5. Общий уход за больными.

• Полноценное кормление парэнтерально и при первой же возможности энтерально (отдельная лекция по расчету энергетических потребностей)

• Дополнительное покрытие энергетических затрат.

• лечебная физкультура у контактных пациентов,

• уход за полостью рта,

• поддержание нормоволемии.

12. Техническая безопасность

1. Контроль технического состояния аппаратов ИВЛ для обеспечения надежной ра­боты.

2. Периодическая смена (1 раз в сутки) респиратора.

3. Обязатель­ность периодической очистки, дезинфекции и стерилизации основных узлов для предуп­реждения легочной госпитальной инфекции (1 раз в сутки).

4. Необходимо иметь в ОРИТ резервные аппараты, готовые заменить аппарат, находящийся в эксп­луатации.

13. Отключение от респиратора

При ИВЛ менее суток основаниями для отключения больного от респиратора являются:

• адекватного дыхания с нормальными показателями оксигенации крови, ЧДД,

• восстановление сознания,

• отсутствие значительной бронхореи, требующей санации бронхиально­го дерева чаще, чем каждые 2 ч, а также распространенных влажных хрипов над легочными полями;

• отсутствие признаков значительной гиповолемии, артериальной гипотензии и тахикардии более 120 ударов в мин. у взрослых;

• мышечного тонуса,

• стабильные показатели гемодинамики.

В случае проведения длительной ИВЛ отключение больного от респиратора и экстубацию трахеи це­лесообразно начинать в утренние часы, т. к. вечером и ночью "бди­тельность" персонала отделения интенсивной терапии при­тупляется.

Перевод больного на самостоятельное дыхание - один из важных этапов использования ИВЛ как основного компонента респираторной поддержки в послеоперационном периоде. Успех применения ИВЛ определяется не только эффективностью поддержания газообмена на ее фоне, но и динамикой основного заболевания, вовлечением в послеопераци­онное осложнение органов жизнеобеспечения. Не­благоприятные эффекты ИВЛ методом вдувания оказывают повреждающие влияния на дыхательную и метаболические функции легких и системную гемодинамику, которые будут препятствовать переводу больного на самостоятельное дыхание. При­чем чем дольше применение ИВЛ, тем больше эти повреждающие влияния.

В случае проведения длительной ИВЛ вентиляция прекращается при:

• адекватном дыхании – с визуально нормальной глубиной и частотой дыхания,

• частоте дыхания менее 35 в минуту,

• проведении дыхания над всеми легочными полями,

• отсутствие значительного количества мокроты в дыхательных путях,

• возможности произвольного увеличения больным дыхательного объема вдвое,

• необходимая вентиляция для поддержания адекватного газообмена – 10 мл на кг и менее (измеряется волюметром).

• Спонтанный ДО превышает 5 мл на кг

• инспираторное усилие более 15 см H₂O,

• устранения причины, приведшей к ИВЛ,

• восстанов­ление сознания пациента,

• РаО₂ более 60 мм рт.ст.

• при ДО более 5 мл/кг,

• ЖЕЛ более 10 мл/кг,

• МОД менее 10 л/мин,

• стабильность показателей гемодинамики (СИ не менее 2,8 л/мин • м , ЧСС менее 120 в мин.).

• максимальное усилие на вдохе превышает 20 см воды

Перевод больного на самостоятельное дыхание после длительной ИВЛ лучше осуществляеть через вспомогательную вентиляцию с постепенным, плавным прекращением респираторной поддержки. Особенно у больных с сердечной недостаточностью. Восстанов­ление самостоятельного дыхания после длительной ИВЛ сопровождается возвратом к нормальным соотношениям внутрилегочного давления по фазам дыхательного цикла. Быст­рое отключение ИВЛ у больного с ИБС или ХОЗЛ может вызывать сердечную дисфункцию с повышением легочного капиллярного давления от 7 до 24 мм рт. ст. и острой дилатацией левого желудочка [Lemaire F. et al., 1988].

После прекращения ИВЛ необходимо мониторирование пациента. Наличие при­знаков внешне адекватного дыхания при отключении пациента от аппарата ИВЛ на несколько минут не свидетельствует о готовности системы внешне­го дыхания к самостоятельному поддержанию легочного газообмена. Необходимо убедиться в дееспособности внешнего дыхания.

Если ИВЛ применяется как профилактическая мера после тяжелого вмешатель­ства, когда расстройства легочного газообмена быстро регрессируют, пере­вод на спонтанное дыхание возможен за относительно короткий срок, ориентируемся на:

• клинические признаки достаточности дыхания (триада Гейла),

• на уровень напряжения газов крови через 15-30 мин. после от­ключения больного от ИВЛ.

• На уровень оксигенации крови по данным пульсоксиметрии.

Если оксигенация гемоглобина крови составляет более 95%, РаСО₂ спустя 15-30 мин. на фоне СД не превышает 4-3 торр, а РаО₂ сохраняется почти нормальным дыхании через интубационную трубку воздухом, то такой больной в большинстве слу­чаев может быть экстубирован с последующим обязательным контролем адек­ватности легочного газообмена в течение 2-3 ч.

При длительной ИВЛ на фоне легочной патологии возникает объективный фактор зави­симости больного от аппарата ИВЛ. Это - функциональная недостаточность дыха­тельной мускулатуры. Установлено, что если для адаптации больного с аппаратом используется глубокая седация и миорелаксанты, уже всего на 2-3 сутки появляется атрофия дыхательной мускулатуры и создаются трудности при переходе к самостоятельному дыханию [Banner М. et al., 1992].

Дееспособ­ность мышечного аппарата легочного газообмена уменьшится в результате;

• снижения ритмичной стимуляции дыхательного центра;

• дисфункции диафрагмальных нервов;

• снижения мышечной силы или выносливости дыхательных мышц вслед­ствие их перерастяжения при проведении ИВЛ или утомления дыхательных мышц при несовершенной адаптации больного к аппаратной вентиляции;

• уменьшения снабжения мышц кислородом на фоне длительно сниженно­го кислородного потока в организме такого больного;

• выраженных электролитных расстройств (гипокалиемии, гипокалигестии, гипомагниемии, гипофосфатемии);

• трофической недостаточности с мышечной атрофией в связи с наруше­нием питания.

Неадекватное питание нередко не может обеспечить повышенные энергети­ческие и пластические потребности больного, что приводит к использованию мышечного белка. На таком фоне срабатывает характерный для критических состояний системный воспалительный ответ через цитокиновые реакции, ко­торый считается основным механизмом избыточного катаболизма. Все это предрасполагает к уменьшению массы тела больного, снижению силы и вы­носливости диафрагмы и межреберных мышц и, в конечном счете, способ­ствует уменьшению продукции легочного сурфактанта.

После длительной ИВЛ необходимо проводить «тренировку» самостоятельного дыхания. Предпочтительны перерывы в про­ведении ИВЛ с постепенным их учащением на протяжении 2-3 суток при постоянстве времени (1,5-2 ч), в течение которого больной дышит самосто­ятельно кондиционированной дыхательной смесью. Постепенно достигают прекращения ИВЛ на дневное время суток, а затем прекращают ее и на целые сутки. На аппарате «Фаза-5» даже существует режим самостоятельного дыхания.

При отсутствии выполнения требований достаточности оксигенации крови пациент не экстубируется, проводится оксигенотерапия через эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю.

Если в течение 2-3 часов клинических признаков ОДН нет, но ЦВД растет, РаО₂ (несмотря на оксигенотерапию) снижается, нарастает метаболический сдвиг показа­телей КОС крови в сторону ацидоза, то следует возобновить ИВЛ или ВИВЛ.