Часть 2

ТЕРАПИЯ

общие принципы терапии средой терапия на разных стадиях развития

"Человек ~ это часть целого, называемого нами Вселенной, часть, ограниченная временем и пространством. Он познает себя, свои мысли и чувства как нечто отдельное от остального – как оптический обман своего сознания. Этот обман и есть наша тюрьма, которая ограничивает нас нашими решениями и привязанностью только к нескольким, самым близким нам людям. Наша задача состоит в том, чтобы освободиться из этой тюрьмы, раширив свой круг сострадания, включив в него вс живые существа и всю природу во всей ее красоте."

АЛЬБЕРТ ЭНШТЕЙН

«Во что я верю», 1930

Глава 7

КАК ПРИМЕНЯТЬ ТЕРАПИЮ СРЕДОЙ?

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ СРЕДОЙ

В части 1 мы исследовали вопрос, почему у детей развивается нарушение привязанности. В дальнейшем мы будем изучать, как можно предотвратить это аномальное развитие, или, если ребенок старше З-х лет, как свести к минимуму последствия НП, обучив его компенсирующим стратегиям.

Лечение средой можно проводить в разных условиях. Оно может быть успешным при совсем небольших финансовых затра­тах. Требуются прежде всего сильная воля, эффективная группо­вая работа и много терпения.

Основная идея второй части состоит в том, что после её про­чтения вы сможете составлять и обсуждать планы лечения этих детей или семей, используя общие положения терапии средой в соответствии с возрастом и конкретными проблемами отдельного ребёнка. Так как вы вероятно знакомы с принципами психотера­пии, лечение средой описывается в дальнейшем как сравнение.

ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ОТ ТЕРАПИИ СРЕДОЙ?

Терапия средой отличается от психотерапии как средствами, так и целями.

В психотерапии ваша работа всегда основывается на трёх предпо­сылках:

1. Личная мотивация. Ребёнок или родитель ребёнка осоз­ нанно испытывает страдания, что является главной мотива­ цией для начала лечения. Это страх, невроз или проблемы в социальных отношениях.

2. Возможны взаимоотношения и некоторая привязанность с пациентом. Предпосылкой успешной психотерапии в данном случае является способность пациента вступать в эмоциональный контакт с терапевтом. Эта способность основывается на детском опыте пациента по созданию эмо­ циональной связи с одним или двумя родителями, хотя иногда трудными и проблематичными, но приводит к появ­ лению постоянства объекта у пациента. Как описывалось ранее, у ребёнка должно быть внутреннее представление об объекте, которое можно перевести в установление взаимо­ отношений с терапевтом.

Если данное взаимоотношение не присутствует, то паци­ент не будет привязан в достаточной степени к терапевту, и это эмоциональное сопротивление привязанности возьмет вверх над желанием помощи.

Даже при трудных взаимоотношениях с пациентом вы можете помочь, но если у пациента нет эмоциональной реак­ции по отношению к вам, психотерапия здесь бессильна.

3. В психотерапии вы работаете на психологическом уровне с помощью социального контакта.

При терапии средой вы пользуетесь более широким диапазоном теоретических подходов и методов. Обычно вы работаете на более базовых уровнях, чем психологический, для того, чтобы устано­вить предпосылки психологического и социального контакта.

Очень часто физический контакт будет поначалу более важ­ным, чем попытки установить психологический контакт.

При лечении средой вы начинаете с предпосылки, что пациент имеет мало или вообще не имеет личных границ, отделяющих его или её от окружающих. Следовательно, "личность" - это целое пространство или комната, где ребёнок присутствует в течение 24 часов в день. Другая предпосылка состоит в том, что вы можете влиять на пациента эмоционально, пока вы физически находитесь в комнате, так как способность пациента удерживать вас в эмоци­ональной памяти очень ограничена.

Для ребёнка или взрослого с НП любопытство не является достаточной мотивацией, которая помогает переносить фрустра­ции, неизбежные при эмоциональной реорганизации. Пациент с НП обнаруживает, что другие "не правы" и будет пытаться изме­нить их поведение, считая, что ему или ей незачем меняться. Если терапевту удастся установить более тесный эмоциональный кон­такт, то очень негативное восприятие объекта может спровоци­ровать пациента к физической борьбе или разрушению терапевта. Хотя это может выглядеть как интеллектуальная игра в прятки. Пациент с НП будет имитировать поведение и мнение терапевта и проявлять себя как хамелеон. При успешной длительной пси­хотерапии со стабильным профессионалом можно создать неко­торую близость, что может помочь взрослому психопату преодо­леть новые проблемы, с которыми он сталкивается ввиду своего импульсивного поведения.

При психотерапии акцент делается на личностное и эмоци­ональное развитие, при лечении средой - на компенсацию эмо­циональных ограничений и их последствий. При терапии средой следует быть более умеренным в своих ожиданиях развития лич­ности. Тяжелые случаи НП не позволяют надеяться на быстрый темп изменений.

Применяя внешнюю структуру, мы можем помочь пациенту функционировать в настоящем. Кратко говоря, нельзя реорга­низовать психологическую структуру в человеке после трёх лет (установить отсутствующую связь объектов), и, следовательно, психотерапию можно, в целом, исключить. Однако, после дет­ского периода длительная, терпеливая психотерапия может при­нести пользу, если существует хотя бы маленькая возможность установления контакта с терапевтом. Так бывает особенно если пациент старше 25 лет, когда зрелость пациента находится на эмо­циональном уровне, сопоставимом с уровнем двенадцатилетнего подростка.

При психотерапии лечение часто бывает кратковременным. В основе его лежит способность пациента понимать и удерживать суть. Приобретая однажды новый опыт, пациент будет использо­вать его далее и в новых ситуациях. Внутренняя реорганизация происходит вместе с приобретением этого опыта.

Безусловно, в виду того, что ребёнок с разрушенной психикой имеет очень слабую способность учиться на опыте, вы должны повторять этот опыт бесконечно, пока он не усвоится. Это озна­чает, что лечение является продолжительной 24-часовой работой, и одной из его целей является достижение постоянного контроля над ребёнком на протяжении многих лет.

Цели психотерапии сфокусированы на внутренней, психоло­гической реорганизации, воспитывая личность, которая сможет лучше функционировать в обществе, стать более критичной и поступать более размеренно.

Целями терапии средой является, кроме помощи пациенту, защита общества и непосредственной окружающей среды от последствий его проблем. Она также поможет пациенту функци­онировать как можно более стабильно, компенсируя эмоциональ­ные дефициты.

На индивидуальном уровне целью этой терапии является пре­дотвращение развития НП до трёх лет и помощь ребёнку в органи­зации социального поведения в той или иной степени с минималь­ным количеством проявлений антиобщественного поведения.

ВНЕШНЕЕ ПОСТОЯНСТВО ЗАМЕНЯЕТ ОТСУТСТВИЕ ВНУТРЕННЕГО ПОСТОЯНСТВА

При лечении средой вы концентрируетесь на создании простой и стабильной среды и внешней мотивации (исходящей от тера­певта). Если среда, в которой находится ребенок или взрослый с НП не содержит больших и резких изменений, большого количе­ства людей и хорошо упорядочена, то пациент в конечном итоге сможет многому научиться и использовать свой по большей части нормальный интеллект. Если вы всегда находитесь с ним (объ­ект всегда присутствует) с твёрдым намерением обучить чему-то ребёнка и преодолеть его сопротивление новому опыту, то он смо­жет научиться без большой внутренней мотивации (которая, как мы знаем, зависит от очень ранней эмоциональной связи с мате­рью). Повседневная функция ребёнка может быть значительно улучшена, сводя к минимуму эпизоды насилия, воровства, бро­дяжничества иногда до уровня, который очень напоминает нор­мальную жизнь. Этот положительный эффект является ценным сам по себе, но всегда следует иметь в виду, что положительная функция это не то же самое, что постепенное эффективное взро­сление. Другими словами, положительные результаты не должны соблазнить вас прекратить эту внешнюю помощь слишком быстро.

При лечении средой в идеале любой стимул, полученный ребён­ком, фильтруется, фокусируется и преобразуется терапевтом в нечто, что ребёнок может понять и чем может управлять, точно также как мать обеспечивает условия для взаимосвязи со своим ребёнком.

Если вы хотите, чтобы ребёнок по возможности хорошо функ­ционировал (например, в группе с другими детьми или в классе) в данный момент, то вам следует сократить стимуляцию и пере­мены, и вы должны создать для ребёнка очень спокойную и зара­нее запланированную ритуальную среду. Обычно, если вы хотите, чтобы ребёнок развивался, вы должны усилить стимуляцию и ослабить контроль, таким образом, пытаясь повысить способ­ность ребёнка удерживать и трансформировать неудовольствие.

У ребёнка с НП нормальное функционирование занимает важное место, а развитие посредством усиленной стимуляции сохраня­ется на очень умеренном уровне. Всегда существует очень хрупкий баланс введения новых задач без сильного нарушения функциони­рования.

В последующих параграфах описывается терапия на различных стадиях, описанных в части первой, начиная от беременности и заканчивая взрослением. На каждом уровне определяются важ­ные задачи, методы и препятствия. Главными задачами в лечении средой являются: