансометр) представляет собой генератор переменных электрических напряжений, которые при помощи телефона превращаются в звуковые колебания. Они через наушники передаются раздельно на каждое ухо человека. Для исследования воздушной и костной проводимости звука пользуются двумя разными телефонами, которые называют «воздушным» и «костным». Интенсивность и высоту звука можно изменять в больших пределах: интенсивность от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, от 0 до125 дБ (для звуков средней частоты), высоту – от 50 до 15 000 Гц. Шкала аудиометра отградуирована в децибелах обычно по отношению к нормальному слуху.С помощью аудиометра изучается воздушная и костная проводимость звука. Исследование проводят для каждого уха отдельно. Сначала изучается воздушная проводимость звука, изменяя частоту (высоту) и интенсивность звука находят минимальную (пороговую) интенсивность, при которой звук данной высоты воспринимается едва слышимым. Затем исследуется костная проводимость, за ухом к черепу прикрепляется специальное приспособление, передающее звуковые вибрации прямо во внутреннее ухо, минуя слуховые пути. Пороги слышимости измеряются в децибелах по отношению к среднестатистическим порогам нормального слуха. Разница в децибелах между измеренным и нормальным порогами численно характеризует потерю слуха. Чем ниже этот показатель, тем выше острота слуха.

Аудиометры бывают двух видов: поликлинический аудиометр позволяет провести только тональную аудиометрию, т.е. измеряется степень снижения слуха в децибелах, клинический – тональную и речевую, т.е. определяется, насколько хорошо человек различает человеческую речь. Порог различения, или минимальная интенсивность речи, при которой исследуемый различает большинство предъявляемых ему слов, определяется так же, как и при тональной аудиометрии, и измеряется в децибелах

Результат исследования – аудиограмма выглядит как график, на вертикальной оси – минимальная громкость, которую услышал пациент, а на горизонтальной – отмечаются звуковые частоты.По аудиограмме можно судить о степени нарушения слуховой функции. Метод аудиометрии не имеет противопоказаний и осложнений, поэтому применяется для исследования состояния слуха даже у детей. У детей в возрасте до 1–2 лет используют метод регистрации безусловных рефлексов (учащение частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, двигательные ориентировочные рефлексы, реакция века, зрачка) в ответ на звуковые раздражители. После 2-х лет используют метод "игровой» аудиометрии, специальная методика позволяет определять состояние слуха у детей в процессе игры: звуковое раздражение сочетается с показом картинок, слайдов, игрушек. У ребенка вырабатывается условный рефлекс: чтобы увидеть на экране понравившуюся ему игрушку или картинку, он должен нажать кнопку прибора в тот момент, когда услышит в наушнике звук .В детской отиатрической практике используют ряд методов объективной аудиометрии: запись электроэнцефалограмм в ответ на звуковые раздражения, регистрация слуховых вызванных потенциалов и др.

13. Кондуктивная тугоухость (англ. conductive hearing loss) — это нарушение слуха, при котором затруднено проведение звуковых волн по пути: наружное ухо — барабанная перепонка — слуховые косточки среднего уха — внутреннее ухо. «К звукопроводящему аппарату относят наружное и среднее ухо, а также пери — и эндолимфатические пространства внутреннего уха, базилярную пластинку и преддверную мембрану улитки». При кондуктивной тугоухости проведение звуковой волны блокируется ещё до того, как она достигнет сенсорно–эпителиальных (волосковых) клеток кортиева органа, связанных с окончаниями слухового нерва. У одного и того же пациента возможно сочетание кондуктивной (басовой) и нейросенсорной (дискантовой) тугоухости (тугоухость смешанного характера) Встречается и чисто кондуктивная потеря слуха.

Барабанная перепонка

• Перфорация (повреждение) барабанной перепонки — perforated eardrum (основные признаки: нарушение слуха, кровотечение из уха)

• Тимпаносклероз (чаще всего — отдалённое осложнение после перенесённого острого среднего отита)

• Втянутая барабанная перепонка (например, при тимпаносклерозе)

• В обстоятельствах внезапного возрастания давления внешней среды: при быстром спуске в шахту, крутом снижении самолёта, во время дайвинга, — создаются условия, когда давление в среднем ухе становится гораздо ниже, нежели в наружном. Это вызывает напряжение барабанной перепонки и может привести к внезапной кондуктивной тугоухости. Применяются различные методы искусственного повышения давления воздуха в носоглотке, например, продувание ушей по Политцеру восстанавливает давление в среднем ухе и улучшает слуховую функцию.

Среднее ухо

Скопление серозного экссудата в среднем ухе — самая обычная причина кондуктивной тугоухости, в особенности, у детей. Главная причина — инфицирование уха (возбудители — бактерии, вирусы, или грибки — чаще всего проникают в слуховую трубу из носоглотки (ринотубарно) или, при травме барабанной перепонки, через наружное слуховое отверстие или обтурация (блокирование) слуховой (евстахиевой) трубы вследствие аллергического процесса либо опухолевого роста. Обтурация слуховой трубы приводит к тому, что давление в среднем ухе становится выше, чем в наружном, что затрудняет подвижность слуховых косточек среднего уха и барабанной перепонки. Кондуктивная тугоухость может быть следствием деформации или разъединения слуховых косточек.

• Острый средний отит — катаральный или гнойный

• Хронический средний отит — экссудативный (секреторный), адгезивный (с образованием спаек и рубцов), рецидивирующий или гнойный

• Холестеатома — патологическое разрастание эпителия, которое может затруднять функцию слуховых косточек; при отсутствии лечения может привести к кариесу слуховых косточек и их деформации.

• Опухоль среднего уха

• Отосклероз — разрастание костной ткани вокруг основания стремени

• Травма височной кости

14. Отосклероз – своеобразное дистрофическое заболевание уха, поражающее преимущественно костную капсулу лабиринта, проявляющееся анкилозом стремени и прогрессирующей тугоухостью. Отосклероз (отоспонгиоз) — ограниченное поражение костной капсулы лабиринта внутреннего уха, в результате которого развивается анкилоз стремени и связанная с ним кондуктивная тугоухость (кондуктивный отосклероз), расстройство работы звуковоспринимающего аппарата и обусловленная им нейросенсорная тугоухость (кохлеарный отосклероз). Наряду с тугоухостью проявлениями отосклероза могут быть ушной шум, боль в ухе, небольшое головокружение, неврастенический синдром. Диагностика заболевания включает отоскопию, аудиометрию, пороговую аудиометрию, прицельную рентгенографию, непрямую отолитометрию, стабилографию, вестибулометрию.

Типы повреждения слуха

Наружное и среднее ухо передают звук; внутреннее ухо воспринимает его. Если имеется изолированное повреждение наружного или среднего уха, речь идет о кондуктивной (трансмиссионной) потере слуха (тугоухости). Если нарушение связано с внутренним ухом, речь идет о сенсоневральном снижении слуха, или кохлеарном неврите. В случаях, когда повреждены и среднее, и внутреннее ухо, говорят о смешанной форме тугоухости.

Отосклероз является остеодистрофией височной кости, поражающей капсулу лабиринта. Чаще он приводит к фиксации стремени, но может приводить и к поражению улитки и других отделов лабиринта. Этиология заболевания неизвестна. Отосклероз – это прогрессирующее заболевание, проявляющееся, как правило, в молодом возрасте. Иногда его выявляют у очень молодых лиц, чаще у женщин. Бывают семейные случаи. Риск заболеть ребенку отосклерозом, при наличии заболевания у одного из родителей, составляет 1 к 4. Потеря слуха прогрессирует до почти полной глухоты; при более тяжелом течении преобладает сенсоневральная тугоухость. Заболевание обычно двухстороннее.

15. Нейросенсорная тугоухость (син.: тугоухость перцептивная, неврит слуховых нервов, кохлеарный неврит) - ослабление слуха с сохранившимся восприятием речи, обусловленное поражением звуковоспринимающего аппарата или центрального отдела слухового анализатора.

Лабиринтит - воспаление внутреннего уха, при котором в той или иной степени имеется поражение вестибулярных и кохлеарных рецепторов.

В зависимости от характера патологического процесса, осложнением которого явился лабиринтит, различают следующие его формы:

• тимпаногенный,

• менингогенный,

• гематогенный,

• травматический.

По распространенности (протяженности) воспалительного процесса во внутреннем ухе дифференцируют ограниченный и диффузный лабиринтит. По выраженности клинических проявлений лабиринтит бывает острый или хронический, причем последний может быть явный или латентный.

Наконец, по патоморфологическим признакам, которые, как правило, коррелируют с клиническими проявлениями заболевания, выделяют такие формы лабиринтита:

• серозную,

• гнойную,

• некротическую .

В своей практической деятельности врач чаще всего встречается с тимпаногенным ограниченным серозным лабиринтитом, развивающимся как осложнение хронического или реже острого воспаления в среднем ухе. Среди других форм лабиринтита встречается травматический и очень редко гематогенный и менингогенный.

Возбудителями отогенного лабиринтита могут быть все виды полиморфной флоры, обнаруживаемые в среднем ухе при среднем отите. Распространение воспалительного процесса из среднего уха во внутреннее может происходить через мембранозные образования окна улитки или окна преддверия. Хорошо известно, что при хроническом гнойном мезотимпаните постепенно ухудшается функциональная чувствительность обоих рецепторов внутреннего уха, появляется нейросенсорная тугоухость, вначале на высоких частотах, и регистрируются элементы угнетения лабиринтной функции. Это можно объяснить распространением воспалительной интокси кации его слизистой оболочки барабанной полости в жидкости внутреннего уха и вовлечением в патологический процесс нейроэпителиальных клеток. Хотя природа этого заболевания воспалительная, к назологии лабиринтита ее не относят. При остром гнойном среднем отите эти же процессы могут проходить в остром варианте значительно быстрее и тяжелее, вызывая лабиринтит. Предрасполагающим фактором при остром гнойном среднем отите является затруднение оттока отделяемого из барабанной полости и повышение в ней давления. Под влиянием гнойного экссудата кольцевая связка основания стремени и вторичная мембрана окна улитки набухают, становятся проницаемы для бактериальных токсинов, которые диффундируют во внутреннее ухо. Во внутреннем ухе развивается и прогрессирует серозное воспаление. В ряде случаев развитие серозно-фибринозного воспаления может привести к повышению внутрилабиринтного давления. Из-за этого происходит разрыв мембраны окон (чаще - окна улитки) изнутри и инфекция из среднего уха проникает во внутреннее, в результате чего развивается уже гнойный лабиринтит. При его бурном течении быстро разрушается перепончатый лабиринт и гибнут все нейроэпителиальные образования внутреннего уха.При хроническом гнойном среднем отите с кариесом или холестеатомой добавляются новые патологические условия, в частности формирование фистулы в костной капсуле лабиринта - чаще в стенке ампулы горизонтального полукружного канала. Здесь воспалительный кариозный процесс в виде фистулы доходит до эндостального слоя полукружного канала, эндост набухает, в нем происходит клеточная инфильтрация, развиваются грануляции, которые постепенно уплотняются и превращаются в рубцовую ткань, закрывающую образованную фистулу. Благодаря защитному грануляционному валу лабиринтит длительное время носит ограниченный характер. При прогрессировании хронического отита воспаление переходит с костной капсулы лабиринта на перепончатый лабиринт и развивается диффузный гнойный лабиринтит.

Менингогенный (ликворогенный) лабиринтит встречается гораздо реже тимпаногенного и развивается при распространении воспалительного процесса с мозговых оболочек при эпидемическом, гриппозном, туберкулезном, скарлатинозном, коревом, тифозном менингите. Во внутреннее ухо инфекция проникает через внутренний слуховой проход, водопроводы преддверия и улитки. Следует отметить, что распространение патологического процесса из полости черепа в лабиринт наблюдается не только при тяжелом течении менингита, но и при легких его формах. При этом поражаются нередко сразу оба уха, развивающаяся глухота у детей является одной из причин приобретенной глухонемоты. Гематогенный лабиринтит может быть обусловлен заносом инфекции во внутреннее ухо при общих инфекционных заболеваниях без признаков поражения мозговых оболочек, например при эпидемическом паротите, сифилисе.

Неврит слухового нерва – воспалённый слуховой нерв. Разновидностей воспалённого нерва только два – это приобретённое воспаление и врождённое. Что же является причиной воспаления? В основном это яды, нарушение кровоснабжения, аллергия и др. В общем, возбудителей много, а лечений, как всегда бывает, мало (распространенных.

Неврит слухового нерва. Этиология, клиника, лечение.

Слуховой нерв, являясь чрезвычайно чувствительным к всевозможным эндогенным и экзогенным токсическим веществам, нередко поражается при ряде заболеваний. Тифы (брюшной, сыпной и возвратный), грипп, сифилис, скарлатина, дифтерия, корь, малярия, а также эпидемический паротит могут вызвать изолированное поражение слухового нерва, причем первоначально патологические изменения имеют характер воспалительной реакции. Фактором, способствующим развитию неврита, может быть высокая проницаемость капилляров при аллергическом состоянии организма. Около нервных волокон, в окружающей их соединительной ткани наблюдается серозно-фибринозный экссудат с примесью то большего, то меньшего числа лимфоцитов и нейротрофилов. При слабо выраженных изменениях происходит обратное развитие процесса, при сильной воспалительной реакции наблюдается распад нервных волокон с замещением их соединительной тканью. В дальнейшем дегенеративные изменения обычно захватывают и рецепторный аппарат (клетки кортиева органа). Таким образом, процесс носит смешанный характер. Клинически отличить друг от друга изменения дистрофического и воспалительного характера чрезвычайно трудно. В пользу неврита говорит прогрессирующее понижение функции слуха в течение короткого периода времени, а также наличие в анамнезе инфекционных заболеваний, которые сопровождаются невритом. Поэтому если в течение упомянутых инфекционных болезней при отсутствии среднего отита довольно быстро наступает резкая тугоухость на оба уха, то можно заподозрить неврит слухового нерва. О преимущественно дегенеративных изменениях можно говорить при интоксикациях и отравлениях неинфекционного порядка, а также при стационарной тугоухости, что дает основание предположить более или менее законченный процесс.

Дегенерация ствола слухового нерва может распространяться до ядер продолговатого мозга (восходящая дегенерация), до спирального ганглия и волокон в костной спиральной пластинке (нисходящая дегенерация); клетки кортиева органа остаются неповрежденными (Альтман — Altmann). Однако дистрофия их может развиваться под действием интоксикации, вызвавшей поражение ствола нерва.

Для неврита характерны сильные шумы в ушах. Данные исследований слуха при нем типичны для поражения звуковоспринимающего аппарата. Иногда неврит прогрессирует чрезвычайно быстро, и в течение нескольких дней и часов может наступить полная глухота.

При этих формах кохлеарного неврита редко наблюдаются симптомы со стороны вестибулярного анализатора. Прогноз зависит от степени первоначального поражения слуха. Следует иметь в виду, что в течение первых 3—4 месяцев может наступить улучшение слуха.

16. Речевой аппарат — это совокупность и взаимодействие органов человека, необходимых для производства речи. Он состоит из двух отделов: центрального и периферического. Центральный отдел - это головной мозг с его корой, подкорковыми узлами, проводящими путями и ядрами соответствующих нервов. Переферический отдел - это вся совокупность исполнительных органов речи, включающая в себя кости, хрящи, мышцы и связоки, а также периферические чувственные и двигательные нервы, при помощи которых осуществляется управление работой указанных органов.

Периферический речевой аппарат состоит из трех основных отделов, которые действуют совокупно.

1-й отдел — дыхательные органы, поскольку все звуки речи образуются только при выдохе. Это легкие, бронхи, трахея, диафрагма, межреберные мышцы. Легкие опираются на диафрагму — эластичную мышцу, которая в расслабленном состоянии имеет форму купола. Когда диафрагма и межреберные мышцы сокращаются, объем грудной клетки увеличивается и происходит вдох, когда расслабляются — выдох;

2-й отдел — органы речи пассивные — это неподвижные органы, служащие точкой опоры для активных органов. Это зубы, альвеолы, твердое небо, глотка, полость носа, гортань. Они оказываеют наибольшее влияние на технику речи;

3-й отдел — органы речи активные — это подвижные органы, производящие основную работу, необходимую для образования звука. К ним относятся язык, губы, мягкое небо, маленький язычок, надгортанник, голосовые связки. Голосовые связки — это два небольших пучка мускулов, прикрепленные к хрящам гортани и расположенные поперек нее почти горизонтально. Они эластичны, могут быть расслабленными и напряженными, могут раздвигаться на разную ширину раствора;

Первый отдел периферического речевого аппарата служит для подачи струи воздуха, второй — для образования голоса, третий является резонатором, дающим звуку силу и окраску и таким образом образующим характерные звуки нашей речи, которые возникают в результате деятельности отдельных активных частей артикуляционного аппарата. К последним относятся нижняя челюсть, язык, губы и мягкое нёбо.

Нижняя челюсть опускается и поднимается; мягкое нёбо поднимается и опускается, таким образом, закрывая и открывая проход в носовую полость; язык и губы могут принимать самые разнообразные положения. Изменение положения речевых органов влечет за собой образование затворов и сужений в различных частях артикуляционного аппарата, благодаря чему и определяется тот или иной характер звука.

Язык богат мышцами, делающими его весьма подвижным: он может удлиняться и укорачиваться, делаться узким и широким, плоским и выгнутым.

Мягкое нёбо, или нёбная занавеска, оканчивающееся маленьким язычком, лежит вверху ротовой полости и является продолжением твердого нёба, начинающегося у верхних зубов альвеолами. Нёбная занавеска имеет способность опускаться и подниматься и таким образом отделять глотку от носоглотки. При произнесении всех звуков, кроме м и н, нёбная занавеска поднята. Если нёбная занавеска почему-либо бездействует и не поднята, то звук получается носовой (гнусавый), так как при опущенной нёбной занавеске звуковые волны проходят преимущественно через носовую полость.

Нижняя челюсть благодаря ее подвижности является весьма важным органом артикуляционного (звукопроизносительного) аппарата, так как способствует полному развитию ударных гласных звуков (а, о, у, э, и, ы).

Болезненное состояние отдельных частей артикуляционного аппарата отражается на правильности резонирования и четкости произносимых звуков. Поэтому для воспитания необходимой артикуляции все органы, принимающие участие в образовании звуков речи, должны работать правильно и согласованно.

 1 — твердое небо; 2 — альвеолы; 3 — верхняя губа; 4 — верхние зубы; 5 — нижняя губа; 6 — нижние зубы; 7 — передняя часть языка; 8 — средняя часть языка; 9 — задняя часть языка; 10 — корень языка; 11 — голосовые связки; 12 — мягкое небо; 13 — язычок; 14 — гортань; 15 — трахея..

центр Вернике и центр (зона) Брока .

В нижней лобной доле головного мозга находится участок коры, управляющий мышцами лица, языка, глотки, челюстей - зона Брока, являющеся зоной речедвигательных органов - моторики речи.

Центр речи Вернике, отвечающий за понимание речи, - слуховой центр речи (вторичное слуховое поле). Это крупная область в верхне-заднем участке височной доли, в задней части верхней височной извилины недалеко (сзади) от первичной слуховой коры. Он занимает заднюю треть верхней височной извилины и часть нижней теменной дольки.

Центр Брока регулирует голосовой аппарат - голосовые связки, мышцы гортани…. Центр Вернике - слуховой центр речи, обеспечивает способность слышать и улавливать произносимую речь. При помощи "ассоциативного центра" мы анализируем "думаем", что говорить дальше. Все эти три центра развиваются с разной биологической мощностью. Ребенок рождается и уже в первые месяцы его жизни появляется детский лепет. Т.е. первым формируется наиболее мощный центр Брока. Спустя несколько месяцев ребенок начинает из общего хаоса звуков выделять и распознавать слова, которые являются жизненно важными для него, например слово «мама, дай» и т.д. Вторым формируется центр Вернике, который распознает слова. И только к 2 годам у ребенка формируется наиболее хрупкий ассоциативный центр, который обусловлен воспитанием, культурологическими особенностями и т.д. Именно в это время ребенок начинает говорить фразами. В норме ребенок к 2-3 годам учится синхронизировать речевые центры. А с двух до пяти лет происходит закрепление вегетативных "невральных" механизмов речи.

Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Афазия – одна из старейших проблем неврологии, психологии, физиологии. Представления об афазии на основании новых данных дали возможность уточнить определение. Афазия – системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи. При афазии проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающие все языковые уровни фонологии: фонетику, лексику, грамматику. Афазия включает четыре составляющие: 1) нарушение собственно речи и вербального общения: 2) нарушение других психических процессов; 3) изменение личности; 4) личностную реакцию на нарушение.

Сенсорная афазия характеризуется потерей способности понимать устную речь. Пи таком нарушении физиология слуха не нарушена и больной отлично слышит абсолютно все, что ему говорят, но вот интерпретировать услышанное не может. Данная форма заболевания проявляется в том, что человек полностью перестает понимать и воспринимать речь При данном виде речевого расстройства человек перестает понимать речь, и свою и окружающих, то есть наблюдается нарушение слухового гнозиса. Человек слышит речь, но отсутствует ее фонематическое понимание. При сенсорной афазии речь воспринимается как «тарабарщина» или просто шум. Поскольку речевой контроль пропадает, то речь экспрессивная расстраивается вторично. Больной «тараторит», не в силах остановиться (логорея), понять его невозможно, речь изобилует вербальными и литеральными парафазиями. Наблюдается персеверация — постоянное повторение одних и тех же звуков, слов или слогов.

Моторная афазия или как еще ее называют афазия Брока — нарушение речи Второе название данного вида речевого нарушения звучит как афазия Брока. Чем она характеризуется: полным нарушением экспрессивности речи невозможностью говорить спонтанно повторением только отдельных слов, которые запомнились (речевой эмбол) пониманием написанных на бумаге единичных слов или коротеньких фраз. Моторная афазия развивается вследствиепоражения нижней лобной извилины (ее задних отделов) в левом полушарии мозга. Если данная зона разрушена частично, речь при афазии Брока возможна, но разобрать что говорит больной сложно, речь невыразительная, медленная, искаженная, с поиском нужных слов. При афазии Брока больной переставляет слоги в словах (литеральная парафазия) и может заменять или переставлять сами слова (вербальная парафазия). Моторная афазия выражается в отсутствии в речи склонений и спряжений, фразы выстраиваются грамматически неправильно.

17. Кинестетический анализатор обеспечивает ощущение положения и движений тела и его частей [50]. Имеется три вида рецепторов, воспринимающих положение и движение тела: растяжение мышц при их расслаблении — "мускульные веретена"; сокращение мышц — сухожильные органы Гольджи;положение суставов - обусловливающие так называемое "суставное чувство".Последние пока плохо изучены; предполагается, что их функции выполняют глубинные рецепторы давления, обусловливающие подкожную чувствительность и суставное чувство сводится к подкожным ощущениям давления в определенных местах. Материальным носителем зрительных ощущений является световая энергия. Зрительный анализатор принимает и анализирует информацию в световом диапазоне (400 - 760 нм). Строение зрительного анализатора человека приведено на рис.3.4. 1 - радужная оболочка; 2 - зрачок; 3 - роговица; 4 - хрусталик; 5 - сетчатка; 6 - зрительный нерв. Свет, проходя через радужную оболочку 1, преломляется роговицей 3 и хрусталиком 4. На сетчатке 5 формируется изображение объекта, которое с помощью фоторецепторов (палочек и колбочек) преобразуется в биоэлектрические сигналы. Палочки обеспечивают ахроматическое, а колбочки -хроматическое зрение. Сетчатка по своей структуре неоднородна. В центральной части сетчатки расположена область - "желтое пятно", которая обладает высокой остротой и цветом зрения. На периферической части сетчатки отсутствуют чувствительные элементы, обладающие цветовым зрением. Однако эта область сетчатки обладает большой точностью в оценке скорости движения измеряемых объектов по сравнению с центральной. В видимой части спектра излучения света различные длины волн вызывают у человека различные световые и цветовые ощущения: от фиолетового (400 нм) до красного (750 нм) цветов. При очень слабом свете предметы кажутся лишенными окраски, а при ярком свете человек видит цвет. Для этих целей природа приспособила два рода клеток: колбочки, которые при ярком свете различают цвета, и палочки, приспособленные видеть в темноте. В сетчатке имеется участок - "слепое пятно" - 6, где зрительные нервы, несущие всю информацию в центральную нервную систему, собираются вместе, и поэтому здесь отсутствуют чувствительные элементы, и сетчатка на этом участке не обладает чувствительностью к свету. Одним из важных свойств глаза является способность его к адаптации. Относительные изменения интенсивности, к которой глаз может приспосабливаться, превышают один миллион раз. При значительных изменениях яркости воспринимаемых объектов меняется чувствительность фоторецепторов. Порог световой чувствительности изменяется в очень широких пределах в процессе адаптации зрительного анализатора к внешнему световому воздействию.На крайней периферии поля зрения имеется ахроматическая зона, которая при изменении величины объектов и их яркости для каждого цвета варьируется индивидуально. Слуховой анализатор является одним из важнейших информационных каналов человека. Если зрительный анализатор имеет направленное действие, требуется направленность и сосредоточенность на объект исследования, то слуховой анализатор не требует подобного сосредоточения на объекте. Одновременно по этому же каналу действуют шумы, которые являются источниками помех для прохождения информации человеку. Носителем слуховых ощущений является звуковая энергия. Строение слухового анализатора человека изображено на рис. 3.6 [50]. Колебания внешней среды (воздуха) через слуховой проход - 1, воздействует на барабанную перепонку - 2, которая через молоточек - 3, наковальню - 4 и стремечко - 5-передает колебания внутреннему уху. За овальным окном - 6 колебания распространяются в жидкости, заполняющей улитку - 8, вызывают колебания основной мембраны, разделяющей улитку на две части, и в органе Корта преобразуются в электрические сигналы, передаваемые по слуховому нерву - 10 в мозг. Человек воспринимает звук с помощью чувствительного психофизиологического отражения. Звуковое поле воспринимается человеком как двумерное пространство в координатах - интенсивности звука - I и частоты f которое переводится в его субъективные ощущения - уровень звукового давления. Р и с. 3.6. Строение слухового анализатора человека 1 - слуховой проход; 2 - барабанная перепонка; 3 - молоточек; 4 - наковальня; 5 - стремечко; 6 - овальное окно; 7 - полукружные каналы 8 - улитка; 9 - круглое окно; 10 - слуховой нерв Субъективное восприятие интенсивности звука человеком называется уровнем звукового давления или уровнем громкости L, дБ и подчиняется психофизиологическому закону Вебера - Фехнера: L =10 lgI/Io, (3.6)

18. Речевой аппарат — это совокупность и взаимодействие органов человека, необходимых для производства речи. Он состоит из двух отделов: центрального и периферического. Центральный отдел - это головной мозг с его корой, подкорковыми узлами, проводящими путями и ядрами соответствующих нервов. Переферический отдел - это вся совокупность исполнительных органов речи, включающая в себя кости, хрящи, мышцы и связоки, а также периферические чувственные и двигательные нервы, при помощи которых осуществляется управление работой указанных органов.

Периферический речевой аппарат состоит из трех основных отделов, которые действуют совокупно.

1-й отдел — дыхательные органы, поскольку все звуки речи образуются только при выдохе. Это легкие, бронхи, трахея, диафрагма, межреберные мышцы. Легкие опираются на диафрагму — эластичную мышцу, которая в расслабленном состоянии имеет форму купола. Когда диафрагма и межреберные мышцы сокращаются, объем грудной клетки увеличивается и происходит вдох, когда расслабляются — выдох;

2-й отдел — органы речи пассивные — это неподвижные органы, служащие точкой опоры для активных органов. Это зубы, альвеолы, твердое небо, глотка, полость носа, гортань. Они оказываеют наибольшее влияние на технику речи;

3-й отдел — органы речи активные — это подвижные органы, производящие основную работу, необходимую для образования звука. К ним относятся язык, губы, мягкое небо, маленький язычок, надгортанник, голосовые связки. Голосовые связки — это два небольших пучка мускулов, прикрепленные к хрящам гортани и расположенные поперек нее почти горизонтально. Они эластичны, могут быть расслабленными и напряженными, могут раздвигаться на разную ширину раствора;Первый отдел периферического речевого аппарата служит для подачи струи воздуха, второй — для образования голоса, третий является резонатором, дающим звуку силу и окраску и таким образом образующим характерные звуки нашей речи, которые возникают в результате деятельности отдельных активных частей артикуляционного аппарата. К последним относятся нижняя челюсть, язык, губы и мягкое нёбо.Нижняя челюсть опускается и поднимается; мягкое нёбо поднимается и опускается, таким образом, закрывая и открывая проход в носовую полость; язык и губы могут принимать самые разнообразные положения. Изменение положения речевых органов влечет за собой образование затворов и сужений в различных частях артикуляционного аппарата, благодаря чему и определяется тот или иной характер звука.Язык богат мышцами, делающими его весьма подвижным: он может удлиняться и укорачиваться, делаться узким и широким, плоским и выгнутым.Мягкое нёбо, или нёбная занавеска, оканчивающееся маленьким язычком, лежит вверху ротовой полости и является продолжением твердого нёба, начинающегося у верхних зубов альвеолами. Нёбная занавеска имеет способность опускаться и подниматься и таким образом отделять глотку от носоглотки. При произнесении всех звуков, кроме м и н, нёбная занавеска поднята. Если нёбная занавеска почему-либо бездействует и не поднята, то звук получается носовой (гнусавый), так как при опущенной нёбной занавеске звуковые волны проходят преимущественно через носовую полость.Нижняя челюсть благодаря ее подвижности является весьма важным органом артикуляционного (звукопроизносительного) аппарата, так как способствует полному развитию ударных гласных звуков (а, о, у, э, и, ы).Болезненное состояние отдельных частей артикуляционного аппарата отражается на правильности резонирования и четкости произносимых звуков. Поэтому для воспитания необходимой артикуляции все органы, принимающие участие в образовании звуков речи, должны работать правильно и согласованно.

1 — твердое небо; 2 — альвеолы; 3 — верхняя губа; 4 — верхние зубы; 5 — нижняя губа; 6 — нижние зубы; 7 — передняя часть языка; 8 — средняя часть языка; 9 — задняя часть языка; 10 — корень языка; 11 — голосовые связки; 12 — мягкое небо; 13 — язычок; 14 — гортань; 15 — трахея..

Зев, fauces - отверстие, которое соединяет ротовую полость с полостью глотки. Он ограничен сверху задним краем мягкого неба и язычка; сбоку - небно-языковой и небно-глоточной дужками, снизу - верхней поверхностью корня языка. В области зева расположено лимфоэпителиальное кольца (Пирогова-Вальдейера), образованное небными, глоточными, языковыми и трубными миндалинами. В клинической практике при обследовании больных с диагностической целью (ангина, дифтерия, сифилис и др.) большое значение придается состоянию зева.

Обратите внимание на фото строения горла человека: средняя часть глотки ограничена боковыми и задней стенками, которые представляют собой продолжение соответствующих стенок носоглотки, а кпереди сообщаются с полостью рта посредством зева. Полость зева сверху ограничена мягким нёбом, с боков — передними и задними нёбными дужками, снизу— корнем языка.

В глотке хорошо развита лимфаденоидная ткань. Она образует значительные скопления между нёбными дужками, образуя нёбные миндалины (первую и вторую). Они на свободной поверхности, которая обращена к глотке, имеют многочисленные щели, или лакуны, пронизывающие всю толщу миндалины. Плоский многослойный эпителий покрывает свободную поверхность миндалины и лакуны. У корня языка имеется такое же скопление лимфаденоидной ткани. Она образует язычную, или четвертую, миндалину. Эти четыре миндалины, а также лимфатические фолликулы образуют цепь в виде кольца в толще слизистой оболочки, которое носит название глоточного лимфаденоидного кольца. Следующей в схеме строения горла человека расположена ротоглотка, она отделяется от находящейся ниже гортано-глотки, которая переходит непосредственно в пищевод, плоскостью, являющейся продолжением корня языка кзади. Нижний отдел полости глотки обладает входом в гортань. Слизистая оболочка носоглотки выстлана многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, а остальные два отдела глотки — многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки содержатся многочисленные слизистые железы. Под слизистой оболочкой глотки располагаются мышцы — сжиматели глотки. С их помощью пища проталкивается в пищевод.

19. Наружный нос

Наружный нос (nasus externus) является начальной часть дыхательной системы человека. Область носа на лице называется region nasalis  и по форме своей нос человека напоминает пирамиду. В наружном носу различают такие части: спинку носа (dorsum nasi), корень носа (radix nasi), верхушку носа (apex nasi) и крылья носа (alae nasi). Спинка носа человека образуется носовыми костями, латеральными хрящами и хрящом перегородки носа, а крылья носа человека – большими и малыми хрящами крыльев. Большой хрящ крыла носа является парным и окружает спереди, с боков и изнутри вход в полость носа, образуя, таким образом, ноздри (nares). Хрящи носа человека покрыты надхрящницей и соединяются между собой и с прилегающими тканями фиброзной тканью.

Форма всего наружного носа и его внутренняя часть формируется за счет костей, хрящевой ткани и мягкой ткани.

Различают:

•   Переносицу или корень носа. Располагается этот внешний отдел между бровями. Переносица может быть как широкой, так и узкой.

•  Спинку носа. Она формируется двумя сходящимися боковыми поверхностями.

•  Боковые поверхности, которые в свою очередь переходят в крылья и образуют правую и левую ноздрю.

•  Верхушку или кончик носа. Это место между ноздрями, то есть там, где начинается спинка.

Пазухи располагаются по бокам от носа, сверху, в глубине. Полости пазух окружены теми органами, которые выполняют жизненно важные для человека функции, поэтому заболевания пазух всегда представляют определенную опасность.

•  Верхнечелюстная или гайморова пазуха располагается сбоку от крыльев носа и снизу под глазами. Она имеет самый большой объем полости, а ее воспаление часто развивается по причине близости зубов верхней челюсти.

•  Лобные парные пазухи расположены над надбровными дугами. Пазухи разделяются тонкой перегородкой, иногда она имеет отверстие. Лобная пазуха у человека может как совсем отсутствовать, так и занимать значительное пространство.

•  Решетчатые пазухи по своему строению представлены костным лабиринтом. Располагается лабиринт в непарной решетчатой кости.

•  Основная или клиновидная пазуха одна и находится она в теле клиновидной кости. Находитсч эта пазуха глубоко и соседствует с головным мозгом, сонной артерией, глазным и тройничным нервами.

Нос человека вместе с придаточными пазухами выполняет сразу несколько функций. Это защитная, дыхательная, полость носа и пазухи участвуют в образовании голоса, обонятельные рецепторы позволяют улавливать запахи. Все это влияет на общее самочувствие человека и на его восприятие мира.

20. Полость рта

Строение. Пищеварительная система начинается с полости рта, cavitas oris. Она состоит из двух отделов: преддверия рта и собствен­но полости рта.

Преддверие рта, vestibulum oris, представляет собой щелевидное пространство, расположенное между губами и щеками — снаружи, зубами и деснами — внутри. В преддверие полости рта открывается выводной проток околоушной железы. Его устье находится на сли­зистой оболочке щеки на уровне второго верхнего большого корен­ного зуба.

Пища поступает в ротовую полость через ротовую щель, которая ограничена верхней и нижней губами. В толще губ и щек располо­жены мимические мышцы. Их наружная поверхность покрыта ко­жей, а внутренняя — слизистой оболочкой. Последняя выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием и содержит многочисленные мелкие слюнные железы.

Слизистая оболочка с внутренней поверхности губ и щек перехо­дит на десны. По средней линии она образует уздечки верхней и нижней губ (рис. 7.3). Десны, gingivae, — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки челюстей.

Собственно полость рта, cavitas oris propria, имеет верхнюю стенку и дно. Через зев она сообщается с глоткой.

В ерхняя стенка представлена твердым и мягким нёбом, отграни­чивающим ротовую полость от носовой. Твердое нёбо представляет собой костное нёбо (его образуют отростки верхней челюсти и нёб­ной кости), покрытое слизистой оболочкой. Мягкое нёбо — это про­должение твердого нёба. Его основу образуют поперечно-полосатые мышцы. Передний отдел мягкого нёба расположен почти в горизон­тальной плоскости, задний отдел — нёбная занавеска — опускается вниз и заканчивается нёбным язычком. При глотании мягкое нёбо поднимается и препятствует попаданию пищевого комка из рото­глотки в носоглотку и полость носа.

От мягкого нёба в стороны и книзу направляются две пары дужек: нёбно-язычные (передние) и нёбно-глоточные (задние). Дужки пред­ставляют собой дупликатуры слизистой оболочки, содержащие одно­именные мышцы. Между ними с каждой стороны находится углуб­ление, в котором расположена нёбная миндалина, tonsilla palatina. Со стороны ротовой полости нёбо выстлано многослойным плоским неороговевающим эпителием; со стороны носовой — мерцательным.

Дно полости рта образовано мышцами шеи, лежащими выше подъязычной кости. Они выстланы изнутри слизистой оболочкой.

В полости рта расположены зубы и язык. В нее также открыва­ются протоки слюнных желез. В этом отделе пища находится в сред­нем 10—20с.

Полость рта: 1 — нижняя губа; 2 — десна нижней челюсти; 3 — зубы нижней челюсти; 4 — нёб­ная миндалина; 5 — щека (рассечена); 6 — нёбно-глоточная дужка; 7 — нёбно-языч­ная дужка; 8 — мягкое нёбо; 9 — твердое нёбо; 10 — зубы верхней челюсти; 11 — десна верхней челюсти; 12 — уздечка верхней губы; 13 — верхняя губа; 14 — нёб­ный шов; 15 — нёбный язычок; 16 — зев; 17 — язык; 18 — уздечка нижней губы

Зубы. В альвеолярных ячейках нижней и верхних челюстей нахо­дятся зубы, dentes. По времени существования различают молочные и постоянные зубы. У ребенка молочные зубы начинают появлять­ся с 6 —7-го месяцев жизни. К концу 1-го года жизни их количество достигает 8 (верхние и нижние резцы). В 2-летнем возрасте у ребен­ка насчитывается 20 молочных зубов. В возрасте с 3 до 7 лет это число практически не изменяется. С 6 —7 лет начинается постепен­ная замена молочных зубов на постоянные. Этот процесс заканчи­вается к 13—15 годам. С 17 до 25 лет появляются так называемые зубы мудрости (последние большие коренные зубы). У взрослого человека 32 постоянных зуба.

Каждый зуб состоит из коронки, шейки и корня (рис. 7.4). Корон­ка зуба возвышается над десной. Шейка — суженная часть, распо­ложена на границе между коронкой и корнем. Корень зуба находит­ся в альвеолярной ячейке челюсти. Он соединяется с ней при помо­щи соединительной ткани, носящей название «периодонт».

Коронка снаружи покрыта эмалью, которая является самой твер­дой тканью организма. У вершины коронки ее толщина может дос­тигать 3,5 мм. Эмаль на 96 —97 % со­стоит из неорганических солей, со­держащих такие элементы, как каль­ций, фосфор, фтор, карбонаты. Це­мент покрывает снаружи шейку и корень зуба. В его составе 70 % неорганических и 30 % органических веществ. Основное вещество зуба, дентин, входит в состав как коронки, так и корня. Он схож по стро­ению и химическому составу с костью. Эмаль, дентин и цемент — твердые ткани. В центре зуба — в дентине — имеется полость, в ко­торой находится пульпа, или зубная мякоть. Она представлена рых­лой соединительной тканью, сосудами и нервами, питающими и иннервирующими зуб. Сосуды и нервы входят в зуб через отверстие на верхушке корня.

Рис. 7.5. Постоянные зубы человека: I, II — резцы; III — клыки; IV, V — малые коренные зубы; VI, VII, VIII — большие коренные зубы; 1 — коронка; 2 — шейка; 3 — корень

21. Язы́к — непарный вырост дна ротовой полости у особей позвоночных.

Форма и положение языка изменчивы и зависят от его функционального состояния. В состоянии покоя язык имеет лопатообразную форму, почти полностью заполняя полость рта. Верхушка языка прилежит к задней поверхности передних зубов. Язык человека образован поперечно-полосатой мышечной тканью и покрыт слизистой оболочкой. В языке выделяют корень языка (задняя треть, обращен к глотке) и тело языка (передние две трети). Верхнюю поверхность языка называют спинкой. На границе корня и тела языка находится терминальная борозда. Сагиттально язык разделяет продольная борозда (внешний след находящейся внутри перегородки языка). В месте соединения этих борозд находится слепое отверстие языка (у некоторых людей отсутствует) -foramen caecum, - остаток редуцированного щито-язычного протока зачатка щитовидной железы, ductus thyreoglossus. Под языком находится уздечка языка (лат. frenulum linguae) — складка слизистой оболочки полости рта, идущая по средней линии и соединяющая дно полости рта с нижней поверхностью языка.