Пальпация

• Хронический гепатит:

  • различной степени увеличение печени

  • поверхность гладкая

  • край закруглен, заостряется по мере прогрессирования фиброза

  • консистенция эластическая, уплотняется по мере прогрессирования фиброза

• Цирроз печени:

  • различной степени увеличение печени, но в поздних стадиях уменьшается

  • поверхность неровная, бугристая

  • край острый, неровный

  • консистенция плотная

Спленомегалия – увеличение селезенки в размерах (Только при циррозе печени)

Гиперспленизм – повышенная функция селезенки: Анемия, Лейкопения, Тромбоцитопения

Перкуссия живота

Биохимические синдромы

• Цитолиз

• Холестаз

• Снижение синтетической функции печени

• Иммуно-воспалительный синдром

• Печеночная гиперазотемия

• Патологическая регенерация или опухолевый рост

Синдром – «совместный бег» (греч.)

Биохимия

По синдрому цитолиза оценивают активность гепатита и цирроза печени (АЛТ >10; 10-3; <3 = выраженная, умеренная, слабая)

Индикаторные ферменты

• АЛТ (АЛТ>10 N - Выраженная активность, АЛТ 3-10 N - Умеренная активность, АЛТ< 3 N - Слабая активность)

• АСТ

• Альдолаза

• Глутаматдегидрогеназа (ГДГ)

• Орнитинкарбамоилтрансфераза

• Лактатдегидрогеназа-5 (ЛДГ-5)

• g-глютамилтранспептидаза (ГГТ)

Прямой и непрямой билирубин 

Железо 

Компоненты желчи:

Щелочная фосфатаза, ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза), 5-нуклеотидаза

Экскреторные ферменты, Холестерин, Желчные кислоты, Фосфолипиды, Прямой билирубин, b-липопротеиды,

Холестаз:

• Стеаторея

• Мальабсорбция

• Гиповитаминозы A, D, E, K

• Нарушение минерализации костей

• Повреждение гепатоцитов и желчных протоков

• Зуд, желтуха, ксантомы

• ОПН

• Острые язвы

• Кровотечения

• Эндотоксемия

• Повышенный риск инфекционных осложнений

• Биохимические изменения

• морф.: 1-ый склерозирующий холангит – разрастание соединит.тк. вокруг желчных протоков, 1-ый билиарный цирроз

Синдром патологической регенерации и опухолевого роста (повышен альфа-феропротеин)

Синдром снижения синтетической функции печени:

Биохимические изменения:

• Холестерин

• Инкреторные ферменты

  • холинэстераза

  • церулоплазмин

• Общий белок

  • альбумин

  • g-глобулин (отн.) 

• Протромбин

• Фибриноген

• Бромсульфалеиновый тест 

Иммуновоспалительный синдром (поликлональной гаммапатии)

• Общий белок

• g-глобулины  (абс. и отн.)

• Ig G, A, M 

• Ревматоидный фактор+

• RW +

• Антитела:

  • AIH, тип I – ANA и/или SMA, p-ANCA, антитела к актину

  • AIH, тип II – LKM-I

  • AIH, тип III – SLA, LP, in 75% - ANA и SMA

• AMA – первичный билиарный цирроз

Гиперазотемия

• Аммиак

• Общий аминный азот

• Фенолы

• Индикан

• Ароматические аминокислоты 

Индекс гистологической активности (Knodell score – fragment)

Компоненты	Баллы
Перипортальный некроз с или без мостовидных некрозов	0 — 10
Внутридольковый фокальный некроз и дистрофия гепатоцитов	0 — 4
Инфильтрация портальных трактов	0 — 4
1-3 – минимальная активность, 4-8 – слабая активность, 9-12 – умеренная активность 13-18 – выраженная активность Стадии фиброза по шкале METAVIR Критерии Чайлд-Пью для определения стадии цирроза печени Каждый показатель группы А оценивается в 1 балл, группы В — в 2 балла, группы С — в 3 балла. Затем подсчитывают сумму баллов. Сумма баллов 5–7 — начальная стадия ЦП. Сумма баллов 8–10 — умеренно выраженный ЦП (стадия умеренно выраженных проявлений). Сумма баллов 11 и более — терминальная стадия ЦП. Вирусные маркеры  HBsAg – антиген поверхностной мембраны (superficial, Австралийский антиген)  HBeAg – антиген внутренней мембраны  HBcorAg – ядерный антиген Иммунитет после острого вирусного гепатита В: Anti-HBs, Anti-HBe, Anti-HBcor (везде IgG в малых титрах) Фаза интеграции: HBsAg; Anti-HBe, Anti-HBcor (IgG) Фаза репликации: HBsAg, HBeAg, Anti-HBcor IgM в высоких титрах HBV DNA, DNA-p, RNA HCV, Общие антитела к HCV (анти-HCV IgG, IgM), HCV генотип; HCV RNA, Анти-HCV IgM Латентная фаза: Анти-HCV IgG Диагностика Жировой гепатоз – УЗИ: повышение эхогенности, затухание эхосигнала к периферии Хронический гепатит УЗИ: снижение эхогенности Сцинтиграфия: цирроз – диффузное понижение накопления РФП; гепатит – диффузное повышение накопления РФП Эндоскопическая ретроградная холонгиопанкреатография (холестаз) УЗИ, КТ: гепато-целлюлярная карцинома УЗИ с доплером: аденома печени, фокальная узловая гиперплазия

Рекомендации для лечения асцита

• Постельный режим

• Гипонатриевая диета

• Диуретическая терапия: антагонисты альдостерона, тиазидные диуретики

• Венозные вазодилататоры (нитраты, неселективные b-адреноблокаторы, ксантины)

• Инфузии альбумина (при отсутствии гиперазотемии и печеночная энцефалопатия)

• Терапевтический парацентез (3-6 л) с в/в введением раствора альбумина(6-8 г на 1 л извлеченной жидкости) или ультрафильтрация асцитической жидкости

• Перитонеовенозный шунт, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт

Лечение печеночной энцефалопатии

1. Сифонные клизмы (для снижения абсорбции азотсодержащих веществ).

2. Идентификация и элиминация провоцирующих факторов, коррекция инициирующих расстройств.

• Эрадикация Helicobacter pylori

3. Диета.

• Ограничение белка — 1 г/кг массы тела.

• В тяжелых случаях белок должен быть ограничен до 20-30 г в день и даже до безбелковой диеты.

• При улучшении, можно повысить прием белка на 10 г каждые 3 дня, но не более чем 70 г/день.

4. Фармакотерапия - снижение продукции аммиака в кишечнике:

• лактулоза;

• невсасывающиеся антибиотики.

Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Неомицин, Ванкомицин, Канамицин, Мератин

Печеночная кома или прекома

1. Антибактериальные средства

• Неомицин per os 0,5 г каждые 6 или 12 ч в течение 7 дней

• Ванкомицин per os 1 г 2 р./день в течение 7 дней

• Метронидазол per os 250 мг 3 р./день в течение 7 дней

2. Оптимизация нейтрализации аммиака в печени.

• L-Орнитин-L-Аспартат (Гепа-Мерц);

• Орнитин-a-кетоглутарат;

• Орнитин оксоглутарат — Орницетил.

3. Связывание аммиака в крови.

• Натрия бензоат;

• Натрия фенил ацетат;

• Глутаминовая кислота (1% раствор — 150,0 в/в).

4. Снижение тормозящих процессов в ЦНС.

• Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС;

• Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС;

• Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов.

5. Препараты с различными механизмами действия.

• аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот: Аминоплазмал Гепа, Гепатамин; Фалькамин;

• Цинк— ко-энзим участвующий в синтезе мочевины

6. Инфузионная терапия.

• Аминоплазмал Гепа

• 5% глюкоза с витаминами;

• электролиты;

• инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов