Тромбоэмболия легочной артерии
Код протокола: E-026
Цель этапа: Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.
Код (коды) по МКБ-10:
I26 Легочная эмболия
Включено: легочный (ая) (артерии) (вены):
инфаркт
тромбоз
тромбоэмболия Исключено: осложняющая:
аборт (O03-O07),
внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.2) - беременность, роды и послеродовой период (O88.-)
Определение: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом) с последующим прекращением кровоснабжения легочной паренхимы.
Классификация (Ю.В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983) по вариантам развития:
Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением артериального давления, признаками острого легочного сердца.
Подострая форма: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье.
Рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого.
По степени окклюзии легочной артерии:
Небольшая – менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха).
Умеренная – 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериального давления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье).
Массивная – более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен).
Сверхмассивная – более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).
Наиболее частые источники:
тромбы из вен нижних конечностей (в основном подвздошно-бедренный сегмент – 90%) и глубоких вен малого таза; Тромбоз глубоких вен голени осложняется ТЭЛА лишь
5%, Тромбоз поверхностных вен практически не осложняется тэла.
тромбы из правых отделов сердца.
Факторы риска:
пожилой и старческий возраст;
гиподинамия,
иммобилизация нижней конечности в течение последних 12 недель или её паралич;
постельный режим более 3 дней;
перенесенные операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;
злокачественные новообразования;
ожирение;
варикозная болезнь;
беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;
сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;
мерцательная аритмия;
сепсис;
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нефротический синдром; |
||||||||
применение пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия;
инфаркт миокарда;
инсульт;
гепарининдуцированная тромбоцитопения;
эритремия;
системная красная волчанка;
- наследственные факторы - дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия.
Диагностические критерии:
ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей – геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.
При ТЭЛА наблюдается:
внезапная одышка (ортопноэ нехарактерно);
страх;
резкая слабость, головокружение.
При развитии инфаркта легкого – кашель, боль в груди (чаще связанная с актом дыхания при возникновении фибринозного плеврита), кровохарканье.
При осмотре определяется:
Набухание и пульсация шейных вен;
Расширение границ сердца вправо;
Эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;
Акцент и раздвоение II тона на легочной артерии;
Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы;
Шум трения плевры;
Увеличение печени;
Цианоз различной выраженности;
Гипертермия (даже при коллапсе) выше 37,8°С (постоянная) на 2-3 сутки;
Тахипноэ более 20 в минуту;
Боль в груди;
Кашель (в отсутствие ХОБЛ непродуктивный);
Тахикардия более 100 в минуту;
Кровохарканье (обычно прожилки крови в мокроте);
Повышение альвеолярно-артериальной разницы (рО2).
Критерии вероятности тромбоза глубоких вен:
Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в предыдущие 6 мес;
Иммобилизация нижней конечности в результате паралича или гипсовой повязкой;
Отек голени и бедра;
Постельный режим более 3 дней или операция в предыдущие 4-6 нед;
Местная болезненность при пальпации в проекции глубоких вен;
Односторонний отек голени более чем на 3 см;
Односторонние ограниченные отеки;
Расширенные поверхностные вены.
Вероятность ТЭЛА:
При наличии 3 и более перечисленных признаков – высокая;