Тема 11. Сестринский процесс при бронхиальной астме у детей.

Лекционный материал

План:

1. Бронхиальная астма, Причины.

2. Клиническая картина и течение

3. Астматический статус, первая доврачебная помощь при приступе бронхиальной астмы.

4. Астматический бронхит, Клиника, течение.

5. Состояние органов и систем при бронхиальной астме.

Бронхиальная астма

В клиническом плане бронхиальная астма у детей характеризуется повторными приступами затрудненного дыхания, связанными с повышенной реактивностью бронхов, имеющей в своей основе аллергический генез.

Предастма

Возникновению бронхиальной астмы в детском возрасте в подавляющем большинстве случаев предшествуют частые острые респираторные заболевания, нередко сопровождаемые бронхитами и пневмониями. В известной мере эти повторные острые заболевания у детей с наследственным предрасположением к аллергии могут быть отнесены к группе факторов риска бронхиальной астмы. Однако наибольшее отношение к становлению бронхиальной астмы имеют заболевания дыхательных путей, протекающие с нарушением бронхиальной проходимости и развитием сенсибилизации. У детей особенно часто выявляется взаимосвязь бронхиальной астмы с такими ранее перенесенными заболеваниями, как обструктивный бронхит, аллергический риносинуит, рецидивирующий бронхит, затяжные и хронические синуиты инфекционно-аллергического происхождения.

В классификации А. Д. Адо и П. К. Булатова сочетание воспалительного процесса в органах дыхания или вазомоторных расстройств слизистой оболочки дыхательного тракта с различными проявлениями аллергии и симптомами бронхоспазма, но без выраженных приступов астматического удушья выделяется в стадию предастмы. Г. Б. Федосеев и соавт. (2001) рассматривают предастму как угрозу возникновения бронхиальной астмы.

Провоцирующим фактором являются сопутствующие аллергические реакции со стороны других органов – кожные проявления аллергии (экзема, нейродермит, рецидивирующий отек Квинке, крапивница, полиморфная зудящая сыпь.

Помимо признаков, характерных для указанных заболеваний (обструктивного и рецидивирующего бронхита, разных форм риносинуита), ведущим в клинической картине предастмы является сухой или со скудной мокротой приступообразный кашель, особенно беспокоящий больных по ночам.

Для неинфекционно-аллергической формы предастмы характерны аллергические риносинуиты и бронхиты.

В случаях инфекционно-аллергической формы предастмы риниты, синуиты и воспалительный процесс в бронхиальном дереве имеют черты, свойственные инфекционно-аллергическому воспалительному процессу.

Следует отметить, что при своевременном распознавании предастмы и целенаправленной этиопатогенетической терапии возможно избежать перехода предастмы в бронхиальную астму.

Клиническая картина и течение

В течении бронхиальной астмы у детей выделяют предприступный, приступный, послеприступный и межприступный периоды.

Предприступный период.

Этот период бронхиальной астмы отражает начальные проявления аллергической реакции, развивающейся в дыхательных путях. Он характеризуется изменением, как общего состояния ребенка, так и развитием первых признаков нарушения деятельности органов дыхания. Дети становятся беспокойными, капризными, у них снижается аппетит, отмечается повышенная утомляемость. Некоторые дети в этот период отличаются повышенной возбудимостью, большей двигательной активностью, эмоциональной неустойчивостью. У большинства детей в предприступном периоде бронхиальной астмы возникают симптомы поражения верхних дыхательных путей.

При неинфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы чаще всего это проявляется в виде заложенности носа, зуда в носу, чиханья; нередко наблюдается обильное водянистое и слизистое отделяемое из носа; иногда возникают зуд и першение в горле; детей беспокоит сухой приступообразный кашель, особенно ночью. В случаях приступов бронхиальной астмы, возникающих после приема этиологически значимых пищевых продуктов, появлению удушья нередко предшествовали полиморфные зудящие сыпи, а у отдельных детей – нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. В случаях пыльцевой астмы развитию приступа предшествовали проявления аллергического ринита и конъюнктивита.

При обострении инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы у детей, наступавшем обычно на фоне обратного развития острого респираторного заболевания или вскоре после него, предприступный период характеризовался усилением катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей: усиливался насморк, кашель, в ряде случаев отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр.

При осмотре детей в предприступном периоде бронхиальной астмы могут быть выявлены разрыхленность зева, набухлость миндалин; у некоторых детей отмечаются проявления фарингита. Хотя дыхание в этом периоде и не затруднено, при физическом исследовании ребенка в предприступном периоде можно выявить небольшой коробочный оттенок перкуторного звука с единичными сухими хрипами на фоне жесткого дыхания.

Продолжительность предприступного периода может быть различной и колеблется от нескольких минут до 2-3 суток. Однако у ряда детей приступы бронхиальной астмы развиваются столь быстро, что проследить развитие предприступного периода у них не удается.

Приступный период. Этот период бронхиальной астмы у детей характеризуется появлением признаков остро возникающей обструкции бронхов. Для него характерно присоединение экспираторной одышки, сопровождающейся шумным, свистящим дыханием, слышным иногда на расстоянии. На высоте приступа возникает кашель с трудно отходящей вязкой и тягучей мокротой. Во время приступа бронхиальной астмы в результате вздутия легких грудная клетка расширяется с уменьшением амплитуды дыхания. При осмотре ребенка в этом периоде заболевания выявляется коробочный оттенок перкуторного звука и опущение нижних границ легких, при этом подвижность их в акте дыхания ограничивается. При аускультации больных обнаруживается обильное количество свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха. В разгар приступа бронхиальной астмы обычно отмечается тахикардия; из-за острого вздутия легких границы абсолютной сердечной тупости определить не удается, имеет место тенденция к повышению артериального давления. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у детей выявляются повышение прозрачности легочной ткани и усиление легочного рисунка.

Длительность приступа бронхиальной астмы может быть различной от 10-15 мин до нескольких часов и дней.

У детей старшего возраста нарушение бронхиальной проходимости в период обострения бронхиальной астмы обусловливается преимущественно спазмом гладкой мускулатуры бронхов; при этом воспалительный отек слизистой бронхиального дерева и выделение слизи в просвет бронхов выражены умеренно. В силу этих особенностей приступ бронхиальной астмы у детей старшего возраста протекает типично. При исследовании их в период обострения заболевания при аускультации обнаруживают большое количество свистящих хрипов, влажные хрипы либо не выслушиваются, либо выявляется незначительное количество среднепузырчатых хрипов.

У детей раннего возраста вследствие анатомо-физиологических особенностей (узость просвета бронхов, наличие обильной сети кровеносных и лимфатических сосудов) приступ бронхиальной астмы сопровождается значительным отеком слизистой оболочки бронхов с обильным выделением жидкого секрета в просвет бронхов. По этой причине приступ бронхиальной астмы у детей младшего возраста сопровождается преобладанием экссудативного компонента. У этих детей выявляется обильное количество разнокалиберных влажных хрипов в легких. У маленьких детей преобладает одышка смешанного типа, при этом постоянно обнаруживается удлинение выдоха и его затруднение [Мизерницкая О. Н., 2013].

Следует отметить более выраженный вазосекреторный компонент при обострении бронхиальной астмы, протекающий на фоне тимико-лимфатической аномалии конституции, что может быть связано с присущей данной форме диатеза неустойчивостью водного обмена, наклонностью к развитию отечности тканей, меньшей адаптацией слизистых оболочек у таких детей к вредным воздействиям окружающей среды.

Для приступа неинфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы характерно острое начало. В течение нескольких минут может развиться приступ выраженной экспираторной одышки, сопровождающейся возникновением обильного количества сухих хрипов в легких. Весьма типичным для этой формы астмы является и быстрое восстановление бронхиальной проходимости после назначения бронхоспазмолитических средств и антигистаминных препаратов. Приступ бронхиальной астмы при инфекционно-аллергической форме заболевания в отличие от неинфекционно-аллергической формы развивается более медленно и постепенно, чаще всего на фоне присоединившегося острого респираторного заболевания, наслоения бронхолегочной инфекции или обострения хронического очага инфекции или после стихания острых проявлений указанных интеркуррентных заболеваний. Во время приступа инфекционно-аллергической астмы в легких, помимо сухих, прослушиваются и разнокалиберные влажные хрипы. После назначения бронхоспазмолитических препаратов проявления бронхоспазма купируются медленнее, чем при неинфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы.

Различие в клинических проявлениях приступа бронхиальной астмы у детей при неинфекционно-аллергической и инфекционно-аллергической ее формах может быть связано с тем, что при неинфекционно-аллергической бронхиальной астме большая часть нарушений вентиляции обусловлена обратимым компонентом – бронхоспазмом, в то время как у детей с инфекционно-аллергической формой болезни нарушение бронхиальной проходимости в значительной мере связано с воспалительной инфильтрацией бронхов.

Выраженность нарушений бронхиальной проходимости определяет тяжесть развившегося приступа бронхиальной астмы. С учетом выраженности затруднения дыхания и общего состояния больных различают легкий, среднетяжелый, тяжелый приступ бронхиальной астмы и астматическое состояние.

Легкий приступ бронхиальной астмы характеризуется возникновением небольшого затруднения дыхания при ненарушенном общем состоянии ребенка. При осмотре детей над областью легких обнаруживаются коробочный оттенок перкуторного звука, умеренное количество сухих хрипов на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом. При легком приступе бронхиальной астмы вспомогательная мускулатура в акт дыхания обычно не вовлекается, цианоз отсутствует.

Для среднетяжелого приступа бронхиальной астмы характерно возникновение выраженного астматического удушья, сопровождаемого нарушением общего состояния ребенка. Приступ астмы в данном случае заставляет ребенка принять вынужденное положение, сидя или лежа в кровати, при этом в акте дыхания участвует вся вспомогательная мускулатура. Отмечается бледность кожных покровов с цианозом носогубного треугольника. На фоне удлиненного и затрудненного выдоха в легких прослушивается обильное количество сухих, а иногда и среднепузырчатых влажных хрипов, регистрируется тахикардия, повышается артериальное давление.

Тяжелый приступ бронхиальной астмы характеризуется присоединением признаков дыхательной недостаточности на фоне выраженного астматического удушья: возникает цианоз носогубного треугольника, крыльев носа, ушных раковин, кончиков пальцев; одновре­менно отмечается беспокойство ребенка, сопровождаемое появлением чувства страха, холодный пот на лице и волосистой части головы. Нарастает тахикардия, повышается артериальное давление, выявляется гипоксемия и гиперкапния, накапливаются недоокисленные продукты обмена, возникают проявления респираторного, а иногда и метаболического ацидоза.