2. Выключение мышечной активности.

Лишь при условии уверенности, что у пациента отсутствует сознание возможно применение миорелаксантов длительного действия. Расчетные дозировки релаксантов согласно инструкции по применению препаратов, м.б. несколько меньшие чем при оперативном вмешательстве.

Ре­шение о применении релаксантов может быть принято лишь при полной уверенности персонала ОРИТ в безупречной работе аппарата ИВЛ, герметичности дыхательного контура, соответствии выбранных параметров показаниям контролирующих приборов.

Длительное применение этих средств представляется не безопасным [Sladen R. N., 1995], так как они ведут к стойкой мышечной слабости, нарушающей восстановление спонтанного дыхания. Еще Ор de Coul A. A. W. и сотр. (1985) сообщили о феномене, а в своем исследовании Ramsay D. А. и соавт. (1993) доложили о достоверном повреждении сакромера дыхательных мышц при длительном использовании периферических миорелаксантов. Окончательный вывод (J.W. Hoyt, 1995): релаксанты должны использоваться на возможно более коротком интервале в условиях контроля нервно-мышечной передачи со­временными мониторами на основе стимуляторов периферических нервов.

3. Изменение метаболизма.

Синхронизация при декомпенсированном метаболическом ацидозе осуществляется внутривенным введением 5% раствора бикарбоната натрия в объеме 300-400 мл под контролем рН крови, т. е. созданием искусственного алкалоза с рН артериальной крови более 7,45 [Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л., 1973].

Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л., 1973 описывали применение заведомого избытка буферирующих сред: раствора натрия гидрокарбоната или его смеси с 0,3 М раствора трисаминола (при наличии метаболического ацидоза). Необ­ходимую дозу рассчитывали по номограмме Sigaard-Andersen перемещением линии рН до уровня, при котором расчетная концентрация ионов водорода во внеклеточной жидкости становится нор­мальной, несмотря на высокое РаСО₂. Используя полученную таким образом величину избытка оснований и обычные формулы расчета коррекции КОС, почти всегда удавалось довести истинное рН до желаемого уровня в 7,45-7,50. На этом фоне дыхание больного и работа аппарата ИВЛ удовлетворительно синхронизировались с помощью обычных подходов при сохранении кашлевой активности находящегося в сознании па­циента и стабилизации уровня РаО₂, в пределах 60-65 торр.

На практике баловаться бикарбонатом не рекомендуется, пока в наши лаборатории не поступят аппараты для измерения КЩР.

4. Обезболивание.

Одной из причин несовершенной адаптации к аппарату ИВЛ может оказаться выраженный болевой синдром после оперативного вмешательства.

Решение проблем полноценное плановое обезболивание:

1. с учетом фармакодинамики и фармакокинетики препаратов.

2. с использованием принципа мультимодальности обезболивания.

Препараты используются согласно инструкции по их применению. В некоторых случаях оправда­но применение больших доз наркотических анальгетиков до 20 мг морфина каждые 3 ч.

10. Оперативный контроль за состоянием больного

ИВЛ это агрессивный метод лечения. Требует постоянного контроля за состоянием ЖВФ. Нахо­дящийся на ИВЛ пациент беспомощен, любое нарушение процесса вентиля­ции легких быстро приводит к тяжелым расстройствам с раз­витием критического и терминального состояния. Исходя из этого становится понятным значение современного мониторинга.

На практике необходимо наблюдение за больным с контролем:

• клинических данных

• аппаратных данных.

• Лабораторный контроль.

Клинические данные:

• сознания больного,

• его само­чувствия,

• цвет и влажность кожных покро­вов,

• пульс и системного АД для выявления гипоксической нагрузки на кровообращение в виде тахикардии и нарушений ритма сердца.

• Прослушивание легких. Обращается внимание на распрос­траненность и характер дыхательных шумов в отдельных участках легких, что позволяет выявить задержку бронхиального секрета, ателектаз или кол­лапс легкого,

Аппаратное наблюдение:

• максимальное давление вдоха и выдоха с помощью манометра, встроенного в аппарат ИВЛ. Это позволя­ют (при известном ДО) в том числе рассчитать «эффективную легочно-торакальную растяжимость» С_eff. Этот показатель определяется по соотношению ДО/Р в конце вдоха (в л/см вод. ст). В норме он составляет, по Н. Bendixen и соавт. (1963), 0,04-0,045 л/см вод. ст. для мужчин и 0,035-0,040 л/см вод. ст. для женщин. Медленное снижение С_eff до 0,02 л/см вод. ст. свидетельствует о нарастании жесткости легкого (ателектазирования или воспалительной инфильтрации легочной ткани), быстрое снижение свиде­тельствует об обструкции крупных воздухоносных путей или отеке легких.

• Пульсоксиметр

• Капнограф для измерения кон­центрации СО₂ в конце выдоха

• ЭКГ,

• автоматическое измерение АД.

Мониторирование может быть уменьшено по объему при стабилизации состояния паци­ента или расширено при отрицательной динамике. Расширение идет в направлении мониторинга центральной гемодинамики, чаще неинвазивными методами или катетером Сван-Ганза.

Лабораторный контроль.

Периодический контроль:

• РаСО₂ (от 1 раза в 30 минут до 2 раз в сутки в зависимости от состояния)

• РаО₂ (от 1 раза в 30 минут до 2 раз в сутки в зависимости от состояния)

• Электролиты крови 2 раза в сутки

• Систематическая (не реже одного раза в неделю) проверка состава микробных ассоциаций, вегетирующих в трахеобронхиальном дереве (бактериологическое ис­следование мокроты).