Основные направления консервативной терапии острого панкреатита: Борьба с болью. Болевой синдром купируется назначением ненаркотических (2-5 мл 50 % анальгина; до 5 мл баралгина и др.) и наркотических (1 мл 1 % промедола; 1 мл 2 % омнопона и т. д.) анальгетиков; нейролептиков (5-10 мл 0,25 % дроперидола и др.) в сочетании со спазмолитиками (2 мл 2 % но-шпы, 2 мл 2 % папаверина гидрохлорида).

Эффективны внутривенное капельное введение новокаина (100-150 мл 0,25 % 2-3 раза в день), выполнение регио­нарных новокаиновых блокад:

субксифоидальной,(под мечевидным отростком – круглой связки печени)

двусторонней паранефральной по А. В. Вишневскому,( Положение пострадавшего на здоровом боку с

валиком между 12 ребром и крылом подвздошной кости. Нога, на которой лежит

больной, согнута в коленном и тазобедренном суставах, вторая вытянута.

Указательным пальцем левой руки определяют место пересечения 12 ребра с

наружным краем крестцовоостистой мышцы. Через эту точку после предварительного создания 0,25% раствором новокаина “лимонной корочки” вводят длинную иглу и,предпосылая раствор новокаина, продвигают её вглубь тканей по направлению к

пупку. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок почечной фасции, прохождение

через которую ощущается в виде преодоления препятствия, конец иглы попадает в околопочечное пространство, о чем говорит заметное уменьшение сопротивления

движению поршня при введении новокаина, отсутствие обратного тока жидкости из

павильона иглы при снятии шприца. Вводят 60 - 100 мл теплого 0,25% раствора

новокаина.)

пограничного симпати­ческого ствола и чревных нервов по Н. М. Николаеву,( Применяется для купирования болевого синдрома и воспалительного

процесса , снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и энзимной

токсемии, улучшение кровообращения в очаге воспаления и абдоминальных органах

, усиление моторной функции желудочно-кишечного тракта . Больного укладывают

на бок, под поясничную область подкладывают валик. По наружному краю длинных

мышц спины, на расстоянии 5 - 6 см от остистых отростков, в девятом межреберье

тонкой иглой проводят анестезию кожи. Затем через иглу длиной 10 - 12 см вводят

раствор новокаина в подкожную клетчатку и межреберные мышцы. Иглу продвигают

внутрь и кверху под углом 45* к сагиттальной плоскости по направлению к нижнему

углу лопатки противоположной стороны до соприкосновения с поперечным отростком

1Х грудного позвонка. Иглой огибают поперечный отросток и медленно продвигают

до соприкосновения с боковой поверхностью тела 1Х грудного позвонка. Вводят

по 60 мл 0,25 % раствора новокаина с каждой стороны.

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому.)

параперитонеальной по Г. А. Дудкевичу (Блокада производится в точке, которая на 3-5 см ниже мечевид­ного отростка грудины по средней линии. После введения новокаина в подкожную клетчатку производится прокол апоневроза по белой линии живоа. под который вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина)

забрюшинного пространства по Л. И. Роману и др.( при которой новокаиновая лекарственная смесь подводится билатеральным чрескожным способом в области треугольника Лесгафта-Грюнфельда в забрюшинный слой клетчатки поясничной области. Блокада выполняется следующим образом. В точке пересечения длинной мышцы спины и 12 ребра тонкой иглой, соблюдая принципы асептики и антисептики, проводят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Затем, сменив иглу (длиной 100-150 мм), ее проводят до упора в 12 ребро. Соскользнув с нижнего края ребра, осторожно продвигают иглу, подавая перед ней струю новокаина, на глубину 5-10 мм. После прокола внутрибрюшной фасции игла оказывается в толще парапанкреатической клетчатки, куда медленно вводят от 100 до 400 мл теплого 0,25% раствора новокаина и растворы антибиотиков, антиферментных и противовоспалительных препаратов. Данная блокада является наиболее эффективной при ОП [21], так как при ее выполнении имеет место не опосредованное, а прямое воздействие новокаина на парапанкреатические ткани.)

Используемые для купирования боли препараты снижают спазм гладкой мускулатуры, прежде всего сфинктера Одди, уст­раняя тем самым внутрипротоковую гипертензию. С этой же це­лью производится эндоскопическая катетеризация главного про­тока поджелудочной железы, при неукротимой рвоте – постоян­ная назогастральная интубация. Внутримышечно вводится церукал (2 мл), диметпролид (1 мл 2 % раствора),

Угнетение внешней секреции и синтеза ферментов подже­лудочной железы. Снижение функциональной активности поджелудочной железы достигается локальной гипотерми­ей, диетотерапией, медикаментозной терапией острого панкреатита.  Локальная гипотермия осуществляется двумя способами:

?   внутрижелудочной гипотермии: фракционным или посто­янным зондовым промыванием желудка охлажденной во­дой (+2 – +5 °С), 4 % раствором натрия бикарбоната или закрытым способом с помощью аппарата (АГЖ-1 и др.);

?   накладыванием на переднюю брюшную стенку в проекции поджелудочной железы пузырей со льдом, поясов с цир­кулирующей в них холодной водой и т. д.

На 3-7 дней назначается голод, затем щелочные минеральные воды и первый хирургический стол по Певзнеру. После выздоровления пациентам рекомендуется белково-углеводная диета. Для медикаментозного угнетения панкреатической секреции наиболее часто применяются м-холинолитики: 0,5-1 мл 0,1 % сульфата атропина 2-3 раза в день, 1 мл 0,05% скополамина, 1 мл 0,1 % раствора метацина. Указанные препараты, помимо угнетения секреции поджелудоч­ной железы, снимают спазм сфинктера Одди, уменьшают гипер­тензию в желчных и панкреатических протоках.

В последние годы доказана эффективность соматостатина при терапии острого пан­креатита, глюкагона и кальцитонина. Установле­но, что соматостатин, глюкагон стимулируют в организме вы­свобождение кальцитонина, подавляющего резорбцию кальция в костях, а ионы кальция играют существенную роль в процессе активации внешней секреторной функции поджелудочной желе­зы. Кроме того, соматостатин угнетает секрецию различных гор­монов органами желудочно-кишечного тракта (энтероглюкагона, гастрина, мотилина, секретина, вазоактивного кишечного пепти­да, инсулина, глюкагона) и снижает желудочную секрецию, дви­гательную активность желудка и тонкого кишечника, крово­снабжение внутренних органов, всасывание питательных ве­ществ (аминокислот, сахара, жирных кислот) в кишечнике, транспорт воды и электролитов, регулируемых вазоактивным кишечным пептидом.

Близок по действию к соматостатину при терапии острого панкреатита его синтетический ана­лог сандостатин (октреотид), который по сравнению с соматостатином обладает более мощным (до 8- 12 ч) действием. Благоприятный эффект сандостатина при терапии ост­рого панкреатита связан с угнетающим влиянием препарата на экзокринную функцию поджелудочной железы, снижением объ­ема панкреатической секреции и уменьшением содержания в нем ферментов и бикарбонатов. При остром панкреатите октреотид назначается в дозе 100-200 мкг 2—3 раза в день внутривенно или подкожно в течение 5-7 дней.

Глюкагон вводится подкожно, внутримышечно или внутри­венно в дозе 0,5-1 мг, а кальцитонин — внутривенно из расчета 5-10 МЕ на 1 кг массы в день в 500 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида в 2—4 приема в течение дня.

Уменьшению панкреатической секреции способствуют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (гистадил, циметидин и т. д.), ингибиторы протонового потока (омез, омепразол и др.), так как, снижая продукцию соляном кислоты, они разобщают физиологи­ческий механизм активации поджелудочной железы.

Синтез ферментов поджелудочной железы на уровне ацинарной клетки блокируется назначением цитостатиков: 5-фторурацила (5 % раствор по 5 мл (250 мг) 1 раз в сутки внутривенно в течение 3-5 дней) или циклофосфана (1,5 мг на 1 кг массы тела внутривенно в течение 3-7 дней) и др. Цитостатический эффект этих препа­ратов основан на том, что они вследствие структурной сходности с физиологическими субстратами и кофакторами тормозят синтез ДНК и РНК, включаясь в синтез нуклеиновых кислот в поджелудочной железе как “ложные нуклеотиды”. При использовании цитостатиков осуществляется контроль лейкоцитов в крови (не должны снижаться менее 3 х 109/л).

Эффективно подавляют секрецию поджелудочной железы препараты регуляторных пептидов (синтетический аналог энкефалинов даларгин: 1-3 мг внутримышечно через 12 ч или 1- 2 мг внутривенно в 5-10 мг изотонического раствора натрия хлорида), а также нуклеотические ферментные препараты (рибонуклеаза, вводится внутривенно в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в сутки). Действие рибонуклеазы сводится к гидролизу нуклеиновых ки­слот. Полагают, что, расщепляя информационную РНК, рибо­нуклеаза приводит к деградации рибосом панкреацитов, тем са­мым способствуя снижению синтетической активности поджелудочной железы.

Нейтрализация липолитических ферментов, находящихся в крови вследствие феномена уклонения ферментов, достигается введением жировой эмульсии липофундина (500 мл 10 % раство­ра на курс 2-3 вливания). Кроме того, жировая эмульсия снижает секреторную активность поджелудочной железы, вызывая повы­шение в крови концентрации хиломикронов, регулирующих сек­рецию соляной кислоты слизистой оболочки желудка, и продук­ции эффекторов холецистокинина- панкреозимина, секретина.

Антиферментная терапия при остром панкреатите. Ее сущность состоит во внутри­венном назначении препаратов, тормозящих протеолитическую активность ферментов поджелудочной железы, про­цессы кининогенеза и фибринолиза в крови: купирующих аутокаталитическое активирование трипсиногена и протеолитических ферментов поджелудочной железы; блоки­рующих процессы кининообразования в циркуляторном и лимфатическом русле железы. Используются две группы ан­тиферментов: естественные (контрикал – до 80-120 тыс. ЕД в сутки, трасилол – до 350-400 тыс, ЕД в сутки; пантрипин – до 300 ЕД в сутки, овомин – 4500- 5000 АТЕ) и син­тетические (эпсилон-аминокапроновая кислота – 150— 200 мл 5 % раствора внутривенно). Ингибиторы протеаз вводятся каждые 3-4 ч ударными дозами.

Активность протеолитических ферментов при терапии острого панкреатита снижают также на­тивная и свежезамороженная (500-1000 мл/сутки) плазма, альбу­мин, новокаин и другие средства. Однако антиферментная тера­пия не эффективна при панкреонекрозе и противопоказана при явлениях гиперкоагуляции.

Коррекция гемостаза при терапии острого панкреатита. Она включает прежде всего восста­новление водно-электролитного баланса, устранение дефи­цита объема циркулирующей крови и гипоальбуминемии. В тяжелых случаях для большей эффективности проводи­мого лечения катетеризируется одна из центральных вен. Переливание растворов и жидкостей проводится под кон­тролем центрального, венозного давления и диуреза, пока­зателей кислотно-щелочного состояния, ионограммы, уровня общего белка в крови и т. д. Назначаются растворы глюкозы (5-20 % раствор 500-1000 мл), натрия хлорида (0,9 % раствор – 500-1000 мл), Рингера-Локка, Дарроу (до 200 мл); кровезаменители; желатиноль (400-800 мл), полиглюкин, полиглюкин-новокаиновая смесь (400 мл полиглюкина и 100-150 мл 0,25 %  новокаина), реополиглюкин (500-1000 мл), гемодез (400-800 мл) и т. д. При гипоальбуминемии внутривенно вводятся нативная и све­жезамороженная плазма (200-1000 мл), альбумин и проте­ин (200-600 мл).

Улучшению реологических свойств крови и нормализации органного кровообращения в поджелудочной железе при терапии острого панкреатита способству­ет внутривенное введение курантила (2 мл), трентала, флекситала (5-10 мл) в комбинации с небольшими дозами эссенциале (10 мл), солкосерила (2 мл).

Одним из эффективных способов восстановления дефицита плазменного объема, системной гемодинамики и кровообращения при терапии острого панкреатита прежде всего в кишечно-печеночном бассейне является инфузия мономерно-электролнтных растворов в просвет тонкого кишечника (энтеральная коррекция гомеостаза) через назоеюнальный зонд, в том числе в сочетании с внутривенным введением даларгина.

Дезинтоксикационная терапия острого панкреатита. Выведение токсических ве­ществ из организма при остром панкреатите наиболее час­то достигается использованием управляемой гемодинамики с форсированным диурезом.

Методика форсированного диуреза при терапии острого панкреатита. Предусматривает внутривенное введение от 3 до 6 л и более жидкости (раствор Рингера – Локка, 0,9 % раствор натрия хлорида, 5-10 % раствор глюкозы, коллоидные растворы) с последующим назначением 40 мг лазикса (фуросемида) или маннитола (1-2 г на 1 кг массы тела). Затем вследствие значительной потери во время форсированного диуреза белка внутривенно переливаются белковые препараты (нативная, свежезамороженная плазма, аминокислотные смесн, альбумин, про­теин). В случае неэффективности традиционных методов детоксикационной терапии, интоксикационного психоза, прогрессирующе­го пареза кишечника показано применение экстракорпоральных ме­тодов детоксикации – гемосорбции на биоспецифических сорбен­тах, лимфосорбции с дренированиемгрудного лимфатического про­тока, плазмафереза (дискретного или постоянного), экстракорпо­ральной детоксикации ксеноселезенкой и ксенопеченью. Экстра­корпоральная детоксикация способствует снижению активности ферментов поджелудочной железы, элиминации веществ среднемолекулярной массы и других токсических метаболитов, повышению иммунологической резистентности организма.

Антибактериальная и противовоспалительная терапия острого панкреатита. Вследствие нарушения у больных острым панкреатитом всасывания в желудочно-кишечном тракте антибактери­альные и противовоспалительные препараты вводятся парентерально. При проведении антибактериальной терапии чаще используется сочетание антибиотиков широкого спектра действия, в том числе с метрогилом: цефалоспорин (цефазолин, цефалексин) + фторхинолон (абактал, ципролет, ципробай); цефалоспорин + аминогликозид (гентамицин, нетромицин) + метрогил (метронидазол); ами­ногликозид + линкосомид (клиндомицин). В последние го­ды доказана эффективность антибактериальной терапии карбопенемами (тиенам) либо цефалоспоринами IV поко­ления (максипин).

    Десенсибилизирующая терапия острого панкреатита. В связи с важной ролью аллергии в развитии панкреатита включение антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов в комплекс лечения заболевания патогенетически оправдано. С этой целью применяются димедрол (1мл 1 % раствора подкож­но), пипольфен (1-2 мл 2,5 %  внутримышечно), супрастин (1 мл 2 % внутримышечно) 2-3 раза в сутки. Данные препараты целесообразно использовать в сочетании со спазмолитиками, обезболивающими и антихолинэстеразными средствами.     Иммунотерапия – назначаются препараты, обладающие иммуномодулирующим эффектом (интерлейкин-2, ронколейкин) либо иммунозаместительным действием (имму­ноглобулин человеческий для внутривенного введения сандоглобулин, пентоглобин, эндобулин и др.). Повышение резистентности мембран клеток организма к продуктам распада и метаболитам. Для достижения этой цели используются препараты с антипростагландиновой и антиоксидантной активностью: большие дозы аспирина, пиридоксин, витамин Е, гипербарическая оксигенация, жи­ровые эмульсии (15 мл 20 % эмульсии на 1 кг массы в сутки в сочетании с гепарином – 5 тыс. ЕД и эссенциале 15-30 мл). Установлено, что жировые эмульсии оказывают защитное влияние на клеточные Мембранные системы дву­мя путями: вследствие введения в кровь составных элемен­тов биомембран (фосфолипиды, холестерол); в результате повышения концентрации в крови субстанций, транспор­тирующих указанные липоиды в систему мембран (Р- липопротеиды), с параллельным снижением активности перекисного окисления липидов, синтеза простагландинов. Ультрафиолетовое (лазерное) облучение крови: купирует воспалительный процесс, уменьшает боль, улучшает рео­логические свойства крови и микроциркуляцию. Витамино- и антиоксидантная терапия при остром панкреатите. Назначаются вита­мины группы В (В1, В2, В12), витамин С, экстракт алоэ, то­коферола ацетат и т. д.     Симптоматическая терапия острого панкреатита. Проводится коррекция сопут­ствующих острому панкреатиту заболеваний. Физиотерапевтическое лечение: импульсные токи (сину­соидальные модулирующие токи, диодинамические токи), электрофорез со спазмолитиками и обезболивающими средствами, магнитотерапия, ДМВ-терапия и т. д. Низкофокусная лучевая терапия (3-5 сеансов).

При проведении консервативного лечения у больных острым панкреатитом для значительного повышения концентрации ак­тивно действующих веществ в ткани поджелудочной железы, помимо внутривенного, используются методы селективного внутриартериального введения препаратов в ствол чревной арте­рии, в аорту, непосредственно в проток поджелудочной железы (индуктально), а также в лимфатическое русло. Объем консервативного лечения определяется характером течения заболевания итрасширяется прямо пропорционально его тяжести. Так, если у больных с отечной формой панкреатита положительный эффект может быть достигнут назначением лечебного голодания, спазмо­литиков, антибактериальных, противовоспалительных препаратов, новокаиновых блокад, инфузионной терапии, то при панкреонекрозе необходимы и методы экстракорпоральной детоксикации, УФО крови, цитостатики, ингибиторы протеаз в больших дозах и т. д.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Показаниями к хирургическому лечению острого панкреатита в первые 10 суток от начала заболевания являются следующие:

1. Нарастание клинических проявлений перитонита,

2. Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая не поддается медикаментозной терапии.

3. Снижение отделения мочи (менее 1000 мл в сут ки).

4. Нарастание желтухи.

5. Неэффективность консервативного лечения в течение 48 часов у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, кистами поджелудочной железы, нарушениями проходимости панкреатического протока.

Критериями неэффективности являются:  а) прогрессирующее падение артериального давления;  б) невозможность восстановления объема циркулирующей крови;  в) повышение уровня содержания ферментов, несмотря на применение ингибиторов;  г) неустраняющийся шок и олигурия;  е) глюкозурия выше 140 мг%.

В сроки более 10 суток от начала приступа острого панкреатита показания к операции следующие:

1. Признаки абсцесса (нагноения) в области поджелудочной железы.

2. Внутренние кровотечения на фоне острого панкреатита.

3. Неэффективность консервативного лечения.

Показания к операции (инфицированность панкреанекроза): 1) несостоятельность интенсивной терапии более 3-4 суток; 2) прогрессирующая множественная полиорганная недостаточность (легкие, почки); 3) шок; 4) сепсис; 5) тяжелый перитонит; 6) инфицированный панкреонекроз (наличие возбудителей при некрозе железы); 7) массивный некроз (более 50% при контрастном КТ); 8) массивная кровопотеря; 9)нарастание механической желтухи, непроходимость холедоха и дуоденум; 10) ложные кисты; 11) острый обтурационный холецистит.

Ранние вмешательства проводятся при тотальном или субтотальном инфицированном некрозе. Далее операции выполняются в период расплавления и секвестрации (на 7-10-14 день) - поэтапная некрсеквестрэктомия.  Оба варианта обеспечивают детоксикацию. Так, перитонеальная экссудация при геморрагическом панкреонекрозе дает максимум интоксикации в первые 4-6 часов и длится 24-48 часа. После удаления перитонеального выпота интенсивность перитонеальной экссудации уменьшается в 10-12 раз.  Задачи раннего вмешательства (не носят характер неотложных!):

• снятие повышенного внутритканевого давления в самой железе и парапанкреатических (забрюшинных) тканях;

• снятие гипертензии в желчевыводящих путях и панкреатических протоках;

• ликвидация перитонита;

• купирование забрюшинной флегмоны (чаще ферментативной);

• блокада корня брыжейки, парапанкреатической и ретродуоденальной клетчатки.

Операции классическим открытым доступом при отечном панкреатите следует считать ошибкой в связи с неотвратимым инфицированием железы.  Современная технология - осторожная щадящая некрэктомия (преимущественно дигитальным способом) с интраоперационным и этапным лаважем с последующим открытым ведением и многократными санациями. Объем промывной жидкости в первые дни после операции 24-48 л. Критерием эффективности промывания может быть наличие и уровень ферментов и микробиологический анализ промывной жидкости.  Ход операции:

• верхнесрединная лапаротомия;

• аспирация перитонеального выпота;

• обследование сальника (гнойный оментит), мезоколон, брыжейки тонкой кишки, желчного пузыря, холедоха, дуоденум;

• широкое рассечение желудочно-ободочной связки;

• широкое вскрытие сальниковой сумки (мобилизация селезеночного угла ободочной кишки;

• при выраженных парапанкреатических изменениях широко раскрывается забрюшинное пространство путем рассечения париетальной брюшины по периметру ПЖ, а также по наружному краю дуоденум (по Кохеру), восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки;

• парапанкреатическое обкалывание (новокаин 1/4% - до 200 мл + контрикал 20-40 тыс.ед.+пенициллин 2 млн.ед.+ гидрокортизон 125 мг);

• оментопанкреатопексия;

• дренирование сальниковой сумки через левое подреберье;

• холецистэктомия с холедохостомией (по Пиковскому) при остром и хроническом калькулезном холецистите или холецистостомия;

• секвестрэктомия, некрэктомия (не ранее 10 суток от начала) или дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией (3-5 сутки от начала при поражении хвоста, когда есть граница, тромбозы вен селезенки, инфаркт селезенки);

• проточный лаваж сальниковой сумки 2-3 литра с оттоком диализата через поясничный разрез;

• дренирование фланков и малого таза;

• дренирование забрюшинного пространства из поясничной области;

• дуоденпанкреатспленэктомия при некрозе дуоденум.

Современный вариант - закрытие брюшной полости с забрюшинным дренированием тампонами на 48 часов. Последующая смена на дренажи. Средняя продолжительность промывания забрюшинного пространства - 22 дня.  Вмешательства более 10 суток от начала (в том числе повторные). Цель - своевременное удаление мертвых тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Может быть несколько вмешательств, так как некротизация в разных участках различна во времени и некрэктомия за один прием часто не удается. Показания к повторению вмешательств:  1) клиника абсцедирования pancreas (нарастание интоксикационного синдрома, несмотря на детоксикацию);  2) аррозивное кровотечение;  3) клиника продолжающегося перитонита.  Совершенствование малоинвазивных хирургических технологий в последние годы вдвигает альтернативную стратегию, обеспечивая возврат к идее раннего вмешательства. Последнее имеет те основания, что раннее купирование очага интоксикации непосредственно в железе, удаление ферментативного выпота из брюшинной полости и забрюшинного пространства, организация закрытого дренирования при минимальной операционной травме, визуальный контроль за ПЖ с возможностью повторения логичны и эффективны. Ее реализация стала возможной с применением лапароскопических (В. С. Савельев с соавт. 1992; В. П. Сажин с соавт., 1999) и минидоступных - вмешательств для санации и дренирования полости малого сальника, брюшной полости и забрюшинного пространства (М. И. Прудков с соавт., 1999; В. А. Козлов с соавт., 1999).  Перспектива хирургического лечения панкреонекроза сегодня видится в сочетании интенсивного лечения, начинаемого с первых минут обращения пациента в клинику, и применение малоинвазивных хирургических технологий для организации эффективного дренирования зоны деструкции и гнойного воспаления железы, брюшной полости и забрюшинного пространства. Полезны повторные санации брюшной полости и забрюшинного пространства. Последнее является тем полигоном, на котором разыгрывается гнойно-некротическая драма, так как поджелудочная железа - это забрюшинный орган.  ПОЗДНИЕ ОПЕРАЦИИ выполняются при стихании острых воспалительных процессов (не ранее, чем через 2-3 недели после начала болезни): при подострых псевдокистах, рубцовых стриктурах панкреатического протока. Ложные кисты, как результат развития панкреатита, могут исчезать самостоятельно. Кисты можно сначала пунктировать под УЗИ или КТ. Если после многократных пункций киста заполняется на величину более 5-6 см, показана катетеризация под контролем УЗИ. При неуспехе - операция.

ОПЕРАЦИЯ: Выбор метода операции определяется степенью и распространенностью деструктивного процесса в поджелудочной железе, Размеры поражения окончательно устанавливаются только на операции. После широкого рассечения желудочно-ободочной связки осматривается передняя поверхность железы. Производится ревизия желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки. При отеке поджелудочной железы показана широкая мобилизация железы с мобилизацией 12-перстной кишки по Кохеру. Тело и хвост осматриваются после вскрытия заднего листка брюшины у нижнего края от места выхождения мезентериальных сосудов до нижнего полюса селезенки. При этом производится опорожнение ретропанкреатических затеков и гематом на задней поверхности поджелудочной железы.

Эвакуация экссудата необходима, поскольку имеющиеся в нем панкреатические ферменты повреждают парапанкреатическую клетчатку, а наличие белка является благоприятной средой для развития инфекции.

Операция заканчивается дренированием сальниковой сумки двумя дренажами, выведенными на боковые стенки живота, через которые возможно проведение в послеоперационном периоде проточно-фракционного промывания холодным гипо- или изотоническим раствором с антибиотиками и ингибиторами ферментов. При диффузном мелкоочаговом некрогеморрагическом панкреатите дополнительно проводится удаление очагов некроза. Глубокие некротические изменения в дистальных отделах железы являются показанием к резекции хвоста и тела. Резекция поджелудочной железы позволяет предупредить развитие таких осложнений, как секвестрация, аррозивные кровотечения, перфорации полых органов. Удаление наиболее пораженной части железы снижает интоксикацию ферментами и продуктами распада ткани. 

1. Эндоскопическое и хирургическое лечение хронического панкреатита

Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП показано при наличии осложнений заболевания. К ним относятся стойкий болевой синдром, не поддающийся медикаментозной терапии, протоковая гипертензия ПЖ за счет вирсунголитиаза или стриктур ГПП; постнекротические кисты ПЖ; механическая желтуха, обусловленная компрессией терминального отдела общего желчного протока, портальная гипертензия за счет сдавления конфлюенса воротной вены; нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, обусловленное дуоденальной дистрофией, ЛА бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [44]. На фоне перечисленных осложнений могут возникать панкреатогенный асцит и\или плеврит, у больных, оперированных по поводу панкреатита или перенесших травму ПЖ - панкреатические свищи [44].

Объем и способ выполнения операции определяется характером осложнения, которое необходимо устранить. Операции при ХП делятся на дренирующие и резекционные. При ЛА артерий, кровоснабжающих ПЖ, лечение должно начинаться с эндоваскулярного вмешательства, а затем производиться операция, радикально устраняющая патологическое состояние, приведшее к аррозии сосуда [8].

Предоперационная подготовка

Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации.

1. Дренирующие операции

Дренирующие операции (эндоскопическое стентирование панкреатического протока, внутреннее и наружное дренирование постнекротических кист, цистопанкреатоеюностомия, продольная панкреатоеюностомия) направлены на устранение боли, гипертензии протоковой системы ПЖ и желчных протоков, сдавления прилежащих органов.

6.1.1. Эндоскопическое стентирование панкреатического протока

Стентирование панкреатического протока целесообразно выполнять при наличии значимых стриктур – увеличения диаметра протока более 6 мм дистальнее стриктуры. Для успешного стентирования панкреатического протока требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию и дилатацию стриктуры, устранить вирсунголитиаз. Стентирование осуществляется пластиковыми стентами диаметром 8,5 - 10 Fr, длина и форма которых подбираются индивидуально. Обтурация пластиковых стентов происходит через 2-3 месяца, что требует их замены [50].

Осложнения при стентировании панкреатического протока (обострение панкреатита, проксимальная или дистальная миграция стента, абсцесс ПЖ) наблюдаются в 6 - 39% наблюдений [24].

6.1.2 Дренирующие операции при постнекротических кистах поджелудочной железы

Показаниями к дренированию постнекротических кист являются размеры кисты более 5 см, абсцедирование, боль, нарушение оттока желчи или пищи из желудка, портальная гипертензия. Постнекротические бессимптомные кисты диаметром менее 5 см с несформированной капсулой имеют тенденцию к самоизлечению, поэтому больные подлежат динамическому наблюдению [14]. Устранение кист может быть выполнено за счет внутреннего эндоскопического дренирования в просвет двенадцатиперстной кишки или желудка, а также открытым хирургическим доступом. Наружное дренирование под ультразвуковым контролем является вынужденной мерой и показано лишь при абсцедировании или крайне тяжелом состоянии больного.

Тактика хирургического лечения определяется степенью выраженности стенки кисты, наличием или отсутствием в просвете кисты секвестров и инфицирования, технической оснащенностью и уровнем квалификации хирургических кадров.

Эндоскопическое дренирование полости кисты в двенадцатиперстную кишку или желудок. Этот метод позволяет добиться успеха в 92% случаев, рецидивы возникают в 8,5%, осложнения – 14,4% [36, 49]. Эндоскопическое дренирование выполняют под эндосонографическим контролем в случаях, когда киста прилежит к стенке двенадцатиперстной кишки (предпочтительно) или желудка, при отсутствии в полости кисты крупных секвестров. Для дренирования следует использовать самораскрывающиеся покрытые стенты. Стенты не следует удалять до инструментального подтверждения спадения стенок кисты и ранее 2 месяцев после их имплантации [36].

Цистопанкреатоеюностомия – обеспечивает выздоровление в 90-100% наблюдений, послеоперационные осложнения бывают в 20% [39]. Предпочтение следует отдавать миниинвазивному доступу по М.И.Прудкову. Анастомозирование кисты следует выполнять с отключенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 60 см однорядным обвивным швом монофиломентной рассасывающейся нитью. Ру-петлю тощей кишки располагают впереди ободочной кишки. Межкишечный анастомоз конец-в-бок накладывается на уровне первой сосудистой аркады брыжейки тощей кишки. Стенки кисты не иссекаются, за исключением небольшого фрагмента, который строго обязательно подвергается гистологическому исследованию. Лапароскопическая цистопанкреатоеюностомия может выполняться только в центрах, обладающих необходимым опытом лапароскопических операций.

Наружное дренирование постнекротических кист является вынужденной паллиативной мерой и выполняется при абсцедировании или крайне тяжелом состоянии больного, не позволяющим произвести радикальное лечение. Исходом наружного дренирования постнекротической кисты, как правило, является формирование наружного панкреатического свища, который в последующем часто требует хирургического лечения [41].

Продольная панкреатоеюностомия позволяет надежно устранить протоковую гипертензию на уровне вентральной части головки, тела и хвоста ПЖ. При фиброзном перерождении паренхимы головки и крючковидного отростка ПЖ, наличии камней или стриктур в терминальной части ГПП операция не эффективна. Поскольку в большинстве случаев при ХП наибольшие склеротические изменения возникают именно в головке ПЖ, показания к продольной панкреатоеюностомии возникают редко [37].

Просвет ГПП вскрывается на всем протяжении - от головки до хвоста ПЖ. Гемостаз при капиллярном кровотечении обеспечивается коагуляцией, кровоточащие артериальные и венозные сосуды прошиваются. Удаляются камни из ГПП и его ветвей. При затруднениях локализации ГПП, а также оценке радикальности операции следует выполнять интраоперационное УЗИ. Паренхима железы, даже при наличии интрапаренхиматозных кальцинатов, не иссекается. Анастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки (см. выше) формируется непрерывным обвивным швом монофиломентной рассасывающейся нитью. Ру-петля проводится через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Рекомендации

Эндоскопическое стентирование панкреатического протока пластиковым стентом диаметром 10 Fr показано при наличии стриктуры с увеличением диаметра протока более 6 мм и отсутствием вирсунголитиаза. Замена стента должна выполняться в течение года с момента установки даже при отсутствии симптомов окклюзии стента (уровень доказательности C).

Эндоскопическое внутреннее дренирование постнекротической кисты ПЖ возможно выполнять в случаях прилежания полости кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, размере кисты более 5 см, отсутствии в ее просвете крупных секвестров (уровень доказательности В).

Цистопанкреатоеюностомия «открытым» способом или через мини-доступ показана при постнекротических кистах большого размера любой локализации с наличием хорошо сформированной капсулы, крупными секвестрами в полости (уровень доказательности В).

Показанием для наружного дренирования постнекротической кисты является абсцедирование, отсутствие сформированной капсулы или возможности выполнить более сложное вмешательство из-за тяжести состояния больного или технических причин (уровень доказательности А).

Продольная панкреатоеюностомия показана при наличии протоковой гипертензии и расширении ГПП за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста ПЖ и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка ПЖ (уровень доказательности С).