5. Найти себе поддержку - сохранять эмоциональное равновесие

Длительное пребывание с ребёнком или подростком с НП погло­щает все силы. Успех лечения зависит от вашей способности под­держивать свое эмоциональное состояние и отношение, которое отличается от состояния ребёнка. В противном случае эмоции могут захлестнуть вас, и вы станете жертвой защитных механиз­мов, идентичных защитным механизмам ребёнка (расщепление, проекция). Тот факт, что другие, вероятно, недооценивают слож­ность проблем ребёнка, может заставить вас изолировать себя. Это снова может привести вас к мысли, что вы - единственный человек, который понимает ребёнка и его потребности, и вы можете оказаться в одиночестве. Найдите кого-нибудь, с кем бы можно было регулярно общаться. Разделите ответственность с другими, займитесь проблемами сотрудничества и не ожидайте от других, что они будут понимать и сопереживать на вашем

уровне. Объясняйте другим снова и снова, что такое НП и чего требует эта проблема. Сделайте копии частей этой книги и раз­дайте их другим. Не забывайте о собственных потребностях.

6. Определить конкретные точки концентрации усилий

Не пытайтесь работать со многими задачами одновременно. Выберите один маленький "аспект поведения", который, как вы считаете, поможет ребёнку, и работайте с ним до тех пор, пока он его не освоит. Составьте план по часам, дням, неделям и меся­цам. Используйте японское определение качества: маленький, но постоянный прогресс.

Глава 8

ПРИМЕНЕНИЕ ТЕРАПИИ СРЕДОЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ И ДО 3-Х ЛЕТ

ТЕРАПИЯ ПЕРЕД ЗАЧАТИЕМ

Для того, чтобы полностью охватить тему, сюда, в описание мето­дов терапии, была включена возможность предотвращения бере­менности в семьях, относящихся к группе высокого риска.

ЕВГЕНИЧЕСКАЯ (ГЕНЕТИЧЕСКАЯ) ТЕРАПИЯ

ЦЕЛИ: Предотвращение тенденций НП, передаваемых по наслед­ству, следующему поколению. Следует избегать беременности, если мать не в состоянии ухаживать за ребенком.

МЕТОДЫ: Аборт, различные методы контрацепции, обучение контрацепции для молодых людей.

ПРЕПЯТСТВИЯ: Методы евгеники имеют славное прошлое и непредсказуемое будущее (теории евгеники получили широкое распространение в Европе в 30-е и 40-е годы, но после злоупотре­бления ими нацистами, они были преданы забвению).

Диагноз "психопат" до сих пор не получил определения на гене­тическом уровне, и, следовательно, методы евгеники, основываю­щиеся на родительской психопатии, не разработаны. В некоторых странах закон требует стерилизации в тех случаях, когда у мате­рей наблюдается умственная отсталость, психопатия, психоз, или, если они не могут ухаживать за своими детьми.

Тем не менее, психопатия считается синдромом (набором сим­птомов), а не четко обозначенным биологическим образованием, и любое лечение на основе методов евгеники не имеет научной базы. Взрослая психопатия была блестяще описана Robert D Hare (1993). Если будет сделан прорыв в области генетики в будущем, который выявит вероятность развития НП, то аборт после ана­лиза амниотической жидкости станет возможной мерой. Но даже тогда большинство детей с НП будут иметь проблемы ввиду нару­шения человеческих контактов на раннем этапе жизни.

ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА И ДО ВОЗРАСТА 3-Х ЛЕТ

Если мать принадлежит к группе повышенного риска, о которой упоминалось в части 1, то инструкции по использованию про­тивозачаточных средств и возможность убедить ее сделать аборт должны проводиться одним человеком, который достаточно хорошо знает мать.

Существуют очень эффективные, но не получившие широкого распространения методы, которые позволяют не травмировать плод во время беременности. Однако, по моим наблюдениям, они практикуются только в нескольких местах (смотрите следующие параграфы).

1 58 | ЧАСТЬ 2 - ТЕРАПИЯ

ЦЕЛИ:

Обеспечить заботу о матери с тем, чтобы ребенок родился с нор­мально функционирующей центральной нервной системой, был в состоянии принимать и реагировать на контакт. Обеспечить раз­витие взаимоотношений между ребенком и воспитателем.

МЕТОДЫ:

1лег (1990) рекомендует оградить от обычных предродовых и боль­ничных процедур матерей, относящихся к группе повышенного риска. Они должны проходить специальную программу подго­товки к родам во время беременности.

Мать должна быть прикреплена к опытному специалисту, кото­рый будет встречаться с ней часто и регулярно. Этот человек явля­ется членом команды (опытная медсестра, акушерка, психолог/ психиатр и гинеколог). Любая проблема, касающаяся питания, злоупотребления психоактивными веществами, образа жизни и т.д., обсуждается в команде, и специалист, поддерживающий кон­такт, снабжается планом будущих действий. Этот человек прояв­ляет высокую степень сдержанности и предъявляет умеренные требования к изменению образа жизни во время беременности. Однако во время беременности всегда следует предоставлять практическую помощь, давая необходимые советы, устанавливая границы, обучая на практике, ритуализируя родительские навыки путем повторения и демонстрации. Цель состоит в том, чтобы мать выполняла эти ритуалы (например, пеленала ребенка) сама, при этом постоянно имея обратную связь со специалистом. Этот человек должен полностью игнорировать неудачи, но проявлять положительную реакцию даже на малейший успех.

Одна из целей диалога с матерью состоит в том, чтобы лега­лизовать отрицательные чувства по отношению к беременности, рождению и уходу за детьми у матери и выработать адекватное поведение независимо от неадекватных чувств.

В исследовании Lier отмечается, что матери, проходившие про­грамму, развивали более реалистический взгляд на свои шансы

ухаживать за ребенком и были более склонны отдать своего ребенка на усыновление после рождения, если понимали, что их навыки совсем не развиты. Самое важное, что дети, рожденные по этой программе, не страдали от преждевременного рождения, пониженного веса и значительных осложнений при рождении в значительно большей степени, чем дети здоровых матерей.

Другая возможность состоит в том, чтобы легально заставить некомпетентных родителей отдать своего ребенка в государствен­ные учреждения по дневному уходу за ребенком, где профессио­нал будет развивать у ребенка привязанность. Это нововведение успешно используется в Дании.

ПРЕПЯТСТВИЯ:

Матери с НП часто идеализируют материнство, пока не столкнутся с препятствиями и практическими, скучными обязанностями. Психотические матери имеют сильнейшие проблемы с организа­цией поведения и большие затруднения с тактильным, близким физическим контактом, они не могут справиться с естественной грязью и беспорядком, производимым ребенком.

Человек, контактирующий с матерью, принимает на себя ответ­ственность за все ситуации, включая провалы, не выдвигая эмоци­ональных требований к матери (хорошей подсказкой специалисту будет являться вопрос: "на какой эмоциональной дистанции кон­такт является оптимальным? "). Это может, конечно, измениться со временем, но специалист всегда должен осознавать недопусти­мость слишком близких эмоциональных контактов, даже если его к этому приглашают. Мать часто пытается установить симбиоти-ческий, предельно зависимый или воинственный контакт, и специ­алист должен регулярно наблюдать пациента с помощью команды, чтобы справиться с амбивалентными чувствами. Следует помнить о том, что у матери часто была враждебно относившаяся к ней мать, и поэтому она воспринимает специалиста в этом качестве. Иногда специалист мужчина вызывает меньше беспокойств, если мать испытывает меньше страха к мужчинам.

Ключ к контакту - это стабильность, неиссякаемая доброта и четкие, простые, практические требования к поведению пациентки.

Рождение ребенка - это обычно трудный период, особенно для матерей с НП и психозами.

На практике эти матери плохо интерпретируют внутренние сигналы организма, они могут не заметить признаки беременно­сти и начавшихся родов.

Как создать систему мониторинга, которая могла бы до некото­рой степени справляться с этой проблемой?

Матери, переживающие кризис, но с нормальным психическим развитием, также должны наблюдаться в рамках похожей про­граммы.

Специфическая проблема (когда применяется системная семей­ная терапия или психотерапия, если мать достаточно мотивиро­вана и способна извлечь пользу от лечения) состоит в том, что Madsen называет (Madsen 1996) "привидениями в детской".

Другими словами, фантазии и эмоции по поводу материнства у таких пациентов часто очень отрицательные, они основываются на их собственных ранних впечатлениях детства. Цель данного диалога состоит в том, чтобы помочь матери пересмотреть свои эмоциональные реакции по отношению к плоду/ребенку и взгля­нуть на отношения матери и ребенка с точки зрения перспек­тивы. Не менее важная задача состоит в том, чтобы не допустить, когда примитивные психологические механизмы защиты подавят потенциал привязанности.

Механизмы психологической защиты примитивны. Мать может видеть все отношения в негативном свете -«меня все ненавидят/я ненавижу всех». Мать может отрицать наличие проблем, невзирая на факты. Например, после акта агрессии в адрес ребенка, мать может сказать «Мы любим друг друга, он - чудесный ребенок, мы всегда будем вместе». Мать может интроецировать агрессивные импульсы, постоянно чувствуя вину («Я - плохой человек, я всем приношу боль, я хочу умереть») или проецировать свою агрессию на ребенка («он - уродлив, бесполезен, тупица, он постоянно хочет причинить мне боль, я должна наказать его»).

Такие механизмы, как отрицание, интроекция и чувство вины, проекция агрессии на ребенка, активны во всех взаимоотноше­ниях родитель-ребенок, но они обычно подавляются более силь­ными импульсами привязанности.

ПЕРИОД ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ДО ВОЗРАСТА ТРЕХ ЛЕТ: ЛЕЧЕНИЕ РЕГРЕССИЕЙ

(Лечение регрессией также применяется для более взрослых, но менее травмированных детей и взрослых)

Даже с детьми в возрасте до 5 лет, всегда следует начинать с попытки установить эмоциональную связь. Для этого и предназна­чено лечение регрессией. "Регрессия" означает "возврат", т.е. воз­врат к отношениям "нетребовательная, любящая мать (терапевт) и ребенок (пациент) ". Однако, если это не помогает, то следующий шаг - это лечение средой. Лечение средой - это фактически вид лечения регрессией в широком смысле, только она направлена на уменьшение повседневного мира до такого маленького размера, что ребенок может функционировать в нем.

ЦЕЛИ:

Главное заключается в том, чтобы помнить, что травмированный ребенок на данной стадии еще не вступил в фазу развития НП. Это означает, что ребенку нужно то, что нужно другим детям, но только в большей степени. Если контакт уже прерывался несколько раз, или если ребенок (вследствие органических проблем) имеет труд­ности с восприятием контакта, то следует обратиться к лечению регрессией, которая на практике означает контакт, который необ­ходим только с момента рождения до нескольких месяцев, пока внутренние системы не заменятся внешними системами. Лече­ние регрессией является мягким, дающим, концентрируется на

взаимном физическом и визуальном контакте. В следующем тек­сте термин "мать" включает также и заменяющих ее людей. Важ­ными целями лечения регрессией являются:

МЕТОДЫ: