Режимы нормочастотной ивл.

1. Вентиляция легких с перемежающимся поло­жительным давлением (intermittent positive pressure ventilation - IPPV)

Наиболее часто используемый тип ИВЛ. Как и при остальных методах ИВЛ способом вдувания. IPPV «нефизиологична» в самой своей сути. Вредные эффекты ИВЛ методом вдувания связывают именно с повышением среднего внутрилегочного давления и пикового давления на вдохе. Поэтому дыхательные потребности больного должны удовлетворяться при возможно более низком среднем давлении в лег­ких: желательно, чтобы оно не превышало 10 см вод. ст. При этом положитель­ное давление на вдохе должно поддерживаться высоким только во время вдува­ния ДО.

2. Ивл с пдкв (Positive endexpiratory pressure — peep).

Повышение сопротивление выдоху путем создания положительного давления в конце выдоха. Достигается при помощи либо специального блока (удерживает давление выдоха на заданном уровне или перекрывает линию выдоха дыхательного контура или добавляет дозированный поток газа, препят­ствующий дальнейшему снижению давления выдоха), либо "водяного замка" (погружение в воду на нужную глубину резинового шланга, надетого на патрубок выдоха).

Такой режим при­меняют на фоне стойкой гипоксемии, не устраняемой обычными методами рес­пираторной поддержки, особенно если предполагается снижение ФОЕ. Задача - улучшить отношение вентиляция/кровоток в легочной паренхиме и уменьшить шунтирование крови, прошедшей через легкие.

ПДКВ способствует:

1. Оптимальному распределению воздуха в легких.

2. Предупреждению спадения альвеол и профилактике экспиратор­ного закрытия дыхательных путей.

3. Увеличению функциональной остаточной емкости легких с воз­растанием остаточного и резервного объема выдоха. При ряде патологий позволяет превысить объем закрытия и соответственно улучшить условия вентиляции.

4. Предупреждению разрушения и восстановлению активности сурфактанта.

5. Улучшению вентиляции нижних отделов легких и повышению их растяжимости.

6. Предупреждению альвеолярного интерстициального отека.

7. Уменьшению шунтирования крови справа налево за счет вклю­чения в вентиляцию спавшихся алъвеол.

8. Снижению D(A-a)О₂ и отношения объёма мертвого пространства к дыхательному объёму.

Теоретические ожидания, что повышение внутригрудного давления при этом режиме приведет к снижению минутного объема сердца, не оправдались.

Показания к ИВЛ с ПДКВ.

1. Устранение ателектазов легких в конце обширных и длительных операций.

2. Острый респираторный дистресс-синдром, массивная пневмо­ния.

3. Отек легких.

4. Гипоксемия на фоне дыхания кислородом (80% и более).

5. Выраженные нарушения механических свойств легких.

Относительные противопоказания к ИВЛ с ПДКВ:

1. неустраненная гиповолемия

2. правожелудочковая недостаточность.

Методика применения ИВЛ с ПДКВ.

Начинать увеличение давления целесообразно с 5 см Н₂О под контролем SpO₂, напряжения газов крови и показателей гемодинамики. ПДКВ увеличивают медленно по 2-3 см Н₂О каждые 15-20 минут пока возрастает растяжимость легких. Величина ПДКВ не должна превышать 10 см вод. ст. Особенно осторожно увеличивают ПДКВ после 15 см Н₂О. ПДКВ выше 20 см вод. ст. не оказывает дальнейшего положительного влияния на растяжи­мость легких, но значительно ухудшает центральную гемодинамику. Тем не менее у больных с тяжелым РДСВ (при гипоксемии на фоне FiO₂ = 1,0 и ПДКВ = 15 см Н₂О) используют "сверхвысокое" ПДКВ - до 20 см Н₂О.

При одностороннем поражении легких (пневмония, ателектаз, ушиб легкого и др.) ИВЛ с ПДКВ лучше выполнять после поворота больного на здоровый бок.

На фоне ПДКВ возможно уменьшение сердечного выброса, что устраняется либо путем увеличения темпа инфузии, либо применением допамина или добутрекса. Основанием для снижения уровня ПДКВ являются поддержание РаО₂ на уровне 80 мм рт.ст. или длительной стабильной нормальной сатурации гемоголобина кислородом.

3. ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох/выдох (PC-IRV - Pressure controlled inverse ratio ventilation).

В норме отношение времени вдоха к выдоху меньше 1, т.е. вдох короче выдоха.

Особенности PC-IRV:

1. Продолжительность вдоха больше продолжительности выдоха.

2. Чем короче выдох, тем больше "внутренний" ПДКВ.

3. Ppeak, транспульмональное давление и минутный объем ниже, чем при объемной ИВЛ.

4. Распределение вдыхаемого газа и оксигенация артериальной крови лучше, чем при объемной ИВЛ.

5. ИВЛ можно проводить меньшим дыхательным объемом, чем при объемной ИВЛ.

Показаниями к PC-IRV являются:

1. РДСВ,

2. Снижение оксигенации гемоглобина,

3. зна­чительное увеличение шунтирования,

4. снижение растяжимости легких на фоне объемной ИВЛ при Ppeak более 50 см Н20, высокого ПДКВ и большого МОД.

Методика проведения PC-IRV.

Постепенно увеличивается отношение ti:te от 1:1 до 4:1 при частоте дыхания 15-20 в минуту и FiO₂ = 1,0. Наружное ПДКВ устанавливается на уровне от 0 см до 4-6 см H₂O. Под кон­тролем РаО₂ и/или SpO₂ повышают Ppeak на 3-4 см H₂O, пока не произойдет повышения РаО₂ и/или SpO₂. Значительное увеличение РаO₂ и/или SpO₂ (SpO₂ может увеличиться с 84-88% до 94-96%) указывает на раскрытие большинства альвеол. В случае нарушения в этот период показателей гемодинамики необходима инотропная поддержка (добутрекс). Через 3-5 минут после увеличения РаO₂ и/или SpO₂ следует начать постепенное снижение Ppeak до уровня, позволяющего поддер­живать альвеолы в открытом состоянии. Затем, сохраняя постоянным Ppeak, начинают уменьшать "внутреннее" ПДКВ, либо изменяя отно­шения ti:te (увеличивая продолжительность выдоха), либо снижая частоту дыхания, либо уменьшая внешнее ПДКВ до тex пор, пока РаO₂ и/или SpO₂ остаются постоянными. После установления окончательных параметров ИВЛ снижают FiO₂ до достижения PaO₂ равного 100 мм рт. ст.

Необходимо выключение сознания так как пациенты с трудом переносят подобную процедуру.

Задержка на вдохе (инспираторная пауза, плато) проявляется в создании фазы нулевого потока между фазой вдувания и фазой выдоха.

Показания: необходимость улучшения распределения газа между участками легких с различными механическими свойствами. 

Искусственный вздох (Sigh) достигается путем автоматического периодического увеличения дыхательного объема и (или) создания ПДКВ в 1-3 последовательных дыхательных циклах [рис. 3]. Такой режим моделирует глубокие вздохи (sigh), периодическую гипервентиляцию легких, что является обязательным компонентом нормального пат­терна дыхания человека. Искусственный вздох может быть достигнут либо одномоментным увеличением дыхательного объема, либо программируемым созданием на 2-3 цикла (например, через каждые 100 ды­хательных циклов) сопротивления выдоху в 8-10 см вод. ст. через определенные проме­жутки времени (через 8 мин на аппарате РО-6). Это вызывает задержку газа в легочной паренхиме, кратковременно увеличивает ФОЭ и тем самым способству­ет восстановлению активности сурфактанта легких при ее снижении в условиях монотонного дыхания со стабильным ДО.

Противопоказаниями к CMV+Sigh являются повышенная опасность баротравмы и не устраненная гиповолемия.

Показания: профилактика ателектазов.