Глава 3

ПРЕРЫВАНИЕ КОНТАКТА У ДЕТЕЙ ДО ДВУХ ЛЕТ - СИМПТОМЫ ФИЗИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

ПРЕРЫВАНИЕ КОНТАКТА И НЕСПОСОБНОСТЬ ФОР­МИРОВАТЬ ПОСТОЯНСТВО

Я дал определение контакта как непрерывной взаимной связи между матерью и ребенком, включая физический обмен пита­нием и кислородом во время беременности и родов. Цель этого контакта состоит в том, чтобы помочь ребенку организовать пер­вые элементарные внутренние функциональные системы. Чем больше ребенок может сделать сам, тем скорее контакт переходит в соответствующую фазу, где ребенок раскрепощает себя, коле­блясь между зависимостью и возможностью полагаться на себя. В конечном итоге контакт становится выбором обеих сторон, но не обязательно всегда так. Контакт более не является решающим с точки зрения выживания, поскольку функция обеспечиваемая ранее извне, теперь стала внутренней функцией. Внешнее посто­янство служит инструментом саморегуляции.

По моему мнению, этот принцип также применим к эмоцио­нальным процессам, процессу обучения, а также к формированию психологических функций: для того, чтобы сформировалось поня­тие о матери, ребенок должен иметь стабильный опыт общения с ней, для того, чтобы научиться разговаривать, он должен иметь

сенсомоторный диалог, для того, чтобы научиться воспринимать, он должен переживать измененные и упрощенные восприятия. Для того, чтобы научиться ездить на велосипеде или танцевать, он должен изначально иметь внешний пример.

В случае прогрессивной модели развитие постоянства, очевидно, проходит три фазы:

Внутренняя функция (ребенок)	Внешняя среда (мать)
ФАЗА I (симбиоз)
Слабо организованная, низкое постоянство	Организованная, ритуализи­рованная, прогнозируемая, повторение модели с неболь­шими вариациями, умеренной дифференциацией и сдвигами в стимулирующем фоне.
Готовность нервной системы к обучению
Восприимчив к контакту.	Защита от разрушительных и ненужных стимулов.
ФАЗА II (переход от внешних к внутренним функциям)
Выстраивание постоянства •	Организованная, стабильная, повторение моделей, если они необходимы для функциониро­вания ребенка.
Непредсказуемая и переменчивая функция.	Принимает противоречивые потребности.
Поведение методом проб и ошибок.	Приспосабливается и корректирует.
Двойственность при контакте	Меняет деятельность.

ФАЗА III (автономия)
Постоянство достигнуто.	Создает новые ситуации для проверки и развития постоянства ребенка.
Предсказуемая функция.
Учится применять модель в различных ситуациях.	Переменное руководство
Независимая, вступление в контакт при необходимости.	Постепенное отлучение

Основываясь на этой модели можно сказать, что контакт преры­вается в том случае, если внешняя среда не является достаточно постоянной или надежной в течение первой и второй фазы при­обретения внутренней функции. Либо если вследствие внутрен­них недостатков ребенок не в состоянии воспринимать внешние модели, которые мать использует в общении, такие как, жесты. Например, если у матери психоз и/или новорожденный страдает от легких эпилептических припадков, нарушающих внимание, общение будет постоянно нарушенным и нечетким с обеих сто­рон. Взаимный аспект общения исчезает.

Таким образом, использование термина"прерывание контакта" следует ограничить ситуациями, где не происходит нормального взаимного общения, и по этой причине ребенок не способен достичь постоянства в данной области. Это обычно то, что посто­янно происходило с детьми с нарушенной привязанностью до двухлетнего возраста.

Одним из важных последствий вышеизложенных обстоя­тельств становится то, что такие дети могут справляться только с очень простыми и стабильными внешними условиями (что и является нормой в фазе 1).

С1

Пример:

Роберт поступил в наше учреждение из семьи, где он был депривирован, в возрасте 7 лет. Он отличался крайне повышенной активностью, не знал даже простейших повседневных действий, таких как подъем, т.е. не умел вставать, одеваться, чистить зубы и т.д. В течение 6 месяцев Роберта обучали тому, как нужно вставать: один и тот же человек будил его каждый день в одно и то же время, все предметы одежды, от первого до последнего, всегда были сложены на его кровати, его провожали в ванную комнату и постепенно он учился умываться и вытираться, смотреть на свое отражение в зеркале, чтобы оценить собственную внешность, и после того как он оденется, его уже провожали к столу на завтрак, где он встречался с остальными 10-ю детьми своей группы.

Спустя 6 месяцев он начал медленно понимать, как делать все это самостоятельно. Однако неожиданно возникла одна проблема постоянства: в течение двух месяцев он уже умывался самостоя­тельно, как вдруг он все разломал в ванной комнате.

Причиной послужило то обстоятельство, что кто-то положил в ванную комнату коричневое полотенце вместо обычного белого. Это маленькое изменение фона стало причиной того, что Роберт оказался не в состоянии узнать ванную, а подумал, что он при­землился на Пуне. Он немедленно впал в психоз, и потребовалось какое то время чтобы объяснить и убедить его в том, что, даже при наличии другого полотенца, это та же самая ванная комната.

Этот пример показывает насколько ранимы многие дети с нару­шениями привязанности в своем понятии о «враждебном» окру­жающем их мире.

ПРЕРЫВАНИЕ КОНТАКТА И ДЕТИ С НП

При наличии стабильных и пригодных условий все живые суще­ства имеют склонность к организации своих элементов в более сложные модели, раскрывая собственные возможности, опреде­ленные генетическим кодом, физическими условиями и социаль­ной средой.

Однако стресс или события различного рода могут затормозить или даже остановить это развитие. Конкретное событие необяза­тельно должно быть деструктивным - влияние зависит от меха­низмов защиты и степени функционирования организма. Так, Талидомид может вызвать серьезные повреждения плода, в то время как для взрослого это довольно безвредное средство про­тив тошноты. В голоде, в холоде или в изоляции грудничок спо­собен выживать лишь несколько часов, тогда как взрослый чело­век - несколько дней или даже недель. У грудного ребенка разлука продолжительностью в 14 дней может вызвать задержку развития мозга, а для 12-летнего вполне может оказаться в порядке вещей.

Мы не знаем наверняка, что вызывает развитие нарушений при­вязанности у личности. Небольшая доля всех детей с нарушени­ями привязанности может страдать ими даже по исключительно генетическим причинам. Механизмы, лежащие в основе таких про­блем, все еще в начальной стадии определения. К примеру, некото­рые гены контролируют в мозге вещества, блокирующие нервные импульсы, таким образом ребёнок уже рождается "генетически" в большей или в меньшей степени импульсивным. Однако мы можем привести целый ряд типовых явлений в возрасте до двух лет, харак­терных для детей с нарушениями привязанности, в жизни здоро­вого ребёнка эти явления также могут происходить, но, обычно, гораздо позднее, либо не происходят вообще. Возможно, вопрос лишь в количестве: количество событий, приводящих к наруше­нию контакта, достигает той точки, с которой эмоциональное раз­витие задерживается на ранних стадиях.

Если физические или эмоциональные потребности ребёнка игнорируются, либо отвергаются, то ребёнок направляет свою

энергию с развития и игр на защиту, выживание или удовлетворе­ние простых нужд. Развитие - это, образно говоря, дополнитель­ная ценность, ускоряющаяся в своем движении вперед всякий раз, когда ребёнок доволен, либо пребывает в состоянии внутреннего равновесия. Умеренное препятствование удовлетворению потреб­ностей (как, например, обучение спать одному), может быть дей­ствительно нужно для развития независимости. Но дети с нару­шениями привязанности, к сожалению, обычно были вынуждены справляться с лишениями на неприемлемом для них уровне, в то время, как их потребности удовлетворялись крайне недостаточно.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТАКТ МЕЖДУ МАТЕРЬЮ И РЕБЕНКОМ - РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Матери детей с нарушениями привязанности имеют общие черты - это пониженная чувствительность к потребностям ребёнка, отсутствие сочувствия (понимание в чем ребенок нуждается и насколько острой и срочной является его потребность). Они также не способны поддерживать стабильный режим дня, которому мог бы научиться ребенок (режим сна, режим кормления, время смены пелёнок и т.д.). Как правило, их не оказывается рядом с ребенком, когда ему требуется мамина помощь.

Эти неудовлетворительные контакты на ранней стадии жизни детей с нарушением привязанности являются общими, и обычно мы имеем дело с комбинацией вышеперечисленных недочетов. Два основных механизма адаптации, описываемых Пиаже (1936), ассимиляция (уподобление, усвоение) и аккомодация (приспо­собление), разрушаются, и вместо них ребёнок практикует избе­гание и защиту. У ребёнка не развивается способность приспо­сабливаться к условиям окружающей среды (аккомодация), и он навязчиво пытается изменить окружающие его условия (ассими­ляция). Обычно он имитирует окружающую среду, не понимая ее, и агрессивно разрушает все вокруг, если чувствует угрозу по отношению к себе. А некоторые депрессивные дети отказываются от контакта и позволяют всё решать другим или случаю.

Некоторые из следующих данных собраны из различных иссле­дований, в особенности из лонгитюдного исследования сорока восьми детей с нарушением привязанности, проведенного авто­ром этой книги. Исследование было начато в 1988 в государствен­ном детском доме в "Himmelbjergarten" в Дании, где главный упор делается на лечение детей с НП. Оно завершилось в 1991 году. Эти дети в возрасте 7-14 лет были отправлены в детский дом роди­телями, властями и детскими психиатрическими лечебницами, и всем им перед этим был поставлен диагноз нарушение привязан­ности.

Все дети, участвовавшие в данном исследовании, вышли из семей, принадлежащих к более низкому уровню среднего класса или бедным семьям. Более богатые родители пользуются услугами частных врачей или справляются с проблемами детей самостоя­тельно.

За отсутствием других исследований, посвященных именно путям развития детей с нарушениями привязанности, читатель, надеюсь, простит мне частые ссылки на это исследование. Само по себе, оно может дать лишь намёки в отношении возможных причин. С другой стороны, довольно много исследований было проведено для изучения взрослых с нарушениями привязанности, диагноз которых в самых тяжёлых случаях звучит как "психопати­ческое" или "асоциальное расстройство личности".

Существует много разных психологических теорий о причи­нах асоциального поведения. Основное различие между ними - в масштабе их видения. Т.е. смотрят ли они в масштабе микрокосма (что происходит с ребенком на клеточном уровне, что приводит его к асоциальному поведению) или макрокосма (что происходит в группе или социуме, заставляющее ребенка действовать асоци­ально). Надо сказать, что некоторые ученые достаточно близки к нашей теме (генетики), в других ребенок рассматривается дистанцированно, как часть большей системы (семья, школа и т.д.). Рассматривая процесс роста ребенка, будет уместно исследовать

начало его жизни с точки зрения генетических данностей, первые годы - с точки зрения неврологии, и дальнейшее развитие - осно­вываясь на личностных и социальных аспектах. Текст, посвящен­ный нашему исследованию, построен в данном порядке.

Читатель должен принимать во внимание, что все эти теории не имеют общего знаменателя, хотя исследователи и стараются найти пути сопоставления данных одной теории с другой. «Нарушение привязанности», например, может быть определено большин­ством из них как чисто неврологическая проблема. Но все сходятся в том, что основной причиной являются последствия недостатка заботы во взаимодействии между воспитателем и ребенком.

Принимая во внимание несовершенный и фрагментарный научный материал, при чтении выводов следует понимать их как "верю в то, что кажется разумным".

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ

Эмбрион имеет 23 пары хромосом, содержащих шифр формиру­ющегося индивидуума: пол, строение тела и органов, цвет глаз и волос и т.д. Каждая пара хромосом состоит из многочисленных генов (специфической информации), каждый из которых зако­дирован четверным набором в различных комбинациях. Гены свёрнуты в двойную спираль, образующую хромосому. На этой спирали определённые гены осуществляют контроль над другими генами. После оплодотворения определённая группа генов, назы­ваемая "организаторами", захватывает бразды правления над раз­витием эмбриона. Для нас особенно важно то, что генетический код клетки эмбриона определяет структуру нервной системы и метаболизм. Определённый гормональный баланс или недостаток нервной системы могут быть врождёнными.

Общеизвестно, что генетические нарушения могут быть при­чиной задержки психологического развития, например, ребёнок с синдромом Дауна страдает от генетического дефекта, и его психо­логическое развитие редко выходит за рамки пятилетнего возраста.

Вопрос о влиянии генетики на развитие нарушений привязан­ности ещё недостаточно изучен, но определенные ссылки на это имеются. 5сЬа1Нп§ (1968) и другие установили низкое или неста­бильное формирование серотонина у некоторых взрослых людей с психопатией. Серотонин является ингибитором (веществом пода­вляющим или задерживающим течение процессов) мозговых про­цессов, и его низкий уровень может вызвать импульсивное и агрес­сивное поведение, что, в свою очередь, является характерным для лиц с нарушениями привязанности (Coleman 1971, Higley 1990).

Schulsinger (1972) исследовал 57 взрослых с диагностированной психопатией, принятых в хорошо функционирующие приемные семьи в возрасте до одного года. Затем он разыскал их биологи­ческих родителей и обнаружил, что 58 из них были госпитализи­рованы и у них были диагностированы нарушения привязанно­сти. После этого он нашёл контрольную группу из 57 нормальных взрослых людей, которые также проживали в приемных семьях, начиная с первого года жизни. В этой группе только 37 биологиче­ских родителей имели диагноз психопатия.

Viding et al (Viding 2005) исследовавший 3687 пар семилетних близнецов, выделил две группы детей, демонстрировавших асо­циальное поведение. Специфические черты особенно жестокого и бездушного поведения имели сильный генетический фон, в то время как более общие виды асоциального поведения не были связаны с наследственностью. Вообще говоря, можно сказать, что большинство детей с нарушениями привязанности имеют про­блемы с контролированием эмоций (проблемы появились из-за отсутствия правильного ухода и социализации). В то же время есть незначительная часть детей, испытывающих проблемы с мобили­зацией эмоций и эмпатии, что имеет генетическое происхожде­ние. Они демонстрируют поведение охотника (preyingbehavior), не проявляя какого-либо волнения при совершении актов насилия.

Эти и другие результаты не доказывают существования насле­дуемого генетического компонента в психопатии, но, в то же время, и не исключают такую возможность. Мы не знаем, какие конкретно гены могут оказаться определяющими.

Имеем ли мы в виду один или несколько факторов? Следует ли нам учитывать метаболизм, определённые аномальные черты в строении нервной системы, тенденцию в организме матери к недо­статочной функции плаценты или что-то еще? Только один генети­ческий факт не вызывает сомнений: около 75% из всех психопатов - мужчины и 25% - женщины. Причиной этому, вероятно, является то обстоятельство, что у мальчиков две различные хромосомы (ХУ), в то время как у девочек две одинаковые (XX) хромосомы. А это означает, что нарушение в одной хромосоме у мальчиков не будет иметь возможности применить «резервную копию». Несколько исследований ссылаются на тот факт, что мальчики больше подвер­жены многим детским заболеваниям, а также в некоторых сферах имеют более длительный период развития, чем девочки. Поэтому, периоды уязвимости и зависимости в раннем детстве у мальчиков, вероятно, более продолжительны (Zlotnik 1984, и другие).

Также мальчики могут иметь больше склонности к агрессив­ному и импульсивному поведению, чем девочки.

Мы можем заключить, что генетическая предрасположенность в некоторых случаях может усиливать развитие нарушения привя­занности. Этот момент ещё следует изучить с большей точностью. Основной же причиной представляется отсутствие взаимного контакта на первом году жизни.

ПРОТЕКАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

В проведенном автором исследовании из общего числа 44-х мате­рей у 24-х зарегистрировано длительное злоупотребление одно­временно алкоголем и наркотиками, что является одной из при­чин для поднятия вопроса о контакте матери и плода. Именно злоупотребление алкоголем может оказывать особенно разруши­тельное действие на тонкие сенсорные центры обработки инфор­мации, находящиеся в мозгу (фетальный алкогольный синдром - ФАС). Вследствие этого может быть нарушена способность младенца воспринимать контакт и стимулы, так как результатом ФАС является повышенная чувствительность к стимуляции. Эти дети плачут при сенсорном воздействии обычного уровня. Они часто теряют вес, так как не в состоянии сосать нормально, и часто имеют серьёзные проблемы с пищеварением. Они плачут, если кто-то громко говорит или хлопает дверью, они неадекватно реа­гируют на прикосновения. Позднее в жизни, они часто становятся гиперактивными и имеют проблемы с учёбой.

Стресс во время беременности не изучен в достаточной сте­пени, но тем не менее Mirdal (1976) отмечал такие явления, как повышенная чувствительность, преувеличенные реакции страха, проблемы с приёмом пищи у новорождённых, матери которых подвергались чрезмерному стрессу в течение беременности.

Birch (Lou 1976) изучал последствия недоедания. У животных были обнаружены доказательства уменьшения черепа, снижение количества нервных клеток, склонность к повышенной чувстви­тельности и чрезмерный уровень активности.

В действительности многие обстоятельства, препятствующие формированию отношений, прослеживались в жизни 44-х мате­рей. В особенности именно матери с психотическими симптомами и нарушением привязанности не могли регулярно спать и отды­хать или есть в соответствии с потребностями беременности. Они часто становились жертвами насилия или событий насильствен­ного характера и не были способны позаботиться о себе.

Я проводил опрос одной матери о ее беременности и ее ответы очень хорошо иллюстрируют отношение матери с нарушением привязанности к уходу и заботе о себе. Я спросил ее, испытывала ли она стресс во время беременности, и она ответила, что не испы­тывала. Затем я спросил ее, были ли у нее какие-либо поврежде­ния, и она ответила: «Ну, один раз я упала, когда ехала на мото­цикле, потому что была пьяна - это случилось на пятом месяце... и потом, еще позже, сосед чинил нашу электроплиту, и когда я включила ее, то получила почти смертельный удар током... Я была без сознания 20 минут... Это было за неделю до родов - Вы это подразумеваете под "стрессом"? »

Одним из выводов может стать то, что матери детей с наруше­ниями привязанности подвергают себя и плод экстремальным жизненным условиям, имеют более выраженную склонность к злоупотреблению алкоголем и не питаются во время беременно­сти как следовало бы. В результате этого у ребенка могут возник­нуть серьезные проблемы с контактом и пониженная чувствитель­ность к стимулам в сочетании со склонностью к гиперактивности, а также снижение способности учиться из опыта.

ПРОЦЕСС РОДОВ

Один из путей определения качества беременности - это крите­рий веса новорожденного. В период проведения исследования средний вес детей, рожденных в Дании, составил 3344г, в исследуе­мой группе - 3028г, разница составила в среднем 316г. Никто из 47 детей из исследуемой группы не весил больше 4000г, по сравнению с 11% в среднем среди населения. 17% исследуемых весили меньше 2500г, по сравнению с 6% в среднем среди населения. Разница ока­залась еще большей по сравнению с контрольной группой из 23 нормальных детей. На рис. 1 показан вес исследуемого новоро­жденного по сравнению с контрольной группой и средним весом среди новорожденных детей в Дании, за тот же самый период.

Krause (1984) наблюдал 340 детей с низким весом при рождении (менее 2500г) по сравнению с контрольной группой из 240 детей с нормальным весом при рождении. Дети родились в 1959-1961гг и в период 1977-1978 гг прослеживалось их обучение в школе. Иссле­дование показало, что дети, имевшие низкий вес при рождении, уходили из школы раньше, и окончивших школу среди них было меньше, чем в контрольной группе. По сравнению с контрольной группой этим детям в 8 раз чаще приходилось посещать специальные курсы дополнительного обучения. Как и в других исследованиях, мальчики оказались наиболее уязвимыми: мальчиков, покидавших школу преждевременно, оказалось в два раза больше, чем девочек.

РИСУНОК 1.

Вес новорожденного по сравнению с контрольной группой

и средним весом в Дании

П роцесс рождения имеет решающее значение для последующей жизни. Ребенок должен отказаться от многих форм внешней под­держки и активизировать внутренние функциональные системы. Из 48 детей у многих были серьезные родовые осложнения по сравнению со средним показателем в Дании:

Частота осложнений при родах и искусственные роды

	Выборочная группа %	Здоровые дети%
Поздний токсикоз беременных	8,5	13
Преждевременные роды (> 3 недель)	11,0	4,0
Родоразрешение при помощи щипцов	2,1	0,7
Эпизиотомия	12,5	?
Разрыв плодного пузыря	10,5	?
Прокол плодного пузыря	6,2	?

Из документов следует, что у многих детей имелись вторичные проблемы. У 3-хпосле рождения были постоянные фебрильные судороги (иногда предвестник эпилептических судорог). Один умер от удушья, у 2-х - были проблемы с дыханием, 5 заболели менингитом в течение первого года жизни, 2-х пришлось поме­стить в инкубатор на несколько недель.

Zachau (1975) наблюдал за группой детей с родовыми ослож­нениями и выявил несколько вторичных осложнений, таких как высокая частота заражения инфекциями, что еще сильнее препят­ствовало развитию ребенка.

Hansen (1977) исследовал группу из ПО детей, принятых в детскую психиатрическую больницу. Он обнаружил, что дети, у которых было задокументировано нарушение функции органов, вызванное проблемами при рождении и беременности, и также имевшие недостаточное социальное и эмоциональное воспитание, получили диагноз нарушение привязанности. По этой причине он называл данное состояние "органическим психо-синдромом". Дети, имевшие лишь одну из этих характеристик, имели чаще дру­гие диагнозы.

Мы можем сделать вывод, что контакт мать-ребенок у детей с нарушениями привязанности часто нарушается уже в период беременности и родов, что во многих случаях становится причи­ной органических функциональных нарушений, и что первые годы жизни такие дети часто страдают от болезней и функциональных расстройств. Эти проблемы детства еще больше усиливаются при ограниченном контакте с матерью и неспособности матери забо­титься о ребенке.

Одна из матерей рассказывала нам о своих трудных родах и своих реакциях следующее: «Я сказала им в больнице, что мальчик маленький, красный и некрасивый (ребенок родился преждевре­менно), и, чтобы они оставили его у себя до тех пор, пока он не станет выглядеть как нормальный ребенок. Таким образом, я вер­нулась на две недели домой. Когда я пришла за ним, он все еще был маленьким и плакал все время - не думаю, что я ему понравилась, да и он мне тоже не очень нравился. Я попыталась накормить его,

потому что он почти не ел, и положила в его бутылочку больше порошка, чем мне сказали в больнице - в результате, у него случилось расстройство желудка, и мне пришлось вести его обратно в больницу».